腹腔鏡結直腸腫瘤手術學（簡體書）

隨著腹腔鏡設備和技術的日臻完善，越來越多的腹部外科手術可以在腹腔鏡下順利完成。目前，腹腔鏡結腸癌根治術已被美國國立綜合癌症網（NCCN）指南認可應用於治療結腸癌，而腹腔鏡宜腸癌手術被列為重要臨床研究項目。腹腔鏡手術與傳統開放手術在視覺、觸覺感知和臨床實際操作上有所不同。筆者發現，雖然腹部外科醫生對腹腔鏡結直腸手術治療的規範非常熟悉，但在實際操作中卻難以遵從。分析其原因，主要是尚未掌握在腹腔鏡下如何確切顯露解剖，以及辨認正確的手術操作平面。筆者經過10餘年的探索，總結出一套獨特手術操作方法和技巧，願意與同道們分享，以期讓更多的患者受益。《腹腔鏡結直腸腫瘤手術學》以高年資腹部外科專科醫師為對象，以腹腔鏡結直腸癌根治術為主題，用高清圖像並輔以線條圖對照描述完整手術步驟；《腹腔鏡結直腸腫瘤手術學》還對各項手術操作可能導致的併發症防治措施給予了指導，並對反映當前腹腔鏡結直腸手術的國際進展進行了描述，如結腸癌的CME手術、直腸癌經腹柱狀切除（或稱肛提肌外切除）、機器人輔助下的直腸癌根治術等。希望本書的出版能夠為腹腔鏡結直腸癌手術的普及和發展做出貢獻。

池畔，福建醫科大學附屬協和醫院普通外科兼結直腸外科主任，教授，博士生導師主要學術兼職：IASGO（國際外科、消化及腫瘤醫師）協會委員；美國胃腸與內鏡外科醫師學會（SAGES）委員；大中華腹腔鏡結直腸外科學院顧問教授；中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組委員；中國抗癌協會大腸癌專業委員會腹腔鏡外科學組副組長；中華醫學會腫瘤學分會結直腸學組委員；中國醫師協會外科醫師分會微創外科專業委員會委員；衛生部醫政司普通外科內鏡診療專家組委員；福建省外科學會副主任委員兼任《中華胃腸外科雜誌》、《中華消化外科雜誌》、《中華普通外科手術學雜誌》、《中華腔鏡外科雜誌》、《中華結直腸疾病電子雜誌》、《中國實用外科雜誌》等雜誌編委池畔教授自1993年開始從事結直腸外科的臨床研究。2000年開始腹腔鏡直腸癌手術與預後的研究，屬國內最早開展該術式的醫師之一，已行2000餘例。在國內首先開展腹腔鏡下根治性右半結腸切除術（D3、CME）及腹腔鏡下經盆腔人路括約肌間超低位直腸前切除術，這兩個術式屬該領域難度最大的手術；在國際上首創腹腔鏡下骶前隧道式分離法行全直腸系膜切除治療低位直腸癌，使術中直腸系膜不易破損，可予完整切除，並最大限度保存盆神經功能，取得了良好療效。在國際上首先開展“腹腔鏡經盆人路直腸癌柱狀切除術”，術中不用翻轉體位、盆底缺損用異體脫細胞真皮基質補片修復，將這一巨創、繁雜的手術微創化且腫瘤學效果良好。近三年先後應邀在中國最大的兩所醫院，即四川大學華西醫院與中國醫科大學附屬盛京醫院，以及上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院、華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院、南方醫科大學南方醫院等23所知名醫院舉辦的全國與國際會議上現場手術演示“腹腔鏡結直腸根治術”與專題報告。近10年撰寫論文近百篇，獲省部級科技二等獎與三等獎各一項、國家發明專利一項。

