熱血仁醫:開創新局的臺大醫院駐院醫學團隊
熱血仁醫:開創新局的臺大醫院駐院醫學團隊
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商品介紹
  • 商品簡介
  • 作者簡介
  • 編輯推薦
  • 目次
  • 書摘/試閱
  • ★臺大名醫柯文哲領軍熱血團隊,開創全新醫療觀念首本專書。
    ★在有效醫療與人性道德取得平衡的未來醫病觀念大躍進。
    ★兼顧社會正義、人道關懷、科學管理三大特色的創新醫學制度

    在醫療崩壞的環境下,我們找到一個兼顧
    社會正義、人道關懷、科學管理三大特色的創新醫學制度
    Hospitalist(整合醫療)!

    臺大醫院七樓,有一個「整合醫療照護病房」,堪稱是臺大的「德雷莎病房」,因為它真正作到了「以病人為中心」。此外,它還有一個全國最知名的主持人:柯文哲醫師,在柯醫師與團隊的熱血付出下,讓所有急重症患者能夠不必再擠在急診室,立刻得到高品質的醫療照護。

    這個病房原先是為了紓解過多的急診病人而開設的「急診後送病房」,特別的是,主持人的柯文哲醫師非常認真地思考了解決方案,並決定不要因循老路,
    「經過一星期的考察和思索,我報告院長:『如果我們今天宣稱建立急診後送病房,是要替臺大醫院擦屁股,只是要解決急診超長暫留的病人,那麼我們只會找到衛生紙,不會找到人才。就算勉強去做,也是撐不久,一定會重蹈覆轍而失敗收場。所以是否我們反向思考,把這個病房當作試驗病房,採用全新的方法來試試看?因為重複過去失敗的方法不會成功的。』
    我說的新方法新制度,就是Hospitalist System(駐院醫學制度)。」

    2010年,柯文哲醫師引進是駐院醫學制度(hospitalist system),在臺大醫院堪稱創舉,也是台灣醫界的pioneer、運作成功、富有未來性、可以達到最高的醫學品質,更首創合理的輪值制度、團隊會議制度、先進的IT設備、單一窗口會診制度、安寧照護、出院後的追蹤關懷等,來兼顧醫護本身的工作品質和最高的醫療效率。
    現在他們要將這病房草創三年來所有的心路歷程、建置重點以及要與國人溝通的醫護理念,在這本書裡,用最誠懇的心意與您溝通。
    挽救健保沉痾,召回醫護的熱情,希望藉由這個病房的投石問路,擴大出去!

    關於整合醫療照護病房
    臺大醫院「整合醫療照護病房」是從2009年10月開辦,除了致力解決急診超長暫留的問題,也引進美國hospitalist system(駐院醫療制度),希望建立台灣一個新興醫學學科。兩年以來,在病人治療效果、成本效益、病房管理、電子化各方面都有相當好的成績。
    Hospitalist在美國已是成熟的制度,目前約20-50%的美國住院病人由Hospitalist負責照護。台灣一向以美國為準,預期這個新興醫療制度未來幾年會在台灣快速成長,正需要有志之士來共同開創新局面。
    2012年底,隨著台大醫院東址病房改建完成,駐院醫學科(整合醫療照護病房)陸續擴編,也延請了更多的主治醫師來投入這個志業。這個病房創下連續12個月沒有CPR的紀錄,人員流動率也最低,因為這個病房喚起了醫護的熱情,也做到了「以病人為中心」的理念。

  • 柯文哲

    生於新竹,外科醫師,現為國立臺灣大學醫學院附設醫院創傷醫學部主任,亦是國立臺 灣大學醫學院教授。專長為外傷、急救、器官移植等。 為臺大醫院史上第一位專責重症加護的醫師,為臺灣引 進葉克膜急救方式,建立器官捐贈制度。柯文哲畢 業於臺灣大學醫學系。受其師朱樹勳影響,柯文哲選擇外 科作為專科,投入急診與重症加護工作,曾至美國明尼 蘇達大學進修,擔任外科研究員,研究人工肝臟。回國 後,當時擔任台大醫院外科主任的朱樹勳,要求柯文哲 建立器官移植小組,以心臟移植為目標。為了增加器官 移植的成功率,柯文哲自美國引進葉克膜技術至臺灣。
    柯文哲在臺大器官移植小組召集人期間,建立了標準器官移植程序並推行到全國。2009年10月,他奉命成立台大醫院的急診後送病房,成立初期主要目的為致力解決急診超長暫留的問題。

    林裕峯

    臺大醫院主治醫師, 腎臟專科醫師, 現為病房主任, 除了教學, 研究, 行政, 與服務專業外, 另外開發了病房醫療資訊系統, 並致力於流程再造與醫療品質的提升. 追求創新與突破, 不斷的推陳出新, 為駐院醫學制度的創立貢獻良多。

    臺大醫院駐院醫療團隊

    臺大醫院駐院醫學科自2010年開張,主持人柯文哲主任鑑於台灣住院病人需要整合性照護服務,而改名為整合醫療照護病房,希望能夠提供跨團隊的醫療照護,達到降低醫療支出,且改善醫療品質的目的。也因此,引進美國Hospitalist System(駐院醫療制 度),希望建立臺灣一個新興醫學學科,讓醫院的主治醫師可以專責照顧住院的嚴重病人,而非以門診業務為主。兩年以來,這個病房在病人治療效果、成本效益、病房管理、電子化各方面都有相當好的成績。2012年底,隨著台大醫院東址病房改建完成,駐院醫學科(整合醫療照護病房)陸續擴編,也延請了更多的主治醫師來投入這個志業。這個病房重視預立治療計畫,創下連續12個月沒有C P R的紀錄,人員流動率也最低,因為這個病房喚起了醫護的熱 情,也做到了「以病人為中心」的理念。

  • 【醫界熱情推薦】
    邱文達(中華民國衛生福利部部長)
    謝博生(臺大醫學院前院長、前醫策會董事長)
    楊泮池(臺灣大學校長)
    張上淳(臺大醫學院院長)
    陳石池(中華民國急救加護醫學會理事長)
    許惠恆(臺中榮總醫療副院長)
    黃勝堅(臺大醫院金山分院院長)
    陳慶餘(臺大醫院家醫科教授)
    賴其萬(教育部醫教會執行祕書)
    陳亮恭(臺北榮總高齡醫學中心主任)
    林勤益(奇美醫院首席醫療副院長)
    林宏榮(奇美醫院醫療副院長)
    尹彙文(中華民國重症醫學會秘書長)
    張志華(醫勞盟理事長)
    劉育志(醫師作家)
    蔡秀男(醫師與醫勞盟法律顧問)
    吳佳璇(遠東診所精神科醫師與作家)

