張仲景疾病學(第3版)（簡體書）

本書以《傷寒論》和《金匱要略》中出現的病名為綱，對每一種疾病從概述、辨證論治、歷代醫家補充、醫案精選四個方面進行論述，使讀者全面認識該病。《張仲景疾病學（第三版）》脈絡清晰，文獻資料豐富，能夠有效指導臨床，是一部實用性和學術性俱佳的專著。

第一章 緒論 / 1

第一節 疾病的命名 / 1

第二節 疾病的發生與發展 / 2

第三節 疾病與癥狀、證候 / 5

第四節 辨病與辨證 / 7

第二章 內科疾病 / 10

第一節 傷寒 / 10

第二節 溫病 / 38

第三節 濕病 / 48

第四節 中暍 / 53

第五節 中風 / 58

第六節 結胸 / 66

第七節 臟結 / 70

第八節 霍亂 / 71

第九節 百合病 / 74

第十節 狐病 / 77

第十一節 陰陽毒 / 81

第十二節 瘧疾 / 84

第十三節 肺痿 / 89

第十四節 肺癰 / 92

第十五節 奔豚 / 96

第十六節 宿食 / 100

第十七節 積聚 / 103

第十八節 淋病 / 109

第十九節 胸痹 / 115

第二十節 黃疸 / 119

第二十一節 歷節 / 125

第二十二節 虛勞 / 130

第二十三節 血痹 / 140

第二十四節 痰飲 / 143

第二十五節 上氣 / 150

第二十六節 水氣病 / 161

第二十七節 寒疝 / 170

第二十八節 痙病 / 176

第二十九節 消渴 / 182

第三十節 蛔蟲病 / 187

第三章 皮膚病與外科疾病 / 192

第一節 瘡癰 / 192

第二節 腸癰 / 195

第三節 浸淫瘡 / 199

第四節 趺蹶 / 201

第五節 手指臂腫 / 202

第六節 陰狐疝 / 203

第四章 婦科疾病 / 208

第一節 漏下 / 208

第二節 妊娠惡阻 / 214

第三節 半產 / 217

第四節 臟躁 / 220

第五節 胞阻 / 223

第六節 轉胞 / 226

第七節 惡露不盡 / 228

第八節 產后痙病 / 231

第九節 經水不利 / 232

第十節 閉經 / 235

第十一節 陰寒 / 239

第十二節 陰瘡 / 241

第十三節 陰吹 / 243

第十四節 夢交 / 245

第十五節 久不受胎 / 248

病名索引 / 252

方劑索引 / 260

第一章 緒　論 第一節 疾病的命名 《傷寒論》與《金匱要略》兩書記載的病名繁多，涉及內科、外科、婦科、皮膚科等。分析其命名，各有取義，多根據病因、病機、病位、主要癥狀、特殊臨床表現、主要體征、治療方藥等進行命名。 （1）以病因、病機命名 如傷寒、濕病、風濕、暍病、宿食、蛔蟲病、痰飲，是根據病因或病理產物命名。風痹、濕痹、熱厥、寒厥、氣厥、蛔厥、虛勞，是根據病因加病機命名。 （2）以病位結合病機命名 如胸痹、結胸、肺癰、腸癰、肺痿，是以病變部位結合病機命名。 （3）以主要癥狀命名 如淋病、上氣、痙病、手指臂腫、陰寒、夢交，是根據主要癥狀命名。《說文解字》：“疝，腹痛也。”可見寒疝是根據病因加主癥命名。 （4）以特殊臨床表現命名 如霍亂、瘧疾、奔豚、歷節、消渴、陰狐疝，是依據其特殊的臨床表現命名。 （5）以主要體征命名 如黃疸、積聚、水氣病，是依據主要體征命名。 （6）以治療方藥命名 如百合病，因用百合治療有效，故以藥名病。魏荔彤《金匱要略方論本義》說：“百合病用百合，蓋古有百合病之名，即因百合一味而瘳此疾，因得名也。” 以上是張仲景對疾病命名的主要方法。除此之外，還有一些命名方法，因難以概括，故未敘述。 第二節 疾病的發生與發展 一、疾病的發生 疾病的發生，關系到正氣和邪氣兩個方面。正氣，是指人體的功能活動和抗病、康復能力，簡稱為“正”。所謂邪氣，則泛指各種致病因素，簡稱為“邪”。疾病的發生和變化，是在一定的條件下邪正斗爭的反映。 《金匱要略》說：“若五臟元真通暢，人即安和。客氣邪風，中人多死。”說明客氣邪風雖是致病因素，但能否發病，仍取決于人體的正氣。