背痛怎麼辦真的需要手術嗎? 外科醫師不讓你知道的十大秘密
背痛怎麼辦真的需要手術嗎? 外科醫師不讓你知道的十大秘密
  • ISBN13:9789868981652
  • 出版社:健康希望生物科技
  • 作者:簡志龍
  • 裝訂/頁數:平裝/175頁
  • 規格:23cm*17cm*1cm (高/寬/厚)
  • 版次:1
  • 出版日:2018/08/01
  • 中國圖書分類:骨科
  • 定  價:NT$350元
  • 優惠價: 9315
  • 可得紅利積點:9 點
  • 庫存: 4
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商品介紹
  • 商品簡介
  • 作者簡介
  • 名人/編輯推薦
  • 目次
  • 書摘/試閱
  • 本書是一本引人入勝的書,儘管本質是嚴謹的實證醫學,透過通俗的有趣故事為嚴重慢性背痛病人與家屬解開迷惑:

    1. 為什麼華爾街警告民眾注意「背部手術泡沫」? 2. 美國背部手術花費450億美元,到底有沒有效? 3. 臺灣的背部手術有浮濫嗎? 4. 背部手術可能越開越糟嗎? 5. 使用微創手術會更好嗎? 6. 骨泥注射有效嗎? 7. 不手術,保守療法有效嗎? 8. 硬膜外注射是什麼? 對於嚴重背痛有用嗎? 9. 什麼是脊椎外科醫師不想不願不敢告訴你的秘密? 10. 椎間盤脫出能縮小自癒嗎? 11. 核磁共振影像對於背痛診斷可靠嗎? 12. 醫師的診斷精確嗎? 13. 復健有效嗎? 14. 按摩整脊有效嗎? 15. 針灸有效嗎? 16. 吃藥安全嗎? 17. 高頻熱凝治療有效嗎? 18. 我該等待多久不好才去開刀? 19. 醫師告訴我需要手術時我該注意什麼? 20. 外科醫師會濫開刀嗎? 21. 手術的風險與後遺症有多少? 22. 手術後不好怎麼辦? 要再開刀嗎? 23. 再開刀有什麼風險?成功率如何? 24. 什麼是「背部手術失敗症候群」? 25. 什麼是「硬膜破裂症」? 26. 什麼是「馬尾症候群」? 27. 脊椎手術的中風、死亡、出血、感染、失明等後遺症機率多高? 28. 什麼是「術前九問」? 29. 什麼是「背部手術決策樹」? 30. 如何順利輕鬆邁向康復之路
  • 簡志龍

    國立陽明大學醫學士,美國哈佛大學碩士,英國亞伯丁大學博士班,臺灣大學EMBA企管碩士。曾擔任台中榮總家庭醫學主治醫師,台中榮總埔里分院醫療部主任,瑞士諾華藥廠醫學部長,獲行政院衛生署衛生獎章及為民服務品質獎,台灣家庭醫學會奉獻獎,行政院榮民輔導會傑出醫師,現任台北市師大樂活診所主任醫師,專長系統性疼痛、肩頸背腿痛,硬膜外注射。著作有「律動療法」,「水平律動療法」。
  • 【推薦序】
    「美國現在一年要花860億美元來治療背痛,但研究卻發現沒有證據顯示這十多年來花那麼多錢,民眾有變好。這些年治療背痛像星艦迷航一樣,因為人們相信一定要做點事。但事實是時間常是最好的藥,多數人在某些時間會有背痛,但九成病人在數週內可以自己恢復。」~美國國家廣播公司NBC

    「令人驚訝的是有那麼多證據顯示脊椎融合手術沒用,然而外科醫師仍然照開….原來當中唯一沒有獲利的只有病人一方。」~美國達特茅斯學院骨科主任米薩索艾醫師

    「利益動機一直浸蝕脊椎手術標準、鼓勵醫師過度手術及研究者做出有偏見的結論。」~賓州大學脊椎外科醫師維勒

    「不幸的是背痛診斷經常不確定,部份原因是由於症狀重疊,部份是由於解剖位置與影像發現只有弱相關。所以高達85%的下背痛病人無法下出一確定的診斷。」~美國華盛頓大學迪亞醫師