    透過對臺大醫院整合醫療照護病房的介紹,為「全人醫療」在概念上做了極佳的詮釋,在實務上提供了良好的範例,也為「全人醫療」醫師的培育注入了動力。——謝博生(臺大醫學院前院長、財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會前董事長)

    這些熱血仁醫的小故事,有的溫馨感人、有的發人省思、有的極富啟發意義,更有許多可以提供給日後醫療政策制定之參考。——楊泮池(國立臺灣大學校長)

    《熱血仁醫》一書,不但深刻的描述了整個團隊為了「以病人為中心」所做的種種努力,也在實務上提供了良好的範例。——張上淳(臺大醫學院院長)

    如果每一位醫療人員,都能本此態度來對待每一位病人和家屬,相信醫病關係會更融洽,也不至於有現在醫界五大皆空的困境。——陳石池(中華民國急救加護醫學會理事長)

    藉由多項醫療流程改造,醫療資訊重整等的計劃落實,完成醫界多項不可能任務,這些寶貴的經驗與醫療團隊的付出,都是值得醫界學習之標竿,更是臺灣病患之福。——許惠恆(臺中榮民總醫院醫療副院長)

    看到臺灣年輕一輩醫師、護理師們面對惡劣醫療環境的艱辛付出、全人醫療的展現、不畏困境的努力創新、不怕權威的改革,更讓我看到臺灣醫學未來的曙光。——黃勝堅(臺大醫院金山分院院長)

    改善目前健保財政惡化與醫療崩壞,駐院醫學制度與家庭責任醫師制度為兩大良方,相輔相成相得益彰。——陳慶餘(臺大醫學院家庭醫學科教授)

    我深信高齡醫學與駐院醫學的發展都是在體現全人照護與持續性照護的精神,是民眾需要的優質醫療,也是讓健保延後倒閉的可行方案。——陳亮恭(臺北榮民總醫院高齡醫學中心主任)

    盼望這樣的新制度誕生,能夠減緩全民健保制度所帶來的臺灣醫療崩壞現象。——張志華(臺灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟理事長)

    制度本身並沒有生命,但它卻會宰制人的行為,並影響久遠。老舊制度的缺失會逐漸放大,並越來越扭曲,也讓今日的醫療紛紛擾擾。臺大醫院駐院醫學團隊用團結與熱血驗證了一個可行且良善的制度,一個我們都期待擁有的美麗景致。醫學,該當如此。——劉育志(醫師作家)

    在專科山頭林立的現代醫療叢林裡,駐院醫學科同仁猶如一群兼具熱血、經驗及知識的高山嚮導,一步一步引領病家穿越疾病幽谷,重回健康坦途。——吳佳璇(遠東診所精神科醫師、作家、癌症病人家屬)

  • 代序  人因有夢想而偉大
    柯文哲(臺大醫院創傷醫學部主任) 

    二○○九年八月,我被叫進院長室,長官們只是輕描淡寫要我去開設「急診後送病房」,就這樣我開始從事一件和我過去二十年完全不同調的工作。我自從第四年住院醫師以後,就專任於外科加護病房之工作,器官捐贈移植、ECMO(Extracorporeal Membrane Oxygenation,葉克膜體外維生系統)、人工器官、外科重症一直是我過去二十年主要的臨床工作,結果現在要開始處理以內科慢性病為主的一群病人,算是人生經歷的大轉彎。
    回首過去三年多負責臺大醫院急診後送病房,簡而言之就是不斷的面對新問題,不斷的解決,然後又出現新的問題,再找新方法去解決新的問題,如此不斷的重覆。
    本病房因為病人情況特別嚴重複雜,自始就沒有住院醫師、實習醫師的編制,改由主治醫師直接負責第一線的照護工作。過去一百年臺大醫院的主治醫師高高在上,病房雜務自有總醫師率領眾住院醫師打點一切,這個病房卻只有主治醫師率領專科護理師處理一切臨床工作。
    法律上規定不可以的,當然是不可以的。但是法律上沒規定的,到底是可以還是不可以?主治醫師和專科護理師的分工,始終受制於這個困擾,幾年下來,我才知道法律不是為開創者制定的,而是為追隨者制定的,因為一定要有第一個人做了第一件事之後,人們才會驚覺:以前怎麼沒有相關的規定?沒有住院醫師,當然假日、夜間的值班就要主治醫師負責了。但是外面醫院視為當然的事情,在這家百年老店的臺大醫院就變成了「百年創舉」。
    「創舉」已經有些困難,但前面加上了「百年」這兩個字就顯得更沉重,怎麼辦?只好讓它再沉重一點!當主任的我也自己下來值夜班,讓看似創舉的事情變得比較能被大家接受。

    既然是新創事業,所以每天上工都不知今天要冒出那些煩人的新問題。既然是「急診後送病房」,當然病人從急診而來,但是到底是急診的哪些病人?沒有規則,總要訂些規則好讓彼此遵守,但是規則之外,總要有例外好讓大家方便。於是日常之中有規範,規範之中有例外,例外之中又有默契。日子就是這樣在摸索之中匍匐前進,尋找一個平衡點。
    急診有一五○名等著住院的病人,可是明明全醫院各病房加起來有二五○張空床,但是追問起來又都有理由:這張空床是明天預定要住院的,後天的手術也已排定了;這張空床是下午病人突然想回家才空出來的;這張空床的病人去開刀了,今晚住加護病房,可是明天就會轉回來……。於是要設「公床管理」解決全院床位調度之問題。規則有了,但是電話加筆記本無法運作這個複雜規則之下產生的大量資訊,於是連夜寫出一個網路訂床系統,再貼心的增加一個簡訊通知系統,告知訂床者:恭喜,你要的床有了。當然如果沒有消息,就是壞消息:你訂了,但是沒有你要的床。
    既然外科系的骨科、耳鼻喉科、泌尿科平時不處理內科問題,但是偶有各種嚴重內科疾病的病人(洗腎、中風、心衰竭……),需要這些外科醫師開刀,只好開辦「共同照護」(combined care)的雙主治醫師制度,內科醫師和外科醫師共同處理一名需要手術的嚴重內科病人。這當然是一件好事,但是績效、責任如何劃分?又是一連串的磨合。