李國新，南方醫科大學南方醫院普通外科主任，教授、主任醫師、博士生導師南方醫科大學微創外科解剖學研究所副所長主要學術兼職：AETF（亞洲內鏡外科推廣聯盟）講師團講師；國際外科、消化及腫瘤醫師（IASGO）協會中國分會副主席；ELSA（亞太內鏡與腹腔鏡外科學會）會員；亞太胃癌諮詢委員會（GAB）常委；大中華腹腔鏡結直腸外科學院顧問教授；中國抗癌學會胃癌專業委員會常委兼微創學組副組長；中國醫師協會微創外科醫師專業委員會常委；廣東省醫學會胃腸外科分會副主任委員；廣東省醫學會微創外科分會常委兼普通外科學組組長；廣東省醫學會結直腸肛門外科分會常委；廣東省抗癌學會大腸癌專業委員會常委；廣東省抗癌協會胃癌專業委員會常委全國統編教材《外科學》（臨床藥理學五年制）編委，《中華胃腸外科雜誌》、《中華消化外科雜誌》、《腹腔鏡外科雜誌》、《中國結直腸肛門外科雜誌》、《中華腹腔鏡外科雜誌（電子版）》、《消化腫瘤雜誌（電子版）》等期刊編委，EJSO和《中華外科雜誌》審稿人。參編專著三部10餘年來，專攻腹腔鏡微創胃腸外科，師從臨床解剖學家、中國工程院院士鐘世鎮教授，對腹腔鏡外科應用解剖學有較深入研究，帶領南方醫科大學南方醫院微創外科團隊，將獨特的解剖學理論和嫺熟的腹腔鏡技術完美結合，使腹腔鏡微創外科手術昇華至藝術境界。曾多次赴歐、美、日、韓等微創外科發達的地區訪問交流，獲邀擔任16、18屆EAES（歐洲內鏡外科學會）年會共同主席，100余次應邀在國內外學術會議演講或表演手術，得到學術界廣泛認同。牽頭成立了中國南方腹腔鏡結直腸外科多中心研究組和中國腹腔鏡胃癌外科多中心研究組（CLASSgroup），卓有成效地開展了我國腹腔鏡胃腸外科循證醫學研究。創建了南方醫科大學微創外科解剖學研究所、強生——南方微創外科培訓中心、泰科——南方微創外科學術中心、中華醫學會外科分會腔鏡學組培訓基地、全國胃腸腫瘤多學科綜合治療（MDT）學習中心和中國醫師協會外科分會全國手術演示基地。以“悟微創解剖真諦、頌腔鏡外科藝術”為理念，連年舉辦國家繼續教育項目“腹腔鏡胃腸外科基礎與臨床學習班”，為全國各地（包括香港）及亞洲、非洲培訓了成百上千名學員。培養博士、碩士研究生多名，發表學術論文80餘篇，其中SCI8篇，承擔國家及省部級課題8項，參獲軍隊醫療成果二等獎一項

杜曉輝，主任醫師、教授，醫學博士，碩士生導師。中國人民解放軍總醫院普通外科副主任兼海南分院普通外科主任學術任職：IASGO（國際外科、消化及腫瘤醫師）協會中國腹腔鏡分會委員；全軍普通外科學專業委員會常務委員兼微創外科學組副組長；軍隊結直腸病學專業委員會手術學組副組長；中華醫學會外科學分會中青年委員會委員；中華醫學會腫瘤學分會結直腸學組委員；中國醫師協會微創外科醫師委員會中青年委員；中國醫師協會機器人外科醫師委員會委員；中國抗癌協會大腸癌專委會腹腔鏡學組委員兼任《中華胃腸外科雜誌》、《中國實用外科雜誌》編委2004年赴香港基督教聯合醫院參加“亞洲高級腹腔鏡培訓課程”，系統學習腹腔鏡結直腸手術技術。2009年赴香港威爾斯親王醫院參加達芬奇機器人操作認證證書培訓，並成為大陸第一個獲得認證證書的普通外科醫師率先開展了國內第一例達芬奇機器人低位直腸癌根治術（中央電視臺新聞報道）、第一例達芬奇機器人胃癌根治術、第一例胃類癌及賁門間質瘤局部切除術等，率先探討了機器人技術在胃腸外科領域中的應用。作為核心成員參加了中國腹腔鏡胃癌外科多中心研究組（CLASSgroup）的研究工作，在北方地區較早開展了腹腔鏡胃腸外科循證醫學研究。創建了中國人民解放軍總醫院普通外科微創外科培訓中心，已培養了來自全國的200余名學員，已帶教研究生18名第一作者先後承擔包括國家自然基金、軍隊“十五”重點課題及軍隊“十一五”科技攻關課題等共8項科研課題；2006年人選“北京市科技新星計劃”，2010年榮獲“總後科技新星”稱號。獲軍隊醫療成果獎及科技進步獎4項。發表論文80餘篇，SCI收錄7篇，參編專著2部。先後榮立三等功4次