若五臟功能正常，正氣旺盛，營衛通暢，衛外固密，病邪無由侵入，疾病無從發生，即《素問》所謂“正氣存內，邪不可干”。只有在正氣相對不足，衛外不固，抗邪無力的情況下，邪氣才能乘虛而入，危害人體，發生疾病，即《素問》所謂：“邪之所湊，其氣必虛。”《靈樞·百病始生》說：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”說明正氣不足是疾病發生的內在依據。 邪氣是發病的重要因素，在一定的條件下，甚至可能起著主要作用，例如“金刃、蟲獸所傷”等，即使正氣強盛，也難免遭受傷害。 邪正斗爭的勝負，決定是否發病。邪氣侵入人體，若正氣強盛，抗邪有力，則病邪難以侵入，或侵入后即被正氣及時消除，不產生病理反映，即不發病。正如《金匱要略》所說：“若人能養慎，不令邪風干忤經絡；適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之。……不遺形體有衰，病則無由入其腠理。”若邪氣偏勝，正氣相對不足，邪勝正負，從而使臟腑陰陽氣血失調，氣機逆亂，便可導致疾病的發生。《傷寒論》說：“病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也。”發熱惡寒為正氣尚強，與邪相爭，病在三陽；無熱惡寒為陽氣素虛，正不勝邪，邪陷三陰。說明由于正氣強弱之差異，雖同感風寒，但其發病類型不同，臨床表現亦不同。 張仲景認識到疾病的發生與自然環境有密切關系。《金匱要略》說：“夫人稟五常，因風氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟。”說明自然界的正常氣候，能生長萬物；不正常的氣候，又可致人生病。特別是反常氣候，或太過或不及，或非其時而有其氣，則更易導致傳染病的發生與流行。如《傷寒論·傷寒例》說：“凡時行者，春時應暖而反大寒，夏時應熱而反大涼，秋時應涼而反大熱，冬時應寒而反大溫，此非其時而有其氣，是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也。” 二、疾病的發展 發病以后，各種疾病的發展變化，通常有其固定規律。傷寒循六經傳變，其順序為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。陽證多從太陽開始，然后傳入陽明或少陽，如正氣不足，亦可傳及三陰；陰證多從太陰開始，然后傳入少陰、厥陰，但亦有邪氣直中少陰的。陽證傳入三陰，又有表里相傳，如太陽傳入少陰，陽明傳入太陰，少陽傳入厥陰。外感疾病的傳變與否，決定于正氣的強弱，感邪的輕重，治療的當否，患者的體質，以及有無宿疾等。 后世溫病學家提出了溫病的傳變規律，葉天士說：“大凡看法，衛之后，方言氣；營之后，方言血。”指出溫邪由衛入氣，由氣入營，由營入血，標志著邪氣步步深入，病情逐漸加重。吳鞠通以三焦辨溫病的傳變，始于上焦，次傳中焦，終于下焦。這些都體現了外感病由表入里，由淺入深的演變過程。關于內傷雜病的傳變，《金匱要略》說：“見肝之病，知肝傳脾。”說明一臟有病，可以傳及他臟，尤易傳之于所克之臟。《素問·玉機真臟論》說：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝。……五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝。”這種相克傳變只是五臟病傳變的方式之一，此外還有相生相侮的傳變等。上述傳變規律不過概言其常，示人規矩。由于患者體質有虛實之異，感邪有輕重之別，病邪有陰陽之分，加上其他內外因素的影響，因而疾病的變化非常復雜，傳變方式亦呈多樣性，如傷寒有循經傳，越經傳，表里傳，三陰直中，合病、並病、以次遞傳等；溫病有溫邪始終留連氣分而不傳營血者，亦有自肺衛逆傳心包者。 造成疾病發展變化種種差異的因素，同樣是正邪雙方，其中正氣是主要方面。由于正氣有強弱，體質有差異，即使同感風寒邪氣，而患病卻有中風表虛證、傷寒表實證、柔痙、剛痙、咳嗽上氣之不同。