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為進一步規范我省醫療機構護理文書的書寫及管理，客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情的動態變化，促進臨床護理質量的提高，維護醫患雙方合法權益，適應《醫療事故處理條例》及其配套文件的要求，湖南省衛生廳組織專家歷時1年，經過反復征求意見、討論和修改，制定了《護理文書書寫規范及管理規定》（以下簡稱《規定》）。
該《規定》包括入院告知書、入院患者護理評估、三測單、臨時醫囑單、長期醫囑單、長期醫囑執行單、手術護理記錄、一般患者護理記錄、危重患者護理記錄、專科的記理記錄、病室護理交班志、相關管理制度、護理文書質量評價標準等，努力做到融科學性、規范性、創新性、實用性和可操作性為一體，體現護理的專業特點和學術發展水平。
該《規定》包括入院告知書、入院患者護理評估、三測單、臨時醫囑單、長期醫囑單、長期醫囑執行單、手術護理記錄、一般患者護理記錄、危重患者護理記錄、專科的記理記錄、病室護理交班志、相關管理制度、護理文書質量評價標準等，努力做到融科學性、規范性、創新性、實用性和可操作性為一體，體現護理的專業特點和學術發展水平。
目次
第一章 基本原則和相關依據
第二章 護理文書書寫基本要求
第三章 護理文書表格及書寫要求
第一節 入院告知書書寫要求
附件1：入院告知書
附件2：精神疾病患者入院告知書
第二節 入院患者護理評估書寫要求
附件1：入院患者護量評估
附件2：入院患者護理評估（中醫）
附件3：精神疾病患者入院護理評估
第三節 三測單書寫要求
附件1：三測單
附件2：三測單樣表
第四節 臨時醫囑單書寫要求
附件1：臨時醫囑單
附件2：臨時醫囑單樣表
第五節 長期醫囑單書寫要求
附件1：長期醫囑單（序號式）
附件2：長期醫囑單（無序號式）
附件3：長期醫囑單樣表
第六節 長期醫囑執行單書寫要求
附件1：長期醫囑執行單（序號式）
附件2：長期醫囑執行單（表格式）
附件3：長期醫囑執行單（粘貼式）
附件4：執行卡（一）
附件5：執行卡（二）
第七節 手術護理記錄書寫要求
附件1：手術護理記錄
……
第四章 護理文書管理規定
〔附〕 相關文件匯編
第二章 護理文書書寫基本要求
第三章 護理文書表格及書寫要求
第一節 入院告知書書寫要求
附件1：入院告知書
附件2：精神疾病患者入院告知書
第二節 入院患者護理評估書寫要求
附件1：入院患者護量評估
附件2：入院患者護理評估（中醫）
附件3：精神疾病患者入院護理評估
第三節 三測單書寫要求
附件1：三測單
附件2：三測單樣表
第四節 臨時醫囑單書寫要求
附件1：臨時醫囑單
附件2：臨時醫囑單樣表
第五節 長期醫囑單書寫要求
附件1：長期醫囑單（序號式）
附件2：長期醫囑單（無序號式）
附件3：長期醫囑單樣表
第六節 長期醫囑執行單書寫要求
附件1：長期醫囑執行單（序號式）
附件2：長期醫囑執行單（表格式）
附件3：長期醫囑執行單（粘貼式）
附件4：執行卡（一）
附件5：執行卡（二）
第七節 手術護理記錄書寫要求
附件1：手術護理記錄
……
第四章 護理文書管理規定
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