    「手術比保守療法更容易增加失能、麻醉藥物使用、請假天數,並降低返回職場的機會。」~美國辛辛那提大學醫院阮倉醫師

    「我們無法得到結論到底是手術或內科療法較好,因此也沒法推荐新的臨床指引。然而,要注意的是外科手術個案有10-24%比例的副作用,而非手術個案沒有。並沒有發現外科手術有明顯的利益。」~考科藍醫學證據機構

  • 醫師不是神,沒有零風險的手術
    現在慢性背痛接受脊椎手術的病人越來越多,病人與家屬常很猶豫害怕,想要知道 :   真的需要手術嗎?
    手術後會更好嗎還是會更糟?
    不手術會不會更壞?不手術能好起來嗎?
    手術有那些危險與併發症?
    我可以晚點再手術嗎?
    我這種年齡與疾病能手術嗎?
    還有一群是術後問題重重的病人,他們的問題則是:
    為什麼手術後我的問題又出現?
    為什麼仍然疼痛不舒服?
    醫師叫我再開刀好嗎?
    病家十分困惑卻得不到完整的答案。我在門診被問到太多這類問題,問題複雜無法一一回答,這本書就是我研究多年後獻給病人與家屬的完整答覆。

    背痛是人生課題
    背痛是人生必須接受的課題之一。在門診我看過無數背痛病人,甚至自己也有數次嚴重背痛。病人可能休息吃藥就好,也可能開刀而好,但也有許多人術後沒好,疼痛難耐,更有些人開刀多次仍問 題重重。我很佩服那些去開刀病人的勇氣,也理解他們手術的動機。但是對於為什麼許多人手術後結果不理想卻深感困惑,常想這些人如果當初不開刀會怎樣?舉二個我病人的實例。杜先生30歲時因為背痛接受第一次脊 椎融合術後,一平躺床就疼痛難奈,從此都睡椅子,8年沒有上床,後來找另一位醫師將固定釘拿掉後才好些,但椎間盤突出又犯,又手術二次。現在不到 40 歲已經開四次刀而痛苦還沒解決。賴小姐 38歲時去接受5節脊椎固定術,術後卻只能臥床疼痛難奈,只好又去求助另一位名醫再手術一次,術後能下床走路,但左腳卻萎縮且 完全不能碰,一碰就痛,她痛到憂鬱想自殺,醫師說再開刀,她卻怕死了。
     
    國外也是如此。像高爾夫球名將老虎伍茲一直世界排名第一。直到2014年 4 月因為「椎間盤突出」接受微創手術後伍茲表現一 墜千里。當年 12 月記者會,39 歲的他承認已接受3 次背部手術,幾乎只能勉強走路,並說不知道背何時才能恢復重返球場。(CNN Library, 2015),第二年 10 月他的世界排名已落至第 310 名。事實上一開始對於伍茲如何治療,內外科醫師就有嚴重的爭議。我的問題很簡單,杜先生、賴小姐、伍茲如果不手術結果會不會更好?人生的無奈在於無法重來…, 但到底是開刀或者不 開刀較好,在臨床上 有許多選擇不開刀的 病人可以當對照,在醫學文獻上,也有很多比較的實驗研究可以參考。剛開始只是內科醫師的好奇,想要瞭解這個「醫療選擇」的簡 單問題,沒想到問題複雜,資料繁多,匆匆已經 3 年。令我瞠目結舌的是其中竟然隱藏許多外科醫師不能說的秘密。我因此決定寫一本透視內幕的書來讓準備接受背部手術的病人與家屬參考。