由于致病因素和體質的不同，少陰病不但有從陰化寒的寒化證，還有從陽化熱的熱化證。“太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。”是陽邪為病，以致陽熱偏盛而傷陰。“病歷節不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。”是陰邪為病，致使陰寒偏盛而傷陽。《金匱要略》說：“病瘧以月一日發，當以十五日愈，設不瘥，當月盡解；如其不瘥，當云何？師曰：此結為瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。”說明同是瘧邪為病，由于人體自身條件的不同，有的正能勝邪，便會自行痊愈；有的遷延日久，反復發作，瘧邪假血依痰，結成痞塊，即為瘧母。由此可見，疾病的發展變化，主要決定于邪正斗爭的形勢和陰陽盛衰的程度。同時，疾病是一個不斷變化的過程，隨著邪正力量的消長與陰陽盛衰的變化，病機與證候亦隨之而不斷演變，直至疾病痊愈或生命死亡。 三、疾病的轉歸 關于疾病的轉歸，概而言之，由表入里，由陽轉陰，由實變虛，由熱化寒，是邪盛正衰，病情加重；由里出表，由陰轉陽，由虛變實，由寒化熱，是邪退正盛，病情好轉。由此可見，疾病的轉歸，取決于邪正的消長盛衰。故《傷寒論》說：“傷寒發熱四日，厥反三日，復熱四日，厥少熱多者，其病當愈。”“傷寒厥四日，熱反三日，復厥五日，其病為進。寒多熱少，陽氣退，故為進也。”臨床實踐證明，一般情況下，實證、熱證、陽證易愈，虛證、寒證、陰證難治，究其原因，仍是正氣的盛衰。如陽明病，盡管邪熱熾盛，但人體正氣亦強，有足夠的抗病能力與病邪對抗，因而能借助藥力，達到祛病愈病之目的。《傷寒論》說：“少陰病，下利，若利自止，惡寒而蜷臥，手足溫者，可治。”“少陰病，惡寒而蜷，時自煩，欲去衣被者可治。”說明少陰寒化證，陽氣來復，其病可治，預后良好。“少陰病，惡寒，身蜷而利，手足逆冷者，不治。”“少陰病，吐利，躁煩四逆者，死。”說明少陰病正不勝邪，陽氣已絕，其病難治，預后較差。張仲景的這些論述，對于臨床預測疾病的轉歸和預后有重要的指導意義。 誤治是導致疾病不良轉歸和預后的重要因素之一。《傷寒論》說：“太陽病三日，已發汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之。”“病發于陽而反下之，熱入因作結胸；病發于陰而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。”《金匱要略》說：“太陽病，發汗太多，因致痙。夫風病，下之則痙，復發汗，必拘急。瘡家雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙。”這些都是誤治造成的變證，使病情加重，從而影響疾病的轉歸與預后。 此外，精神、飲食、調護、居住環境、氣候變化等，均能影響疾病的轉歸，都應加以注意。 第三節 疾病與癥狀、證候 一、疾病與癥狀 疾病是指人體在某種致病因素的作用下，臟腑經絡等生理活動異常，氣血陰陽平衡協調關系遭到破壞，從而導致陰陽失調的病理過程，並出現一系列的臨床癥狀。癥狀是患者患病時的異常感覺，如患感冒時的發熱、惡寒、發熱、頭痛、鼻塞等。廣義的癥狀還包括體征，是臨床診斷的重要依據。 各種疾病都有其臨床特征，即一組特異性的癥狀組合，以區別于其他疾病。如“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”。“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”。“百合病者，……意欲食復不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，欲飲食，或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數”。這些疾病各具特征，其癥狀組合亦不相同。《金匱要略》說：“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。”