    臺大醫院接管金山醫院,我們要讓金山之民眾有感:醫學中心的臺大醫院來服務金山地區的鄉親了!所以金山分院轉總院住院的病人,就不應讓他們一樣在急診候床等住院,要讓他們可以直接安排轉院住院。但是怎麼辦?那就設一個分院病人轉總院住院的單一熱線窗口,併入「公床管理系統」且有第一優先權。接著金山要開辦住院業務,各科部都不想派住院醫師支援這個業務,深怕尾大不掉被拖下水,以後無法脫身,怎麼辦?我們不是有可以執行第一線照護的專科護理師嗎?那就先派去支援,只要臺大醫療體系某個分院某個部門缺人力,我們都可去應急,於是我們成了「人力派遣公司」。

    看著每月的報表,怎麼周轉率一直下降?雖然我們都是收治各科不想要的病人,但是各科不想要的病人,種類卻會改變!以前是病況較複雜嚴重的病人,但是院方強調績效的前提下,低優先順序的病人不再是複雜嚴重的病人,而是「鐵床」的病人,就是一旦住院,不易恢復到可以出院的程度,但也不會變壞到會死亡的程度!也就是說一旦住院就會住到天荒地老的病人,在本病房越來越多,此時才驚察臺大醫院這個全國醫療最後一線的陣地,卻一直沒有建立下轉的管道,只有轉院進來的,卻沒有轉院出去的機制。連帶的中期照護、居家護理、居家安寧、轉診基層診所,這些好像都不完整?單向轉診的結果,就好像水庫被淤砂漸漸填滿,而失去了水庫的功能,於是建立「下轉機制」又變成了新的課題。

    聖嚴法師的名言:「面對它、處理它、接受它、放下它。」這很像我們過去三年的寫照。我們總是面對新問題,想出方法處理它,解決之後,趕快空出雙手,因為又有新的問題要交到你的手中。我常開玩笑說:只要活得夠久,以後一定會遇到更慘的事情。而我們在解決問題的過程中,最常遇到別人的反應是「以前都不是這樣!」我也常回答:「對啊!不變的只有化石,而我們不是化石」。每天在跌跌撞撞中度過,並不覺得日子有何不同?但是現在回首過去三年,卻驚覺「天啊!我們怎麼做了那麼多事?」不過還好,這個世界因為有我們,而變得更好,而不是變得更差。

    除了感謝還是感謝
    本病房開辦三年,離職率奇低,雖然人才招募困難,但撐過試用期留下來就不會再走。這個單位最大的特色就是「新」,主治醫師是新的,護理長也是新的,護理師將近一半剛從學校畢業,專科護理師是訓練之後直接上任的新人。也許因為「新」,所以對「新事物、新制度」的接受度也特別高。
    通常只要有人的地方,就有人事的紛擾,我每次都說用人是用他的優點,不是用他的缺點,所以缺點能改正,就改正,不能改正就容忍它,只要不干擾大局就行。我每每告誡大家:「裝也要裝得一副相親相愛的樣子」,所以在這家歷史包袱頗重的百年老店,這個病房算是內耗最低的單位。大家雖然疲累,但也以改正台灣醫界亂象危局的角色自居,以熱情去追求理想的實現。
    醫療糾紛是臺灣醫界這幾年最熱門的議題,但在這個人員充滿熱情、理想的單位,雖然我們收治最困難的病人,處理最複雜的病情,卻鮮少有醫療爭議事件。我相信人與人之間是互相的,我們有熱情、理想,別人也會回報以感謝、諒解。在這個多變的十倍速時代,預測未來是件困難的事,我們當然不知道未來會怎樣?不過,我希望以後的歷史,記載我們過去三年的努力,會這樣寫著:曾有一群充滿熱情與理想的醫護人員,為解決台灣醫界的問題而努力不懈,他們實踐了「人因有夢想而偉大」這句話。

    楔子
    駐院醫學科在臺大醫院之出現
    柯文哲 (部主任)

    二○○九年八月,健保局公布一項全國有關急診的資料:急診超長暫留病人的數目和比例,臺大醫院都是全國各醫院第一名;而從急診住院的病人比例,臺大醫院則是全國最低的。
    雖然急診暫留人數太多已是陳年問題,但是又上了報紙總是要處理一下。於是有一天我被叫進院長室,院長一派輕鬆的說:你就負責開設一個急診後送病房吧。我還搞不清楚狀況就接下這個任務,但是事後多方打聽下,心情卻是越來越沉重。原來所謂專收急診病人住院的「急診後送病房」,以前已試辦過兩次,都不了了之的失敗收場。
    內科主任帶著似笑非笑的表情說:「有時早上收了三個病人住院,下午就死掉兩個,當醫師的,不是所有的病人都能處理的。」外科主任好心的說:「你又不是急診,又不是內科,不要『假會』了。」
    最後我直接去急診暫留實際觀察,到底都是些什麼樣的病人會堆在急診暫留區而無法住院?急診主治醫師解釋道:會在急診暫留超過三天以上而不能住院,沒錢沒勢應是基本條件,有辦法的早就自謀生路找門路住院去了。不過即使沒錢沒勢,如果得的病相對單純,還是會立刻收住院。例如急性心肌梗塞,依照醫院評鑑規定,到急診九○分鐘內需要接受心導管手術,一旦作了心導管手術,當然會立刻住院,不會留在急診。例如骨折,就算當晚沒有住院,第二天一早也會收住院準備開刀去了。