    講實話掀內幕免不了得罪人,許多脊椎外科醫師都是同學、同事或好友,絕大多數是敬業樂群、醫術高超、仁心仁術的醫師,所以在寫此書時常掉入天人交戰、猶豫躊躇的心境,怕傷害我敬愛的 外科朋友,更怕背痛病人或家屬因過度解讀,耽擱他們的病情。但是病人與家屬有知的權力,尤其是在做侵入性、影響深遠的 重大手術決定;二來我陳述的已經是歐美社會與醫界媒體這二十年來的共識,本書的引述都有嚴謹的資料佐證,共超過 410 篇文獻。 盼望讀完這本書能讓病人與家屬充分瞭解背痛的治療方式及手術的利弊以便做出明智的決定。

    ..其實這幾年來西方醫界也開始反省脊椎手術是否過頭?好處是否超過壞處?最有名的是澳洲雪梨利物浦醫院的骨科醫師伊安哈里斯,他一生開過許多脊椎手術,但寫了一本書 -「手術,終極安慰 劑」。他說:「很多原因醫師都做脊椎融合手術,最常見就是腰椎 退化情況,然而卻很少證據顯示融合手術對於背痛有效。手術非常 昂貴,一個案僅植入物就要好幾萬元,但卻常有許多併發症而需要 再度手術,死亡率增加而且脊椎還常不融合。」(Ian Harris, 2016) 哈里斯醫師整本書在反省外科手術是否真的有用,或只是假 像的心理安慰作用?在書中他說「手術常是好處少而風險高,但醫師與病人常因為『安慰劑效應』,而高估手術的真實效果。」(Ian Harris, 2016) 外科醫師都自己認為手術只是終極安慰劑,我們內科醫師還能說什麼?雖然我不茍同背部手術只是安慰劑,但手術也絕非背痛的終極武器,讀了本書你就會明白手術的極限與問題。

    ..我在榮總時的病人有各式疼痛病人,背痛病人更多,不比手術醫師少,多數是沒有手術的病人,但有許多則是術後沒好或更嚴重不知所措的病人。病人與家屬有許多問題與困惑。他們信任我,或許是認為 我比外科醫師更瞭解他們,也比外科醫師更中立,較少本位主義,沒有利益衝突,對於背痛的瞭解層面更廣不僅限於手術領域,這使得我更有資格來回答這些問題。太多病人與家屬有同樣的問題,我無法一一回答,這是我寫本書的動機。本書會揭發某些白色象牙塔中陰暗的角落,告訴讀者外科醫師不肯、不想、不敢告訴你的十件秘密。

    簡單來說,如果你尚未開刀,一定要先讀本書,本書就是為了那些背痛準備接受脊椎手術的病人與家屬,提供正確的脊椎手術資訊與知識,以做為手術或不手術的決策參考。如果你已經開過刀但仍問題重重,更需看此書。它會讓你澈底瞭解背痛的本質、醫師的想法、手術的問題,是否需要再手術及如何再恢復背部的健康。但是請切記,本書傳達的是理性實是求是的精神而非盲從,有許多情況手術是絕對必要的(如外傷骨折、腫瘤、失禁的馬尾症候群、嚴重脊椎狹窄、不穩定的脊椎滑脫等等),也有一些情況手術是相對有利的,如情況持續超過一年以上的椎間盤突出等,請讀者留意自己身體的變化、手術的適應症並善用你的判斷力。

     