中風與痹證都有肢體運動障礙，但中風以半身不遂為主癥，若僅見某一肢臂不遂，關節腫大疼痛，則不是中風，而是痹證。如果這種癥狀組合發生了變化，說明疾病也發生了變化。《傷寒論》說：“本太陽病，不解，轉入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱。尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。若已吐下發汗溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病。知犯何逆，以法治之。”原本是太陽病，轉入少陽，出現了少陽病的癥狀，就不是原來的太陽病而是少陽病了，當與小柴胡湯則愈。若誤用吐下發汗溫針，出現譫語，柴胡湯證已罷，則是少陽病因誤治而變為壞病。又如：“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。”少陰病寒化證，一般不發熱，今始得之，反發熱，則不是單純的少陰病，而是少陰病兼太陽表證。 同一疾病的不同階段，表現的癥狀也有所不同。《金匱要略》說：“病咳逆，脈之何以知此為肺癰？……寸口脈微而數，微則為風，數則為熱；微則汗出，數則惡寒。風中于衛，呼氣不入；熱過于營，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈。風舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。”說明肺癰的病變過程可以分為3個階段，即表證期、釀膿期和潰膿期。表證期即原文所謂“風傷皮毛”階段，癥見惡寒發熱，有汗，咽喉干燥發癢，咳嗽胸痛，脈浮數。釀膿期即原文所謂“風舍于肺”階段，臨床可見為咳嗽口干，喘滿，咽燥不渴，胸痛，咳吐臭痰，時時振寒，脈象滑數或數實。潰膿期即原文所謂“膿成”階段，臨床表現為咳吐膿血，腥臭異常，形如米粥，胸痛，時時振寒，脈象滑數。各期臨床表現的不同之處，則說明肺癰處在不同的病變階段。盡管如此，肺癰整個病程仍以咳嗽，胸痛，發熱，咯吐腥臭濁痰，甚則膿血相兼為臨床特征。 同一癥狀可見于不同的疾病，如發熱，既可見于太陽病、陽明病、少陽病，又可見于瘧疾、黃疸、腸癰等。由于疾病不同，這一癥狀的自身特點與其伴隨癥狀不相同，如太陽病發熱與惡風寒並見，“太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”。陽明病發熱，不惡寒，反惡熱，“陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”。少陽病發熱，其特征為寒熱往來，“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，……小柴胡湯主之”。瘧疾亦見寒熱往來，但其反復發作，休作有時，間日一發，則與少陽病不同。黃疸初起可見發熱，必有目黃、身黃、尿黃諸癥，如“傷寒身黃，發熱，梔子柏皮湯主之”。腸癰除發熱之外，必見少腹腫痞，疼痛拘急，如“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒。”由此可見，同一癥狀雖然可見于不同疾病，但該癥狀的自身特點與伴隨癥狀則因病而異，這些正是疾病診斷與鑒別診斷的重要依據。 二、疾病與證候 證候，簡稱為證，是機體在疾病發展過程中的某一階段的病理概括。它包括病變部位、原因、性質及邪正關系，反映出疾病發展過程中某一階段的病理變化的本質，因而它比癥狀更全面、更深刻、更正確地揭示了疾病的本質。 同一疾病，由于其發病時間、地區以及患者機體的反應性不同，或處于不同的發展階段，可以表現出不同的證，謂之同病異證。此時病是其過程中的共同性反應，證則是其過程中的特殊性反應。如太陽病有中風表虛證、傷寒表實證及表郁輕證，陽明病有陽明熱證與陽明實證，少陰病有寒化證與熱化證，肺痿有虛寒與虛熱之證，虛勞有氣、血、陰、陽之虛，歷節有風濕、寒濕之辨，其治亦異。不同疾病，在其發展過程中，如果出現了相同的病機，也可表現出相同的證候，謂之異病同證。