    急性病人都不會在急診長期暫留而無法住院,但是如果是糖尿病二十年,已經腎衰竭洗腎五年多了,最近三年已有明顯心衰竭,這次是中風來急診,這種很多科(內分泌、腎內、心內、神經)都可收住院的,反而保證無法住院,他不能住院的理由是因為他的病太多太嚴重了。最後還有一群很難住院的病人,生命末期特別是已簽DNR(放棄急救同意書)的病人。
    通常總醫師收一個簽DNR的病人住院,會被主治醫師罵:我們病房又不是在B3(註:臺大醫院往生室在地下三樓)!簽了DNR而不能住院,病人本人很不滿意,「我都快死了,你們也不醫治!」病人的家屬也很不滿意,「這個病人都快死了,你們也不優先處理!」至於在急診暫留被留置於這臨終病人兩側觀察的病人也很不滿意,因為他有病痛在急診暫留觀察,旁邊被擺了一個呼吸困難的臨終病人,其家屬肅穆的氣氛甚至呼天搶地的哭聲,結果生理的病痛還未解決,旁邊一個臨終病人帶來更多的心理壓力,所以也很不滿意。
    最後急診的醫護人員也很不滿意,因為已經夠煩夠忙了,這臨終病人的家屬不是一直來報告病況,就是又來了一批家屬要求解釋病情。醫生心想:同樣的病情我已解釋好幾遍了,怎還有人要我再解釋一遍?雖然是同一個病人,但他可有一批一批不同的親友來看他。所以DNR病人暫留在急診,病人、家屬(親友)、其他病友、醫護人員通通不滿意,總之這是一個全輸的局面。
    所以,低社經地位、病情太多太複雜、DNR,正是這群急診超長暫留病人的特色。我問:那麼為何沒人出面處理呢?急診主治醫師略帶挑釁的說:等你來處理啊!我那不信邪的脾氣又犯了,「好啊!那我來處理!」

    經過一星期的考察和思索,我報告院長:「如果我們今天宣稱建立急診後送病房,是要替臺大醫院擦屁股,只是要解決急診超長暫留的病人,那麼我們只會找到衛生紙,不會找到人才。就算勉強去做,也是撐不久,一定會重蹈覆轍而失敗收場。所以是否我們反向思考,把這個病房當作試驗病房,採用全新的方法來試試看?因為重複過去失敗的方法不會成功的。」我說的新方法新制度,就是Hospitalist system(駐院科醫師制度)。
    開啟Hospitalist的契機
    我第一次讀到Hospitalist這個字是在《台灣醫界》雜誌,一篇介紹美國Hospitalist的文章。後來我去敏盛醫院當急重症醫療顧問時,敏盛的小老闆楊弘仁(臺大低我九屆的學弟)說:我有一個「十年百大」的夢想,要在十年內建立一百家醫院。當然所謂建立一百家醫院,不是從打地基開始蓋醫院,而是接管一百家醫院的經營權,就像目前看到的麥當勞、統一超商這些連鎖加盟店一樣,大家用同樣的標誌、操作流程等等。醫院和科部的關係則像是百貨公司和專櫃的關係,醫院大一些,裡面的專櫃就多一些,但這也不一定,因為同一專櫃在該百貨公司所占的面積,也可有不同。不過為了管理方便,專櫃的種類不宜太多。

    同樣的道理,最理想情形是三○○─五○○床的醫院,裡面只有幾個科部,包括一個涵蓋該地區的糖尿病照護網,兩個CV中心(Cerebrovascular 腦血管,Cardiovascular 心血管),因為這兩類疾病的治療,需要很多加護病房床位,因有大量的加護病房床位,所以兼做外傷和各種內科急症。
    就台灣十大死因之統計,雖然癌症占死亡人數的第一名(二十八%),但是我們計畫中的醫院,雖然裡面的科部(專櫃)只處理心臟疾病、腦血管疾病、糖尿病、肺炎、事故傷害等五個主要疾病,它們卻占全部死亡人數的三四.四%,還多於癌症。況且癌症只是一個泛稱,從腦癌、大腸癌到皮膚癌,根本跨過好幾個科部,也就是一家癌症醫院,事實上所有的科部都需要,根本就是綜合醫院。反之,我們設定的醫院就組織而言所需的科部包括神經內外科、心臟內外科、急診、一般內科就夠了,相對單純很多。
    就運作而言,一家醫院只須分成三個部門:門診部(包括門診、急診)、住院部(包括一般病房、加護病房)、手術部(凡是需要醫師個人技術的都包括在內,包括手術、心導管、內視鏡……等)。而其中負責住院病人照顧的就是住院部的Hospitalist。如果我們可以接受加護病房有專責醫師,為何不能接受普通病房有專責醫師?傳統上,一位醫師要兼顧門診、手術及住院病人照護,不如予以分工使其各自專精。若能整合良好,效率及結果當可更加改善。不過後來我因擔任臺大醫院創傷醫學部主任,不再去敏盛醫院兼任,這個計劃始終未實際試驗。此時要開辦急診後送病房,我就想到這個制度或可試用。

    從5C病房開始
    二○○九年十月,急診後送病房在5C病房開始,三名主治醫師,六名專科護理師,加上一些研究助理就上線了。病人全部來自急診,依照暫留時間最久的依序住院。
    一開始的5C病人有兩個特色:
    一、 非癌症安寧病人。癌症的安寧病人會住家醫科的安寧病房,但非癌症的安寧病人則主要住本病房。
    二、 多重疾病。一個病人有很多科可以收住院,反而不易被收住院,而多住到本病房。

    5C病房則有以下特色:
    一、「新」:
    這個病房一切都新,主持人的我已經二十年沒在普通病房工作過,主治醫師是新的,護理長也是新的,護理師一半是當年畢業的,一半是其他病房調來拼湊而成的,專科護理師訓練一個月就匆忙上線。但也因為全是新人,沒有歷史包袱,推行新制度反而容易。一開始我就戲稱它是「深圳病房」,中國改革開放的起點是「深圳」,而台灣醫界改革創新的起點就在「5C病房」。
    我們高度使用電子科技,揚棄以前的病房白板、醫師值班表、護理師值班表及到處張貼的公告,改用一個網路電子螢幕來取代。

    我們在病房裡設立一個門診,出院病人一個月內有任何問題可以打熱線電話來諮詢,若有需要,直接回到病房門診,由主治醫師診治。這個設計縮短了住院日,因為病人比較有自信心提早出院,因為有問題,可電話詢問,必要時,每日早上八點到晚上九點都可回到病房門診尋求醫療;這個設計也減少了三十日內再入院比率,因為有問題可立刻處理,不會因延誤而使病情惡化到需要再次住院。甚至因為有需要才回病房門診就醫,所以也減少了出院的門診追蹤次數。
    我們減少上班日和非上班日的人力差別,一般病房在上班日和非上班日醫師人力相差很多,我們只略微減少,所以非上班日的入出院作業幾乎不受影響,也大幅提升了病床周轉率。以前我的老師朱樹勳常開玩笑的說:「臺大醫院上班時間是國家醫院,下班時間就變成地區醫院」。我們雖然無法做到全年一致,但是必要的檢查和治療,差不多不受假日影響,當然同仁在非上班日工作的比例就比其他單位高很多了。