  • 引言:醫師不是神,沒有零風險的手術
    第一篇 背痛怎麼辦?
    第一章 背痛人人有
    第二章 背痛手術越開越糟?
    第二篇 背痛診斷精確嗎?
    第三章 外科醫師不告訴你的第一件事:核磁共振影像,常不可靠
    第四章 外科醫師不告訴你的第二件事:背痛診斷困難,常不精確
    第三篇 真的需要背部手術嗎?
    第五章 外科醫師不告訴你的第三件事:背部手術浮濫,常非必要
    第六章 外科醫師不告訴你的第四件事:廠商常勾結醫師做不必要的手術
    第七章 外科醫師不告訴你的第五件事:經過專家審核,手術可減少一半以上
    第四篇 術後問題知多少?
    第八章 外科醫師不告訴你的第六件事:背部手術後併發症很多
    第九章 外科醫師不告訴你的第七件事:背部手術後有許多後遺症
    第十章 外科醫師不告訴你的第八件事:背部手術常失敗而需要再開刀
    第五篇 背痛能不術而癒嗎?
    第十一章 外科醫師不告訴你的第九件事:椎間盤突出會自行吸收消失
    第十二章 外科醫師不告訴你的第十件事:保守療法與外科手術效果沒差
    第六篇 不手術怎麼辦?
    第十三章 不開刀的保守療法:多元介入法
    第十四章 舒腰奇針:百年療法方興未艾 
    第七篇 何時手術?如何決策?
    第十五章 何時應該手術?
    第十六章 邁向康復之路 
    附錄 1:背痛嚴重度量表
    附錄 2:漸進性肌肉放鬆法
  • (第二章 背痛手術越開越糟?)

    脊椎,台灣話稱為「龍骨」,龍骨受傷可是會癱瘓,像陳水扁老婆吳淑珍,像「月亮歌后」李珮菁,都因脊椎問題及手術失敗而半身不遂。病人不得已需開龍骨時,最擔心的通常不是會不會好?而是會不會越開越糟甚至癱瘓殘障?在回答這問題前,我們先來看一篇報導。美國是全球醫療科技 最進步的國家,脊椎手術的大部份科技與器材也是美國人發明的。 美國更是全世界背部手術做最多的國家,一年開近百萬台刀,花費數百億美元。僅背部手術花的錢,都可以買下希臘了。但是…到底 手術結果好不好呢?

    美國國家廣播公司 NBC記者凱洛琳達發現許多人在背部手術 後反而更嚴重無法工作。於是她搜集資料在公司高層的支持下於 2010 年寫了一篇報導(Linda Carroll, 2010)。她首先介紹一位 52 歲婦人 史卡蒂娜的故事。史卡蒂娜因脊椎狹窄引起的慢性背痛而接受醫師 建議開刀。但開刀後,她的背痛更嚴重,醫師雖然開止痛劑給她, 但沒有效果,她仍日夜為背痛折磨,痛苦到想自殺。最後好友推薦 她另一位名醫,這位醫師再三保證,只要再接受一次手術,問題就可完全解決。所以她忍痛再捱一刀,此回是利用螺絲將兩節脊椎融 合固定。 手術結果不錯,疼痛真的完全消失了。但好日子…竟然只有數週,接著錐心之痛又回來了。為什麼兩次手術都無法改善她的問題呢?那接下來要怎麼辦?整天臥床嗎?繼續吃止痛劑嗎?還是再來 一次手術?凱洛琳達發現像史卡蒂娜的個案並非特例,有同樣問題的在60萬術後病人中有十多萬人。

    為了回答這些疑問,凱洛去訪問美國辛辛那提大學醫院的阮倉醫師。阮倉團隊曾做一大型研究,結果令病人瞠目結舌,醫界大驚失色。 研究是這樣,阮倉分析勞工保險 1450 位嚴重背痛病人,其中 一半接受手術,另一半僅接受保守治療。經過兩年後,他發現可以 回到職場工作的手術病人只有 26%,但沒有手術的病人卻有 67%。手術病人平均請假天數 1140 天,但沒有手術的病人只有 316 天。另外手術病人死亡 17 人,永久殘障比率 11%;未手術病人死亡人 數只有 11 人,永久殘障比率僅 2%。更慘的是,開刀病人有四成發生手術後遺症,其中四分之一需再次手術。這些數據顯示不開還好,越開越糟?好吧,雖然無法工作,但手術的優點就是快狠準,挖去壓迫神經的骨頭,至少可以快速持久 的減輕疼痛吧?但令人驚訝的是,手術組竟然連這一點都沒有做到, 有近八成病人在手術後竟然持續疼痛,不僅需要繼續服用麻醉類止 痛劑,而且四成病人的止痛劑劑量還得加重。所以阮倉的結論是:「.. 手術比保守療法更容易增加失能、 麻醉藥物使用、請假天數,並降低返回職場的機會。」(Nguyen TH, 2011)