此時病反映其特殊性，證反映其某一階段的共同性。如痰飲、虛勞、消渴皆可出現腎陽不足證，而治以腎氣丸；太陰病、霍亂、大病瘥后喜唾皆可出現脾臟虛寒證，理中湯治之；其治基本相同。故有同病異治，異病同治之說。 第四節 辨病與辨證 在診斷方面，張仲景既強調辨證，又重視辨病。《傷寒論》以“辨××病脈證並治”為篇名，《金匱要略》以“××病脈證治”或“××病脈證並治”為篇名，示人以辨病與辨證相結合的方法。 《傷寒論·辨太陽病脈證並治上》說：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。”首先指出了太陽病的基本脈癥，作為辨病提綱；然后詳列太陽病的兩種基本證型，即中風表虛證與傷寒表實證，作為辨證的示范；以此啟示后學，辨病與辨證應結合運用。其他如陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰諸篇，寫作體例亦大致如此。 《金匱要略·中風歷節病脈證並治》首先指出中風的脈證，作為辨病綱領，“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數，中風使然”。然后論述中風的四種證型，“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”。示人先辨病，后辨證，提倡辨病與辨證相結合。 辨病與辨證，相輔相成，二者結合運用，使診斷更加明確，治療更具針對性。后世醫家亦強調辨病的重要性，如宋代朱肱《活人書》說：“因名識病，因病識證，如暗得明，胸中曉然，而處病不差。”指出明確了病名診斷，也就認識到該病的證候性質和病機演變的一般規律，遣方用藥就會正確無誤，說明辨病有利于辨證。清代徐靈胎《醫學源流論》說：“欲治病者，必先識病之名。……一病必有主方，一病必有主藥。”提倡先辨識疾病，然后據病選方用藥，如百合病治以百合，痢疾治以黃連，瘧疾治以常山等。 在疾病的治療上，張仲景融辨病論治與辨證論治于一體。通過辨病，掌握該病之共性，從而確立治病大法或主治方藥。在辨病的基礎上進行辨證，找出該病共性中的個性，或遵循治病大法，據證立方；或運用治病主方，隨證化裁。如太陽病本證，病因風寒外襲，其病在表，治宜辛溫解表。由于感邪有輕重，體質有強弱，故有營衛不調衛強營弱的中風表虛證與衛陽被遏營陰郁滯的傷寒表實證。前者治宜解肌祛風，調和營衛，以桂枝湯為主方；后者治宜發汗解表，宣肺平喘，以麻黃湯為主方。中風表虛證若兼見喘息，加厚樸、杏仁降氣平喘；若兼陽虛汗漏不止，加附子溫經復陽，固表止汗；若兼營氣不足身體疼痛，則重用芍藥、生姜，加人參益氣和營。這是辨病論治與辨證論治合用的典范。又如痰飲病是因體內水液輸布失常，停積于某些部位的一類病證。飲為陰邪，得溫則行，故張仲景提出“病痰飲者，當以溫藥和之”的原則。由于飲停留部位有表里上下之分，標本有緩急之異，病程有新久之別，正邪有虛實之辨，故具體治法則有發汗、攻下、利水、溫化之殊。短氣有微飲者，當從小便去之，若中陽不運者，治以苓桂術甘湯溫脾利水；下焦陽虛者，治以腎氣丸溫腎化水。飲流脅下的為懸飲，治以十棗湯攻逐水飲；飲溢四肢之溢飲，治以大、小青龍湯溫散發汗。飲迫胸肺的支飲，若表里俱寒者，治以小青龍湯解表化飲；若飲多寒少，外無表證，咳喘痰盛不得息者，治以葶藶大棗瀉肺湯瀉肺逐飲。雖遣方各異，治法有別，均“以溫藥和之”之法貫徹始終。百合病為心肺陰虛兼有內熱，治宜養陰清熱，以百合地黃湯為主方，正所謂“一病必有主方，一病必有主藥”；若誤汗，陰液受傷，燥熱尤甚，出現心煩、口燥等癥，治以百合知母湯補虛清熱，養陰潤燥；若誤下，陰傷熱重，胃氣上逆，出現嘔吐、呃逆等癥，治以滑石代赭湯養陰清熱，和胃降逆；若誤吐，陰愈損而燥熱愈增，出現虛煩不安，胃中不和等癥，治以百合雞子湯養陰除煩。后三方針對誤治變證而設，均系主方隨證化裁而成，並且始終以養陰清熱為基本治法，是辨病論治與辨證論治的結合。 綜上所述，辨病與辨證結合，可以相互補充，相輔相成；辨病論治與辨證論治相結合，可以相互為用，相得益彰；二者構成了張仲景診療疾病的理論體系。