    照護品質一致是我們非常強調的,所以不允許有所謂個別主治醫師專有的處方,所有的檢查治療均予以標準模式化(俗稱罐頭處方),如此效率提高,安全性也提高。因為大多變異只會增加人員的失誤。
    二、 不斷的反省改進:
    歐美試行良好的制度,常常移植到中國人社會就走樣而失去效用,其中之一就是mortality & morbidity conference(死亡及併發症討論會)。
    併發症甚至死亡的病例,若能好好檢討,找出原因,予以改進,當能避免以後再發生,這是很有意義的。但是檢討要有效,必須大家開誠布公講實話,對事不對人,確實檢討才有用。如果被檢討的人抱著心理防衛機制,檢討的人或者怕得罪人而避重就輕;或者挾怨報復而無的放矢。最後大家以鄉愿的態度面對死亡及併發症討論會,行禮如儀甚至粉飾太平。若是團體之文化如此,還不如不要開會浪費大家的時間。

    因為我們有較佳的企業文化,每週針對不預期急救和轉加護病房的病例作根本原因分析(root cause analysis),只要發生了,一定追究:如果重來一遍,在系統上可作哪些改進,防止它再發生。三年下來,差不多病房作業的漏洞都補救了。我們收治臺大醫院最嚴重的病人,竟然已十五個月沒有不預期急救,過去七個月只有一個病人轉加護病房。長期不斷的反省作系統性的改進,已經建構一個病人安全的病房。

    三、 以「人」為本:
    從當見習醫師起,就一直被教導要看「病人」,不是看「病」。但是或許老師身教不好吧!只看到「器官」,沒看到「人」;只看到「病」,沒看到「病人」,仍然是臺灣醫界的普遍現象,醫療糾紛層出不窮也就不足為奇。
    因此我們在病房公佈欄公告各個醫師的每日查房時間,讓家屬不至於因白等而浪費時間。平日沒用的隔離室,遇有二人房、三人房的病人臨終時,便把他移到隔離室,讓病人有較舒適的空間,家屬可較私密地和病人作最後的相處,也不干擾同病室其他病人。

    只是一個挪床的動作,雖對病房工作人員增加一些負擔,卻能給病人、家屬留下一個感動的感激。目前醫病關係緊張,醫療糾紛已是醫療從業人員的夢靨,防衛性醫療也跟著盛行。這種互相防範、互相牽制的醫病關係,只會造成惡性循環。但在這個病房處處以病人為中心的文化下,在不知不覺之中扭轉了醫病關係緊張的現象,所以病房開辦三年以來,收治最麻煩的病人,卻幾乎沒有被投訴過。
    這也增加我對人性的信心,我們對別人好,別人是否一定也對我們好?答案是不一定,但是九九.五%應該是肯定的,但我們不應為了那少數的○.五%而放棄了九九.五%,我堅信人與人之間始終是可以儘量作到「互愛、互信、互諒」的。
  • 推薦序一 以仁心重塑醫療照護核心價值/邱文達(中華民國衛生福利部部長)
    推薦序二 全人醫療的最佳詮釋/謝博生(臺大醫學院前院長、財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會前董事長)
    推薦序三 百年老店之百年創舉/楊泮池( 國立臺灣大學校長、臺大醫學院內科教授)
    推薦序四 前瞻視野開創新局的臺大醫院駐院醫學團隊/張上淳(臺大醫學院院長)
    推薦序五 人性關懷另一面/陳石池(中華民國急救加護醫學會理事長)
    推薦序六 值得佩服的臺灣醫界標竿團隊/許惠恆(臺中榮民總醫院醫療副院長)
    推薦序七 看到台灣醫學未來的曙光/黃勝堅(臺大醫院金山分院院長)
    推薦序八 相輔相成相得益彰/陳慶餘(臺大醫學院家庭醫學科教授)
    推薦序九 走在前方的勇者/陳亮恭(台北榮民總醫院高齡醫學中心主任)
    推薦序十 醫生,我要在急診走廊上等多久才能住院/張志華 ( 臺灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟理事長、新光醫院急診科主治醫師)

    代序  人因有夢想而偉大 柯文哲(部主任)
    【楔子】
    1. 駐院醫學團隊在臺大醫院之出現/柯文哲

    【理念篇】
    2. 改善醫病關係,從新的健康照護模式開始/林裕峯( 病房主任)
    3. 複雜的病人誰來醫?整合醫療的過去、現在和未來/許甯傑( 主治醫師)
    4. 選擇自己的臨終劇本:談癌症與非癌安寧照顧/常樂學/卜宜芝( 主治醫師/專科護理師)
    5. 善終的死亡美學:DNR與CPR/歐醫師( 主治醫師)
    6. 健保「貴客」臨門/常樂學/唐貞/太元( 主治醫師/專科護理師/專科護理師)

    【創新篇】
    7. 我把病房變聰明了: 智慧病房的建構/林裕峯
    8. 出院後追蹤關懷:保險不給付的好制度/水瓶座( 主治醫師)
    9. 病房?門診?談病房門診制度/周星星( 專科護理師)
    10. 買醫送醫:共同照護制度的建立/常樂學
    11. 專科護理師,不只是小姐/王傳蘭( 專科護理師)
    12. 臺灣新醫療人力的誕生/許甯傑
    【改革篇】
    13. 醫療系統的創新革命︰流程再造/林裕峯
    14. 家庭會議:溝通的重要管道/常樂學/小玉( 主治醫師/專科護理師)
    15. 多團隊會議︰一加一絕對大於二/歐醫師
    16. 公床管理制度/大醫院小醫師( 主治醫師)
    17. 病房感染控制:請問,您洗手了嗎?/曾御慈/曾士嬴 ( 主治醫師/專科護理師)
    18. 二十四小時不打烊的駐院科護理站/楊靜鈺/胡淑蓉( 護理長/臨床護理師)

    【未來進行式】
    19. 駐院醫學制度在臺灣的未來/柯文哲

    【後記】
    臺大醫院駐院醫學制度的成立/林裕峯
    附錄:臺大醫院駐院醫學團隊整合醫療照護病房大事記/林裕峯

  • 柯文哲(臺大醫院創傷醫學部主任)

