醫療文書書寫規範與病案管理（簡體書）

自《醫療事故處理條例》及《醫療機構病歷管理規定〔衛醫法（2002）193號〕》頒布以來，從國家衛生部、各省衛生廳及各地方衛生局、醫療機構對病歷書寫越來越重視，對病歷書寫規范要求越來越明確。
本書是根據病歷書寫有關規定：《病歷書寫基本規范〔衛醫發（2002）190號〕》、《病歷書寫基本規范〔全國病歷質量監控委員會2003年1月〕》、《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范〔國中醫藥發（2002）36號〕》，結合近幾年臨床醫學發展的需要，參考幾省市衛生廳病歷書寫的具體規定及最新資料編寫而成。本書共18章（不包括附錄）121節，主要內容包括病歷、病案的歷史、發展、作用。各科門急診病歷、住院病歷、入院記錄、各專科記錄及病程記錄的書寫要求及典型示例。手術科室相關記錄書寫要求及示例，各種通知單、申請單、報告單的書寫要求及示例。處方、醫囑、護理文書的書寫要求及示例。各種知情同意書及醫學鑒定書的書寫要求，病案管理的具體規定，以及醫療文書考評方法等。附錄轉載了國家衛生部頒發的病歷書寫的有關文件，常用醫療專用名詞及縮寫、臨床檢驗參考值、檢驗數值新舊單位換算表、內科常用疾病名稱英漢對照表及希臘字母、羅馬數字、常用元素表等。是一部涵蓋面廣，內容豐富的有關病歷書寫的最新參考書，適合于各級醫院、各層次醫務人員。

第一章 概論
第一節 病歷和病案的概念及歷史
第二節 病因的作用和意義
第三節 病歷的分類及組成
第四節 病歷書寫的原則及基本要求
第五節 病歷書寫規范對既往病歷書寫要求的改進
第二章 門（急）診病歷書寫要求與示例
第一節 門（急）診病因記錄內容及基本要求
第二節 初診病歷書寫要求與示例
第三節 初診病歷書寫要求與示例
第四節 復診病歷書寫要求與示例
第五節 急診病歷書寫要求與示例
第六節 急診觀察室觀察記錄書寫要求與示例
第三章 住院病歷書寫要求
第一節 住院病歷書寫內容及注意事項
第二節 住院病歷（俗稱大病歷）書寫要求及格式
第三節 入院記錄書寫要求及格式
第四節 再次和多次入院記錄書寫要求及格式
第五節 24小時內入出院書寫要求及格式
第六節 24小時內入院死亡記錄書寫要求及格式
第七節 表格病歷書寫要求及格式
第四章 專科入院記錄書寫要求與示例
第一節 呼吸科入院記錄及示例
第二節 心內科入院記錄及示例
第三節 消化科入院記錄及示例
第四節 內分泌科入院記錄及示例
第五節 腎臟病科入院記錄及示例
第六節 神經內科入院記錄及示例
第七節 血液科入院記錄及示例
第八節 精神科病例書寫的要求及示例
第九節 傳染病科入院記錄要求及示例
第十節 結核科病歷書寫要求和示例
第十一節 風濕科病歷書寫要求和示例
第十二節 老年病病例書寫要求及示例
第十三節 腫瘤科病歷書寫要求及示例
第十四節 皮膚科病歷書寫的要求及示例
第十五節 兒科病歷書寫的要點及示例
第十六節 中醫科病歷書寫的要點及示例
第十七節 心理科病歷
第十八節 普通外科入院記錄及示例
第十九節 胸外科入院記錄及示例
第二十節 泌尿外科入院記錄及示例
第二十一節 骨科入院記錄及示例
第二十二節 神經外科入院記錄及示例
第二十三節 心血管外科入院記錄及示例
第二十四節 肝膽外科入院記錄及示例
第二十五節 燒傷外科入院記錄及示例
第二十六節 肛腸外科入院記錄及示例
第二十七節 腎移植科入院記錄及示例
第二十八節 微創外科入院記錄及示例
第二十九節 整形外科入院記錄及示例
第三十節 美容外科入院記錄及示例
第三十一節 婦科病歷入院記錄書寫及示例
第三十二節 產科病歷入院記錄書寫及示例
第三十三節 眼科入院記錄書寫及示例
第三十四節 耳鼻喉科入院記錄書寫及示例
第三十五節 口腔頜面外科入院記錄書寫及示例
第三十六節 高壓氧診療記錄書寫及示例
第五章 病程記錄書寫要求與示例
第一節 首次病程記錄書寫要求與示例
第二節 日常病程記錄書寫要求與示例
第三節 上級醫師查房記錄書寫要求與示例
第四節 疑難病例討論記錄書寫要求與示例
……
第六章 手術科室相關記錄
第七章 其他記錄書寫要求與示例
第八章 病歷首頁的書寫要求及格式
第九章知情同意書書寫要求
第十章 醫囑
第十一章 護理文書
第十二章 輔助檢查申請單和報告單
第十三章 醫療預防保健文書書寫
第十四章 病歷排列與整理
第十五章 醫療事故（糾紛）鑒定意見書的書寫
第十六章 病歷檔案管理
第十七章 處方
第十八章 病歷質量考評方法及標準
附錄