健康鴻溝：來自不平等世界的挑戰（簡體書）

是誰剝奪了我們健康和幸福的權利？
解析健康不平等的社會根源，揭露日常生活中的致病陷阱

這不是關於“他們”這樣的窮人， 而是關於“我們”這樣並不窮的人；這事關處於最頂層其下的我們，我們並未擁有我們本可以擁有的健康。社會梯度關乎每一個人，無論是富有的、貧窮的，還是介於兩者之間的。 ——邁克爾•馬爾莫

同一個城市的兩個街區，預期壽命差距竟高達28年？心臟病、肺病、肥胖、糖尿病的發病率與社會地位緊密相連？在一國之內，所處社會階層越高，健康狀況就越好？在本書中，馬爾莫從宏觀和微觀兩個層面揭示社會不平等才是對全球健康的最大威脅。

在宏觀層面，《健康鴻溝》深入探討健康差異的社會性、制度性、文化性根源，從美國、英國、意大利等發達國家，到巴西、印度、智利等發展中國家，馬爾莫用驚人的案例和有力的數據，去解析在不同的社會階層和政治制度下，權利、金錢、資源方面的不公平如何催生出迥然相異的健康結果，並提出了一系列具有針對性的社會改革措施。

在微觀層面，《健康鴻溝》以人的一生為線索，運用醫學、心理學、教育學等多個學科的知識，細緻分析我們從出生、成長到工作、變老時的社會環境怎樣影響我們的健康和壽命，揭露人的一生中所遭遇的一系列致病陷阱，並提供有效的應對策略。

邁克爾•馬爾莫（Michael Marmot）

1945年生於英國倫敦，加利福尼亞大學伯克利分校公共衛生學博士，現任倫敦大學學院流行病學與公共衛生學教授，社會與健康國際研究所主任，英國國家學術院院士（FBA），英國醫學科學院院士（FMedSci），世界衛生組織顧問，曾任英國醫師協會主席，世界醫學會主席，歐洲科學院副主席。
馬爾莫是著名的“白廳研究”的首席研究員，領導了英國老齡化縱向研究。在過去35年中，馬爾莫領導了關於健康不平等問題的研究小組，主持了多項關於健康問題社會決定因素的國際性研究，擔任世界衛生組織健康問題社會決定因素委員會（CSDH）主席，負責世界衛生組織社會決定因素和健康分化的歐洲評論，以及泛美衛生組織（PAHQ）的全美洲健康不平等調查。他的建議已被世界衛生大會和許多國家採納。英國政府任命他組建馬爾莫評論小組，對英國的社會決定因素和健康不平等進行審查，馬爾莫評論的成果及建議目前在英格蘭四分之三的地方當局得到實施。
2000年，邁克爾•馬爾莫憑藉流行病學和健康不平等領域的傑出貢獻，被英女王封為爵士。曾獲得巴爾贊流行病獎，英國醫師協會圖書獎，威廉•B. 格雷厄姆衛生服務研究獎，皇家醫學會詹納獎章等十幾個醫學相關獎項。另著有《地位決定你的健康》《健康問題社會決定因素》等。

譯者簡介
俞敏
女，復旦大學哲學系碩士，本書為翻譯處女作。

◆本書作者邁克爾•馬爾莫是研究健康不平等問題的權威專家。2000年，他憑藉流行病學和健康不平等領域的傑出貢獻，被英女王封為爵士。三十五年來，他領導了多個關於健康不平等的研究小組，他的建議被世界衛生大會和數十個國家採納，他的研究成果在英格蘭四分之三的地方當局得到實施。

◆本書包含大量精彩的健康不平等案例。馬爾莫的足跡遍及美國、英國、意大利、巴西、印度、智利等國家，積三十年之功，深度揭示全球範圍內的健康不平等及其根源。

◆本書將帶你重新審視你的健康處境，揭示你未曾意識到的健康陷阱，涉及你的出生、成長、工作和生活。健康不公平不僅關乎窮人，還關乎處於頂層之下的所有人，權利、金錢、資源方面的不公平正在摧毀你的健康。

邁克爾•馬爾莫關於“健康問題社會決定因素”的開創性研究，為我們打開一個重新審視“社會醫學和衛生護理”的全新視域。這對於全世界具有極其重要的實踐性意義。
——阿馬蒂亞•森（諾貝爾經濟學獎得主）

是時候改變觀念，不再把健康看成一種生活方式選擇的結果了，健康應該是一件事關公平、事關我們每個人的社會性問題。
——《觀察家》

馬爾莫的重要研究揭示：在所有文化環境中，我們的健康和幸福與我們在社會中所處的地位息息相關。
——《衛報》

如果你想弄清楚，為什麼生活在美國這個世界歷史上最富裕也最強勢的國家的人，他們的健康狀況卻遠遠落後於世界上其他發達國家，那麼就去讀這本書吧！
——《新英格蘭醫學雜誌》