    二○○九年八月,我被叫進院長室,長官們只是輕描淡寫要我去開設「急診後送病房」,就這樣我開始從事一件和我過去二十年完全不同調的工作。我自從第四年住院醫師以後,就專任於外科加護病房之工作,器官捐贈移植、ECMO(Extracorporeal Membrane Oxygenation,葉克膜體外維生系統)、人工器官、外科重症一直是我過去二十年主要的臨床工作,結果現在要開始處理以內科慢性病為主的一群病人,算是人生經歷的大轉彎。

    回首過去三年多負責臺大醫院急診後送病房,簡而言之就是不斷的面對新問題,不斷的解決,然後又出現新的問題,再找新方法去解決新的問題,如此不斷的重覆。
    本病房因為病人情況特別嚴重複雜,自始就沒有住院醫師、實習醫師的編制,改由主治醫師直接負責第一線的照護工作。過去一百年臺大醫院的主治醫師高高在上,病房雜務自有總醫師率領眾住院醫師打點一切,這個病房卻只有主治醫師率領專科護理師處理一切臨床工作。

    法律上規定不可以的,當然是不可以的。但是法律上沒規定的,到底是可以還是不可以?主治醫師和專科護理師的分工,始終受制於這個困擾,幾年下來,我才知道法律不是為開創者制定的,而是為追隨者制定的,因為一定要有第一個人做了第一件事之後,人們才會驚覺:以前怎麼沒有相關的規定?沒有住院醫師,當然假日、夜間的值班就要主治醫師負責了。但是外面醫院視為當然的事情,在這家百年老店的臺大醫院就變成了「百年創舉」。

    「創舉」已經有些困難,但前面加上了「百年」這兩個字就顯得更沉重,怎麼辦?只好讓它再沉重一點!當主任的我也自己下來值夜班,讓看似創舉的事情變得比較能被大家接受。

    既然是新創事業,所以每天上工都不知今天要冒出那些煩人的新問題。既然是「急診後送病房」,當然病人從急診而來,但是到底是急診的哪些病人?沒有規則,總要訂些規則好讓彼此遵守,但是規則之外,總要有例外好讓大家方便。於是日常之中有規範,規範之中有例外,例外之中又有默契。日子就是這樣在摸索之中匍匐前進,尋找一個平衡點。

    急診有一五○名等著住院的病人,可是明明全醫院各病房加起來有二五○張空床,但是追問起來又都有理由:這張空床是明天預定要住院的,後天的手術也已排定了;這張空床是下午病人突然想回家才空出來的;這張空床的病人去開刀了,今晚住加護病房,可是明天就會轉回來……。於是要設「公床管理」解決全院床位調度之問題。規則有了,但是電話加筆記本無法運作這個複雜規則之下產生的大量資訊,於是連夜寫出一個網路訂床系統,再貼心的增加一個簡訊通知系統,告知訂床者:恭喜,你要的床有了。當然如果沒有消息,就是壞消息:你訂了,但是沒有你要的床。

    既然外科系的骨科、耳鼻喉科、泌尿科平時不處理內科問題,但是偶有各種嚴重內科疾病的病人(洗腎、中風、心衰竭……),需要這些外科醫師開刀,只好開辦「共同照護」(combined care)的雙主治醫師制度,內科醫師和外科醫師共同處理一名需要手術的嚴重內科病人。這當然是一件好事,但是績效、責任如何劃分?又是一連串的磨合。

    臺大醫院接管金山醫院,我們要讓金山之民眾有感:醫學中心的臺大醫院來服務金山地區的鄉親了!所以金山分院轉總院住院的病人,就不應讓他們一樣在急診候床等住院,要讓他們可以直接安排轉院住院。但是怎麼辦?那就設一個分院病人轉總院住院的單一熱線窗口,併入「公床管理系統」且有第一優先權。接著金山要開辦住院業務,各科部都不想派住院醫師支援這個業務,深怕尾大不掉被拖下水,以後無法脫身,怎麼辦?我們不是有可以執行第一線照護的專科護理師嗎?那就先派去支援,只要臺大醫療體系某個分院某個部門缺人力,我們都可去應急,於是我們成了「人力派遣公司」。

    看著每月的報表,怎麼周轉率一直下降?雖然我們都是收治各科不想要的病人,但是各科不想要的病人,種類卻會改變!以前是病況較複雜嚴重的病人,但是院方強調績效的前提下,低優先順序的病人不再是複雜嚴重的病人,而是「鐵床」的病人,就是一旦住院,不易恢復到可以出院的程度,但也不會變壞到會死亡的程度!也就是說一旦住院就會住到天荒地老的病人,在本病房越來越多,此時才驚察臺大醫院這個全國醫療最後一線的陣地,卻一直沒有建立下轉的管道,只有轉院進來的,卻沒有轉院出去的機制。連帶的中期照護、居家護理、居家安寧、轉診基層診所,這些好像都不完整?單向轉診的結果,就好像水庫被淤砂漸漸填滿,而失去了水庫的功能,於是建立「下轉機制」又變成了新的課題。

    聖嚴法師的名言:「面對它、處理它、接受它、放下它。」這很像我們過去三年的寫照。我們總是面對新問題,想出方法處理它,解決之後,趕快空出雙手,因為又有新的問題要交到你的手中。我常開玩笑說:只要活得夠久,以後一定會遇到更慘的事情。而我們在解決問題的過程中,最常遇到別人的反應是「以前都不是這樣!」我也常回答:「對啊!不變的只有化石,而我們不是化石」。每天在跌跌撞撞中度過,並不覺得日子有何不同?但是現在回首過去三年,卻驚覺「天啊!我們怎麼做了那麼多事?」不過還好,這個世界因為有我們,而變得更好,而不是變得更差。

    除了感謝還是感謝
    本病房開辦三年,離職率奇低,雖然人才招募困難,但撐過試用期留下來就不會再走。這個單位最大的特色就是「新」,主治醫師是新的,護理長也是新的,護理師將近一半剛從學校畢業,專科護理師是訓練之後直接上任的新人。也許因為「新」,所以對「新事物、新制度」的接受度也特別高。
    通常只要有人的地方,就有人事的紛擾,我每次都說用人是用他的優點,不是用他的缺點,所以缺點能改正,就改正,不能改正就容忍它,只要不干擾大局就行。我每每告誡大家:「裝也要裝得一副相親相愛的樣子」,所以在這家歷史包袱頗重的百年老店,這個病房算是內耗最低的單位。大家雖然疲累,但也以改正台灣醫界亂象危局的角色自居,以熱情去追求理想的實現。