    這份研究當然令脊椎外科醫師十分不悅,但也讓病人與家屬恐慌困惑,怎麼會越開越糟呢?要知道這種刀在美國非常昂貴,平均要花10-15萬美金,開完刀還要疼痛幾個月才能恢復,為什麼花錢受苦還無法消災呢?…

    (第六章 外科醫師不告訴你的第四件事:廠商常勾結醫師做不必要的手術)

    報導指出某些外科醫師拼命手術兩頭賺,不僅賺高額手術費,也賺到器材公司的大筆佣金。像這種個案很多,廠商收買醫院名醫,因為他們手術量大而且有影響力。再舉個例子,田納西州曼菲斯衛理公會大學醫院的凱文佛利醫師,他被一位手術失敗病人控告沒有揭露他與廠商的利益關係。法院審理時發現美敦力公司在2001-2006年五年間就付給他2700萬美金元,而僅2010一年就給1300萬美金。

    如果你以為這是少數外科名醫才有的特權,那你就錯了,醫商合作現象十分普遍。「北美脊椎醫學會」有一次年會時要求250位脊椎外科醫師誠實揭露他們與廠商的關係,結果多數醫師都申報他們一年獲得廠商數以千、萬的顧問費、版稅等金錢,而且許多還有私人投資關係。(John Carreyrou, 2010)

    透過這種「醫商合作」關係,廠商得以大量出售脊椎器材,將一根成本才幾塊錢的骨釘賣到一千美元,使得每台脊椎融合手術,僅材料費用就超過1.2萬美元。 (Peter Whoriskey, 2013)美敦力公司是龍頭,主宰全球脊椎植入器一年120億美元的市場超過一半。這些公司成功的關鍵似乎都在十分慷慨,願意與使用他們器材的醫師共享利潤。(John Carreyrou, 2010) (AllMed,2014)

    這些只是冰山一角,廠商還有許多手段來攏絡醫師。根據華盛頓郵報報導,除了給顧問費、版稅外,還有鄉村俱樂部白金會員卡、豪華郵輪旅遊、公司信用卡,性招待甚至一次給十年的顧問費,不一而足。但我們怎能夠知道這些黑幕呢?主要來自公司內部的「吹哨者」。

    愛米凱莉就是吹哨者,她原是美敦力公司法務部律師,2002年她出面指控美敦力不法賄賂100位以上醫師來不法濫用美敦力器材,她並提供十位醫師名冊與受賄事實給法院。如加州大學洛杉磯分校的王傑利就是被點名的醫師、罪證包括拿回扣18.6萬、接受性招待。此案證據確鑿,2006年美敦力在法庭認罪,坦承給醫師回扣並接受四千萬美元的罰款。(Toni Gerber Hope) (David Armstrong, 2008)..

    (第七章 外科醫師不告訴你的第五件事:經過專家審核,手術可減少一半以上)

    醫療如果有明顯誘因,就會改變醫師的行為,為多賺錢,明知道病人不必開刀卻建議病人開刀,或只需開簡單的手術卻建議病人開複雜昂貴的手術。史丹佛大學脊椎外科主任尤金卡拉吉曾感嘆:「醫療器材廠商的酬佣是難以抵抗的誘惑,他們能改變醫師去做有利益的手術,站在人性角度,醫師很難堅定立場。」(Peter Waldman, 2010)沒錯,利益是磁鐵,可以讓子彈轉彎。..