池畔、李國新、杜曉輝主編的《腹腔鏡結直腸腫瘤手術學》以高年資醫師為對象，并僅以腹腔鏡結直腸癌根治術為主題，力求以高清圖像及同時與線條圖對照顯示手術步驟表現筆者及助手獨特的手術技巧；對每一手術可能產生的并發癥如何防治給予指導，并及時反映當前的手術技術與新進展，如結腸癌的CME手術、直腸癌經腹柱狀切除(或稱肛提肌外切除)、機器人輔助下的直腸癌根治術等。

第一章手術設備與器械
第二章圍手術期處理
第三章超聲刀使用技巧
第四章腹腔鏡胃腸手術的持鏡技巧
第五章腹腔鏡結直腸癌根治術解剖概要
第六章腹腔鏡根治性（擴大）右半結腸切除術
第七章腹腔鏡根治性橫結腸切除術
第八章腹腔鏡根治性（擴大）左半結腸切除術
第九章腹腔鏡根治性乙狀結腸切除術
第十章腹腔鏡全大腸切除術
第十一章腹腔鏡低位（超低位）直腸前切除術
第十二章腹腔鏡經括約肌間超低位直腸前切除術（部分內括約肌切除術）
第十三章腹腔鏡經腹柱狀腹會陰聯合切除術——不改變體位並聯合脫細胞真皮基質補片重建盆底
第十四章機器人輔助腹腔鏡直腸前切除術
第十五章腹腔鏡結直腸癌根治術圍手術期併發症防治策略
第十六章腹腔鏡結直腸癌手術的循證醫學評價

第一節術中并發癥
一、穿刺損傷
1.大血管損傷
（1）原因：大量文獻統計資料顯示：開放法與閉合法（Veress針）建立氣腹相比較，前者更為安全；術者經驗至關重要，主要是穿刺錐用力不當盲穿所致。文獻報道每1000次穿刺危險例次為0.8，第一穿刺占血管損傷的75％；梭形穿刺錐比圓形穿刺錐更多見。
（2）臨床表現：氣腹難以建立，突發不明原因低血壓，鏡下見迅速增大腹膜后血腫。
（3）預防：①應用Veress針穿刺時采用滴水試驗證實氣腹針是否在腹腔內；②經驗不足，無把握時采用開放法建立氣腹；③應用一次性鈍頭穿刺錐，穿刺時兩側巾鉗要提緊，使腹壁盡量抬高遠離其下大血管。
（4）治療：①一旦懷疑腹膜后大血管損傷，要立即中轉開腹，壓住血腫出血點，由于血腫巨大，往往要迅速找到出血點有難度；②迅速準備血管外科縫合器械，同時請血管外科醫師協助處理。
2.腸管損傷
（1）原因：大宗病例報道腹腔鏡手術內臟損傷為0.1％～0.5％，大都為空腔臟器損傷，如術中未被發現，術后易延誤診治，釀成嚴重后果。①多發于既往有腹部手術史，原切口臍部者；②胃腸嚴重脹氣者；③電凝鉤誤傷。
（2）臨床表現：腸管損傷后呈灰白色；術后近期不明原因腹膜炎。
（3）預防：①直腸癌根治術，行高位腸系膜下靜脈分離結扎，易損傷十二指腸空腸曲，故當沿小腸系膜根分離時，要注意顯露隱藏在粘連帶下的空腸曲（錄1）；②行脾曲分離時，應距結腸0.5cm處切割分離大網膜（錄2）；③行根治性右半結腸切除術時，在清掃腸系膜上靜脈右側淋巴脂肪組織時，應先將其下方橫行的十二指腸水平段游離；④對近臍部既往有手術史患者，最佳方式是開放式置入第一個穿刺錐，且通過第二穿刺錐在腹腔鏡下檢查粘連于第一穿刺錐附近小腸是否受損。
（4）治療：①術中一旦發現腸管損傷，應及時縫合修補；②術后一旦出現不明原因的腹膜炎，應及時開腹探查。當發現系粘連于既往手術切口下的腸管損傷，不要滿足于所發現小腸損傷破口，應全面探查，以防可能存在Trocar貫穿所致的腸管多處損傷。福建醫科大學附屬協和醫院肝膽外科曾遇一例既往有腹部手術史行腹腔鏡膽囊切除術（LC）患者，術后因腹膜炎，兩次剖腹探查才證實第一穿刺錐造成小腸兩處損傷，實際兩處損傷距離很近，應以為戒，應仔細探查。