    醫療糾紛是台灣醫界這幾年最熱門的議題,但在這個人員充滿熱情、理想的單位,雖然我們收治最困難的病人,處理最複雜的病情,卻鮮少有醫療爭議事件。我相信人與人之間是互相的,我們有熱情、理想,別人也會回報以感謝、諒解。在這個多變的十倍速時代,預測未來是件困難的事,我們當然不知道未來會怎樣?不過,我希望以後的歷史,記載我們過去三年的努力,會這樣寫著:曾有一群充滿熱情與理想的醫護人員,為解決台灣醫界的問題而努力不懈,他們實踐了「人因有夢想而偉大」這句話。
     
    楔子
    一、駐院醫學科在臺大醫院之出現
    柯文哲 (部主任)
    二○○九年八月,健保局公布一項全國有關急診的資料:急診超長暫留病人的數目和比例,臺大醫院都是全國各醫院第一名;而從急診住院的病人比例,臺大醫院則是全國最低的。
    雖然急診暫留人數太多已是陳年問題,但是又上了報紙總是要處理一下。於是有一天我被叫進院長室,院長一派輕鬆的說:你就負責開設一個急診後送病房吧。我還搞不清楚狀況就接下這個任務,但是事後多方打聽下,心情卻是越來越沉重。原來所謂專收急診病人住院的「急診後送病房」,以前已試辦過兩次,都不了了之的失敗收場。

    內科主任帶著似笑非笑的表情說:「有時早上收了三個病人住院,下午就死掉兩個,當醫師的,不是所有的病人都能處理的。」外科主任好心的說:「你又不是急診,又不是內科,不要『假會』了。」
    最後我直接去急診暫留實際觀察,到底都是些什麼樣的病人會堆在急診暫留區而無法住院?急診主治醫師解釋道:會在急診暫留超過三天以上而不能住院,沒錢沒勢應是基本條件,有辦法的早就自謀生路找門路住院去了。不過即使沒錢沒勢,如果得的病相對單純,還是會立刻收住院。例如急性心肌梗塞,依照醫院評鑑規定,到急診九○分鐘內需要接受心導管手術,一旦作了心導管手術,當然會立刻住院,不會留在急診。例如骨折,就算當晚沒有住院,第二天一早也會收住院準備開刀去了。

    急性病人都不會在急診長期暫留而無法住院,但是如果是糖尿病二十年,已經腎衰竭洗腎五年多了,最近三年已有明顯心衰竭,這次是中風來急診,這種很多科(內分泌、腎內、心內、神經)都可收住院的,反而保證無法住院,他不能住院的理由是因為他的病太多太嚴重了。最後還有一群很難住院的病人,生命末期特別是已簽DNR(放棄急救同意書)的病人。

    通常總醫師收一個簽DNR的病人住院,會被主治醫師罵:我們病房又不是在B3(註:臺大醫院往生室在地下三樓)!簽了DNR而不能住院,病人本人很不滿意,「我都快死了,你們也不醫治!」病人的家屬也很不滿意,「這個病人都快死了,你們也不優先處理!」至於在急診暫留被留置於這臨終病人兩側觀察的病人也很不滿意,因為他有病痛在急診暫留觀察,旁邊被擺了一個呼吸困難的臨終病人,其家屬肅穆的氣氛甚至呼天搶地的哭聲,結果生理的病痛還未解決,旁邊一個臨終病人帶來更多的心理壓力,所以也很不滿意。
    最後急診的醫護人員也很不滿意,因為已經夠煩夠忙了,這臨終病人的家屬不是一直來報告病況,就是又來了一批家屬要求解釋病情。醫生心想:同樣的病情我已解釋好幾遍了,怎還有人要我再解釋一遍?雖然是同一個病人,但他可有一批一批不同的親友來看他。所以DNR病人暫留在急診,病人、家屬(親友)、其他病友、醫護人員通通不滿意,總之這是一個全輸的局面。

    所以,低社經地位、病情太多太複雜、DNR,正是這群急診超長暫留病人的特色。我問:那麼為何沒人出面處理呢?急診主治醫師略帶挑釁的說:等你來處理啊!我那不信邪的脾氣又犯了,「好啊!那我來處理!」
    經過一星期的考察和思索,我報告院長:「如果我們今天宣稱建立急診後送病房,是要替臺大醫院擦屁股,只是要解決急診超長暫留的病人,那麼我們只會找到衛生紙,不會找到人才。就算勉強去做,也是撐不久,一定會重蹈覆轍而失敗收場。所以是否我們反向思考,把這個病房當作試驗病房,採用全新的方法來試試看?因為重複過去失敗的方法不會成功的。」我說的新方法新制度,就是Hospitalist system(駐院科醫師制度)。

    開啟Hospitalist的契機
    我第一次讀到Hospitalist這個字是在《台灣醫界》雜誌,一篇介紹美國Hospitalist的文章。後來我去敏盛醫院當急重症醫療顧問時,敏盛的小老闆楊弘仁(臺大低我九屆的學弟)說:我有一個「十年百大」的夢想,要在十年內建立一百家醫院。當然所謂建立一百家醫院,不是從打地基開始蓋醫院,而是接管一百家醫院的經營權,就像目前看到的麥當勞、統一超商這些連鎖加盟店一樣,大家用同樣的標誌、操作流程等等。醫院和科部的關係則像是百貨公司和專櫃的關係,醫院大一些,裡面的專櫃就多一些,但這也不一定,因為同一專櫃在該百貨公司所占的面積,也可有不同。不過為了管理方便,專櫃的種類不宜太多。

    同樣的道理,最理想情形是三○○|五○○床的醫院,裡面只有幾個科部,包括一個涵蓋該地區的糖尿病照護網,兩個CV中心(Cerebrovascular 腦血管,Cardiovascular 心血管),因為這兩類疾病的治療,需要很多加護病房床位,因有大量的加護病房床位,所以兼做外傷和各種內科急症。