    無論是過高的手術費或廠商的回扣都是浮士德的誘惑,不僅產生利益衝突也製造「道德危機」。讓醫師關切私利高過病人利益,違背行醫初衷與醫師誓詞: 「將憑良心和尊嚴從醫,以病人的健康為首要關切」。但是浮濫開刀不僅是違背道德、法律或破壞醫病信任,更嚴重的還是浮濫手術傷害病人。

    上餐廳你拿到一張菜單自己點好通知服務生。但上醫院可不同,醫師不會問你想點「椎間板切除術」、「椎弓切除術」或「脊椎融合術」?附餐呢?想點骨泥還是骨釘?這些你都不懂也無從選擇,你只能完全信賴醫師會為你做最好的決策。如果醫師視病猶親,將你看做家人,那你就阿彌陀佛了。但你可能碰到只為自己荷包著想的醫師。

    醫師懂你不懂,稱為「資訊不對稱」,利用這種權威的角色,醫師能夠影響病人接受開刀及開刀的種類,並在醫療「寡斷市場」創造需求。「發明疾病的人」與「無效醫療」兩書的作者德國尤格布雷希就指明某些醫療的確會創造需求,他舉的例子之一就是1990年後發明的脊椎融合器材,它改變了脊椎手術的生態也使得脊椎手術價量俱揚,但許多是無效甚至有害的治療。(朱樹勳, 2008) (AHRQ, 2013)

    樹多必有枯枝,人多必有無知。碰上只是愛錢但技術高明的醫師,你運氣還算不錯;但綏小(台語是倒楣的意思),你可能碰上貪財又拙劣的「兩光醫師」。美國最聲名狼藉的脊椎外科醫師可能是俄亥俄州的阿布巴卡杜蘭尼醫師,這位巴基斯坦籍醫師常恐嚇病人:「不開刀你會半身不遂。」他透過恐嚇欺騙病人、大量濫開刀詐騙政府保險賺得飽飽。後來被聯邦政府起訴,受害民眾聯合起來告他的司法案子超過200件。他卻逃竄回巴基斯坦了。被美國政府通緝,被媒體罵為「巴基斯坦屠夫」。執業的醫院後來被罰410萬。

    (第十一章 外科醫師不告訴你的第九件事:椎間盤突出會自行吸收消失)

    現代的外科醫師都是拿著高階影像來向病家解釋,那裏有問題?為什麼開刀?如何開刀?病人與家屬看到這些「確鑿的證據」,以為找到真兇,可以術到病除了。現代脊椎外科城堡就是建立在影像科技的基石上。但專家發現這些精密的影像竟透露一件人體神奇的秘密,外科醫師絕對不想你知道。

    要揭穿這個「不能說的秘密」前,我們先來看一篇詭異的研究。荷蘭萊登大學神經外科巴索瑜醫師找來267位有「椎間盤突出」及坐骨神經痛的病人實驗,分成兩組,一半以手術治療,一半用保守療法,一年後再做一次核磁共振掃瞄。他發現開過刀過的病人「椎間盤突出」有79%全部消失,14%體積減少,只有5%沒改變,這在預料中,因為已經手術挖去病人突出的骨頭。但令人訝異的是沒開刀病人的「椎間盤突出」竟然也有38%全部消失,53%的人體積減少,僅7%沒有改變。(el Barzouhi A, 2013 table 2)

    一坨跑出來壓迫神經的骨頭,沒有手術竟然憑空消失或縮小了?怎麼可能?研究是不是那裡出了問題?十分神奇就像大衛魔術將自由女神變不見了!研究完全正確,而且不是幻術。事實上,從80年代開始就陸續有人在期刊做個案報告,剛開始以為只是少數特殊現象,但後來廣泛的研究發現是普遍現象。依據巴索瑜的研究,椎間盤突出自動縮小或消失的比例高達九成,其他專家的研究也接近。(Guinto FC, 1984)

    ..遠在電腦斷層發明以前,已經有人報告此種自動縮小現象。(Key JA 1945) 1990年底特律的艾倫堡醫師使用核磁共振追蹤追蹤椎間盤突出並有神經壓迫的病人2年,結果有43%病人自然吸收並痊癒,36%縮小而症狀進步,僅兩成病人沒改善。(Ellenberg MR, 1993)

