李延學術經驗集（簡體書）

脅痛
脅痛是以脅肋部疼痛為主要表現的一種肝膽病證。脅，指側胸部，為腋以下至第十二肋骨部位的統稱。如《醫宗金鑒·卷八十九》明確指出：“其兩側自腋而下，至肋骨之盡處，統名日脅。”《醫方考·脅痛門》又謂：“脅者，肝膽之區也。”且肝膽經脈布于兩脅，故“脅”現代又指兩側下胸肋及肋緣部，肝膽胰所居之處。脅痛是肝膽疾病中常見之證，臨床有許多病證都是依據脅痛來判斷其為肝膽病或系與肝膽有關的疾病。西醫的遷延性肝炎、慢性肝炎皆可參照本病論治。
一、病因病機
脅痛主要責之于肝膽。因為肝位居于脅下，其經脈循行兩脅，膽附于肝，與肝呈表里關系，其脈亦循于兩脅。肝為剛臟，主疏泄，性喜條達；主藏血，體陰而用陽。若情志不舒，飲食不節，久病耗傷，勞倦過度，或外感濕熱等累及于肝膽，導致氣滯、血瘀、濕熱蘊結，肝膽疏泄不利，或肝陰不足，絡脈失養，即可引起脅痛。
西醫的遷延性肝炎和慢性肝炎以脅痛為主者，其病機多屬肝旺脾虛，肝脾不和，肝失疏泄而氣壅熱郁，脾失運化則中虛濕阻，因而形成肝氣逆而乘脾，濕不化與熱結。木郁土虛，濕蘊熱壅為本病之癥結。所以治療慢性肝炎當以疏肝理脾為主，輔以利濕清熱之法，但必須擺正主次關系，方不致誤。少數慢性肝炎病機涉及腎，由于肝腎同源，纏綿日久則耗傷腎陰。如出現腰脊酸痛、盜汗、煩熱等，此為“子盜母氣”，治宜滋補肝腎。臨床觀察，造成身體正氣虛弱，病情遷延的因素有過度疲勞、情緒波動、長期失眠、飲酒、感染、感冒、治療失宜、藥物中毒，以及合并其他慢性病（如結核、潰瘍病）等。
二、辨證論治脅痛（遷延性或慢性肝炎）可見下列證候：
1.肝區（右季肋部）隱痛（或脹痛，刺痛）、腹脹滿、食納不佳、全身疲乏、頭昏心煩、目干澀、手足心熱、小溲色黃。舌苔白膩、脈弦滑或滑數。
2.肝大（少數病人脾大）、觸之痛、肝功能有改變（或無改變）、有蜘蛛痣及肝掌。
李延教授治療脅痛（遷延性或慢性肝炎）的經驗方：
柴胡15-20g，白芍509，枳實15-20g，甘草15g，白術I5g，茯苓209。
若血清谷丙轉氨酶的活性增高，可加龍膽草15g，板藍根30g；乙肝表面抗原陽性者，可加白花蛇舌草609，蒲公英309以清熱解毒；舌質紅、小溲黃赤、手足熱屬熱重于濕者，可加金銀花309，敗醬草259，大青葉20g；食納不佳，可加山楂I5g，麥芽309，神曲15g；腹瀉除加大茯苓、白術用量外，可選加白扁豆159，山藥259；脘腹脹滿加厚樸、木香、檳榔；體弱氣虛酌加人參、黃芪。部分正虛邪戀患者人參、黃芪與解毒清熱之劑合用，肝功能亦多隨之恢復或好轉。
本方以白芍藥為主藥，取其柔肝止痛、斂陰養血之功用，為治肝脾不和、肝氣郁滯之要藥，適用于肝氣不和所致的胸腹疼痛、痛經、手足拘攣等癥。日人吉益東洞氏謂：“白芍主治結實拘攣也。”因白芍能解痙而緩和肝氣之“剛悍”，故稱之為柔肝之品。從臨床觀察，脅痛（慢性或遷延性肝炎）一般都出現肝氣亢盛、肝脾不和之證候，如頭昏目干、五心煩熱、煩躁易怒、脅痛、腹脹、疲乏無力等。肝藏血，體陰而用陽，肝氣亢逆，則化熱而傷血，血熱外溢，故出現蜘蛛痣、肝掌。少數病人還可出現鼻衄、齒衄等。不少婦女患肝炎伴有月經不調。隨著肝炎治療的好轉，月經亦隨之恢復正常。故在治療本證時，必以柔肝止痛、斂陰養血的白芍為主。方中柴胡疏肝，枳實理氣，協同芍藥以平肝氣之橫逆；和之以甘草斂肝陰，緩肝急。肝炎病人的常見癥狀為胃脘痛，肝氣偏亢，橫逆犯脾則出現消化功能紊亂、腹脹便溏等，《金匱要略》謂：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”所以用白術、茯苓以健脾。
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