    就台灣十大死因之統計,雖然癌症占死亡人數的第一名(二十八%),但是我們計畫中的醫院,雖然裡面的科部(專櫃)只處理心臟疾病、腦血管疾病、糖尿病、肺炎、事故傷害等五個主要疾病,它們卻占全部死亡人數的三四.四%,還多於癌症。況且癌症只是一個泛稱,從腦癌、大腸癌到皮膚癌,根本跨過好幾個科部,也就是一家癌症醫院,事實上所有的科部都需要,根本就是綜合醫院。反之,我們設定的醫院就組織而言所需的科部包括神經內外科、心臟內外科、急診、一般內科就夠了,相對單純很多。

    就運作而言,一家醫院只須分成三個部門:門診部(包括門診、急診)、住院部(包括一般病房、加護病房)、手術部(凡是需要醫師個人技術的都包括在內,包括手術、心導管、內視鏡……等)。而其中負責住院病人照顧的就是住院部的Hospitalist。如果我們可以接受加護病房有專責醫師,為何不能接受普通病房有專責醫師?傳統上,一位醫師要兼顧門診、手術及住院病人照護,不如予以分工使其各自專精。若能整合良好,效率及結果當可更加改善。不過後來我因擔任臺大醫院創傷醫學部主任,不再去敏盛醫院兼任,這個計劃始終未實際試驗。此時要開辦急診後送病房,我就想到這個制度或可試用。

    從5C病房開始
    二○○九年十月,急診後送病房在5C病房開始,三名主治醫師,六名專科護理師,加上一些研究助理就上線了。病人全部來自急診,依照暫留時間最久的依序住院。
    一開始的5C病人有兩個特色:
    一、 非癌症安寧病人。癌症的安寧病人會住家醫科的安寧病房,但非癌症的安寧病人則主要住本病房。
    二、 多重疾病。一個病人有很多科可以收住院,反而不易被收住院,而多住到本病房。

    5C病房則有以下特色:

    一、「新」:
    這個病房一切都新,主持人的我已經二十年沒在普通病房工作過,主治醫師是新的,護理長也是新的,護理師一半是當年畢業的,一半是其他病房調來拼湊而成的,專科護理師訓練一個月就匆忙上線。但也因為全是新人,沒有歷史包袱,推行新制度反而容易。一開始我就戲稱它是「深圳病房」,中國改革開放的起點是「深圳」,而台灣醫界改革創新的起點就在「5C病房」。
    我們高度使用電子科技,揚棄以前的病房白板、醫師值班表、護理師值班表及到處張貼的公告,改用一個網路電子螢幕來取代。

    我們在病房裡設立一個門診,出院病人一個月內有任何問題可以打熱線電話來諮詢,若有需要,直接回到病房門診,由主治醫師診治。這個設計縮短了住院日,因為病人比較有自信心提早出院,因為有問題,可電話詢問,必要時,每日早上八點到晚上九點都可回到病房門診尋求醫療;這個設計也減少了三十日內再入院比率,因為有問題可立刻處理,不會因延誤而使病情惡化到需要再次住院。甚至因為有需要才回病房門診就醫,所以也減少了出院的門診追蹤次數。

    我們減少上班日和非上班日的人力差別,一般病房在上班日和非上班日醫師人力相差很多,我們只略微減少,所以非上班日的入出院作業幾乎不受影響,也大幅提升了病床周轉率。以前我的老師朱樹勳常開玩笑的說:「臺大醫院上班時間是國家醫院,下班時間就變成地區醫院」。我們雖然無法做到全年一致,但是必要的檢查和治療,差不多不受假日影響,當然同仁在非上班日工作的比例就比其他單位高很多了。
    照護品質一致是我們非常強調的,所以不允許有所謂個別主治醫師專有的處方,所有的檢查治療均予以標準模式化(俗稱罐頭處方),如此效率提高,安全性也提高。因為大多變異只會增加人員的失誤。

    二、 不斷的反省改進:
    歐美試行良好的制度,常常移植到中國人社會就走樣而失去效用,其中之一就是mortality & morbidity conference(死亡及併發症討論會)。
    併發症甚至死亡的病例,若能好好檢討,找出原因,予以改進,當能避免以後再發生,這是很有意義的。但是檢討要有效,必須大家開誠布公講實話,對事不對人,確實檢討才有用。如果被檢討的人抱著心理防衛機制,檢討的人或者怕得罪人而避重就輕;或者挾怨報復而無的放矢。最後大家以鄉愿的態度面對死亡及併發症討論會,行禮如儀甚至粉飾太平。若是團體之文化如此,還不如不要開會浪費大家的時間。
    因為我們有較佳的企業文化,每週針對不預期急救和轉加護病房的病例作根本原因分析(root cause analysis),只要發生了,一定追究:如果重來一遍,在系統上可作哪些改進,防止它再發生。三年下來,差不多病房作業的漏洞都補救了。我們收治臺大醫院最嚴重的病人,竟然已十五個月沒有不預期急救,過去七個月只有一個病人轉加護病房。長期不斷的反省作系統性的改進,已經建構一個病人安全的病房。

    三、 以「人」為本:
    從當見習醫師起,就一直被教導要看「病人」,不是看「病」。但是或許老師身教不好吧!只看到「器官」,沒看到「人」;只看到「病」,沒看到「病人」,仍然是台灣醫界的普遍現象,醫療糾紛層出不窮也就不足為奇。
    因此我們在病房公佈欄公告各個醫師的每日查房時間,讓家屬不至於因白等而浪費時間。平日沒用的隔離室,遇有二人房、三人房的病人臨終時,便把他移到隔離室,讓病人有較舒適的空間,家屬可較私密地和病人作最後的相處,也不干擾同病室其他病人。

    只是一個挪床的動作,雖對病房工作人員增加一些負擔,卻能給病人、家屬留下一個感動的感激。目前醫病關係緊張,醫療糾紛已是醫療從業人員的夢靨,防衛性醫療也跟著盛行。這種互相防範、互相牽制的醫病關係,只會造成惡性循環。但在這個病房處處以病人為中心的文化下,在不知不覺之中扭轉了醫病關係緊張的現象,所以病房開辦三年以來,收治最麻煩的病人,卻幾乎沒有被投訴過。

    這也增加我對人性的信心,我們對別人好,別人是否一定也對我們好?答案是不一定,但是九九.五%應該是肯定的,但我們不應為了那少數的○.五%而放棄了九九.五%,我堅信人與人之間始終是可以儘量作到「互愛、互信、互諒」的。

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