    ..其實不分種族,各國的研究相當一致,那就是越嚴重的椎間盤突出越能自動縮小,自動消失比例也最多。最嚴重的「椎間盤分離」幾乎100%都會自動縮小,次嚴重的「椎間盤擠出」縮小比例也達八成,而「椎間盤脫垂」則有五成。(Cowan NC, 1992) (Splendiani A, 2004) (Buttermann GR, 2002) (Ahn SH, 2000) (Chiu CC, 2015)(Saal JA,1990)

    ..總結來說,多數慢性背痛或坐骨神經痛是因為「椎間盤突出」壓迫神經所造成。然而人體對於「椎間盤突出」能夠產生對抗吞噬反應,使其自然縮小甚至消失,而且越嚴重的縮小越多,消失越快。因此症狀也能逐漸緩解甚至痊癒。75-90%椎間盤突出病人如果沒有惡化的神經症狀可以在數月內會變好。(Martínez-Quiñones JV, 2010) (Ushewokunze S,2008) ..因此常看到許多病人沒有開刀,病情也能逐漸恢復。

    (第十四章 舒腰奇針:百年療法方興未艾)

    沒人喜歡挨刀,更沒人會一背痛就跑去開刀。病人會接受手術幾乎都是因為內科保守療法效果不夠好,持續疼痛或失能的關係。的確研究顯示保守療法病人有四分之一最後還是去開刀。(Brox JI, 2010) (Brox JI, 2003) (Atlas SJ, 2005) (Atlas SJ, 2005)

    在前面章節雖然我們告訴讀者「椎間盤突出」可以自動縮小甚至消失,手術本身有許多併發症、後遺症,醫師有濫開刀問題,中長期來講保守療法與手術效果相當。但如果持續疼痛要怎麼辦?醫師還有比吃麻醉止痛藥更好的方法嗎?的確有,西醫名稱為「脊椎硬膜外注射」。就是將特別的消炎麻醉止痛藥打到引發脊椎神經疼痛的脊椎特殊部位。此招常收奇效,

    雖然一般人不熟悉,但此種治療歷史悠久,尾椎硬膜外注射已經超過百年了。在1901年一位名叫西卡德醫師發展出這種注射技術(Sicard A, 1901),同年就有醫師利用此技術麻醉病人進行直腸手術(Cathelin,1901)及用來治療坐骨神經痛(Pasquier,1901)。到1909年已有醫師報告使用此種注射治好多位坐骨神經痛病人 (Caussade, 1909)。1928年許多醫師已將此種注射變成治療背痛的常用手段。 (Viner, 1925)其後在1930-1960年歐洲大量使用在治療椎間盤突出及治療坐骨神經痛。(Evans W, 1930) (Robechhi A, 1952) ( Lièvre J-A, 1953) (Brown, 1960) (Cyriax JH, 1961)美國最早使用則在1961年。(Goebert HW, 1961)

    到80年代後「硬膜外注射」已是醫界的標準常規治療,也是現今歐美各國治療慢性背痛最常用的技術。我們看看接受注射人數就可知道它多麽盛行。美國聯邦保險的統計在1998年為80萬件,2005年為178萬件。(Abdi S, 2007) 到2011年,已跳升到229萬件,每年成長7.5%。(Manchikanti L,2010)

    因為美國聯邦保險只保65歲以上老人,所以推估全美的注射數目至少是3-400萬件。而美國背部手術約百萬件,可見硬膜外注射數量超過手術3-4倍。在美國費用每次約2000美元,推算美國一年花費80-100億美元在硬膜外注射處理背痛。(Manchikanti L, cost utility analysis 2013)在歐洲也是標準慢性背痛治療方法,英國國健局有詳細的規範。(National Medical Policy, 2015)美國聯邦保險病人接受施打的對象分析起來八成是「坐骨神經痛」、「神經根病變」、「椎間盤突出」及「其他下背痛」,另外二成是「脊椎狹窄」。(Friedly JL,2007)

    美國麻省總醫院的赫胥醫師與英美許多大學所做的大型回顧研究,發現「硬膜外注射」無論是治療那種類型的慢性下背痛證據,等級都在第二級到第三級之間。連治療「術後的下背痛」證據等級也是第二級,在臨床上表示證據十分可靠。(Kaye AD,2015)

    2007年「美國介入疼痛醫師學會」制定「慢性脊椎疼痛臨床導引」(這些導引提供醫師標準的作業規範),認為以醫學證據來看,「尾椎硬膜外注射」對於「椎間盤突出」或「神經根炎」及「沒有椎間盤突出或神經根炎的椎間盤疼痛」的短期證據力為『強烈』等級、長期證據力則為『中度』等級。(Boswell MV ,2007) 邁阿密大學亞比迪回顧研究也發現對於「慢性腰椎神經痛」或「術後神經痛」的短期效果是『強烈』等級、而長期效果是『中度』等級。(Abdi S, 2007)這些研究多是隨機雙盲研究,證據品質極高。(Manchikanti L, 2015 what is the role)

    到2009年,此學會又重新制定「慢性脊椎疼痛臨床導引」,考慮介入的好處、風險、成本效益,將推薦等級分為「第一級強烈推薦1」,及「第二級推薦2」;再依據臨床證據品質分為「A高品質」,「B中品質」與「C低品質」。(Guyatt G, 2006) 「硬膜外注射」被列為最高級的1A與1B品質且屬於「強烈推薦」等級。(Manchikanti L, 2009)(Epstein NE. 2013(1))

    (第十五章 何時應該手術?)

    全美最好的醫院之一「梅約診所」(其實是美國極為著名的醫學中心,2016神經外科全美排行第一)談到「背部手術:何時才是好主意?」這樣說:「背痛十分常見,手術通常無法緩和它。要瞭解為什麼你會背痛才能知道手術能否提供協助。背部手術能幫助緩解某些原因引起的背痛,但通常很少需要手術。」「下背痛是家庭醫師門診最常見的問題,多半可以使用非手術得到緩解。」「如果保守治療無效,而且你的疼痛持續而且有失能情況,那外科手術是一種選項。」(Mayo, 2015)

    注意它的用詞,手術也只是選項而非必要。可見背部手術是最後不得已的選擇。有人要問了,如果沒有明顯改善,那保守療法應該要持續多久?又會不會因為太晚開刀而變得更嚴重?

    答案是不會影響,其實研究不少,都指出晚開刀不會影響治療成果。(Peul WC, 2008) (Barrios C, 1990) (Weber H, 1983)(Junge A, 1995)那可以晚多久?如果疼痛嚴重持續加上神經症狀而保守療法沒有改善,專家研究是2-12個月不會影響治療成果。(Hurme M, 1987) (Rothoerl RD, 2002)多數研究都認為六個月不會影響,所以我認為在手術前至少得接受保守療法6個月,如果持續嚴重沒有改善而且有神經症狀才需考慮手術治療。

    歐洲更保守,依照「歐洲非特殊性慢性背痛臨床導引」建議在開刀前保守療法2年以上才手術。(Airaksinen O, 2006) 美國國家廣播公司NBC說:「這些年治療背痛像星艦迷航一樣,因為人們相信一定要做點事。但事實是時間常是最好的藥,多數人在某些時間會有背痛,但九成病人在數週內可以自己恢復。」(Lauran Neergaard, 2010)

    華盛頓大學迪亞教授在一篇回顧文章「背部手術,誰需要它?」中比較了外科與內科治療的許多實驗成果,他最後的結論是:「最需要手術的就是有明顯運動缺陷或脊椎外傷者,因為手術可以保存功能及生命。如果沒有明顯神經問題,不管是椎間盤突出、退化性脊椎滑脫或脊椎狹窄不需要手術。但是適當的外科處置可能能提供有價值的疼痛緩解。在這種情況下,應由知情的病人與他的醫師聯合做決定。」(Deyo RA , 2007)..

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