為什麼對人們進行醫治，又把他們送回致病的環境中？
這名婦女看上去十分淒慘。她邁著幾帶歉意的步子，走向醫生，擠進座椅坐了下來。門診處的死氣沉沉沒有愛，也沒有關懷沒有什麼益處。這當然沒有影響我的情緒。
“完全正常，是什麼時候？”精神病醫生帶著濃重的中歐口音問道。精神病醫生理應帶有中歐口音，甚至在澳大利亞也是這樣，這一位就是。

她患有抑鬱症，這毫不奇怪。我的情緒更低落了。身為Royal Prince Alfred Hospital）的精神科門診處。
精神病醫生告訴這名婦女，不要再吃藍色藥丸，而改吃這些紅色藥丸。他寫下了接下來一個月的預約時間，然後她走了。這畫面依然淒慘。就這樣？沒有別的了？他對心懷疑慮的醫學生們解釋道，他幾乎沒什麼別的好做的了。
說她因為缺乏紅色藥丸而受苦，這個想法並不令人信服。她的抑鬱症與其生處境相關，這看上去是多麼明顯啊。精神病醫生可能是對的，他個人幾乎做不了什麼。然而，正如我會向你表明的那樣，我已開始對此表示懷疑。對我來說，那並不該意味著什麼都做不了。“我們”應當重視她患抑鬱症的原因。正是出於對“我們”應當是誰，我們能做什麼的疑問，我放棄了我對精神病學一時的迷戀，轉而從事研究健康不佳的社會原因，並於近來倡導人們行動起來。從多年前那個沉悶的門診處開始的旅程凝結成了這本書。
並且，這問題並不僅僅關乎心理疾病。人們的生活處境也可能引起身體疾病。我在悉尼市中心的教學醫院接受培訓時，該醫院服務于大量移民人士，當時的移民來自希臘、南斯拉夫和意大利。這些人解釋症狀時的英語表達水平十分有限，他們可能會因為胃疼而來到急症室。作為年輕醫生，我們被告知給他們些抗酸藥，然後叫他們回家。我發覺這很荒謬。人們因為生活有問題而來到這裡，我們卻給他們一瓶白色混合物。我想，我們需要的是能解決他們生活中的問題的工具。
一位受人尊敬的年長同事告訴我，精神生活具有連續性。他說有壓力的環境會引起心理疾病，這可能並不令人吃驚，然而，生活中的壓力會引起身體不適，這從本質上來說不太可能。他當然錯了。那時我沒有反駁他的證據，但現在有了。這本書貫穿著連接精神生活與本可以避免的健康不佳之間的證據。例如，死亡多多少少是身體性的，而不只是發生在頭腦中。我們知道，同沒有心理疾病的人比起來，精神健康不佳的人的預期壽命要短10年到20年。無論頭腦中在想什麼，它都深深加大了人們患身體疾病的風險和死亡的風險，還有患心理疾病的風險。並且，頭腦中所發生的事情，不僅深受人們出生、成長、生活、工作和變老時所處環境的影響，而且受到決定日常生活水平的權力、金錢、資源方面的不公平的影響。本書的主要章節就在審視這一影響是如何發生的，以及我們對此能做些什麼。
我那時對此思慮越多，就越覺得醫學無助於預防疾病。我指的是大部分醫學，而不光是關於邊緣群體的胃疼或是遭受家庭暴力的婦女的抑鬱症。外科手術似乎是相當粗糙的治療癌症的手段。肺癌幾乎完全可以通過戒煙預防。那時我還不知道，約有1/3的癌症可以通過飲食預防。心臟病我們當然會想要進行預防，而不是傻等著它發作再進行治療。中風應當可以通過飲食以及治療高血壓進行預防。當然，我們需要對外傷進行手術，但是我們能不為降低外傷風險而採取行動嗎？即便如此，在發生了一場糟糕的自行車事故後，我對免費的高質量外科護理十分感激（感謝英國國民健康服務）。
至於預防，在當時的我看來，如果你經濟上富足，有社會地位（去私人診所而非公立醫院），對你的生活有所掌控，鍛煉身體，適度吃喝，有閒暇愉快度假，這就頂好了。對此我現在有依據了。我們打算告訴來精神科門診的那位婦女應當停止吸煙，並且一旦她丈夫不再打她，她應當確保他倆一天吃五份果蔬嗎（那時我們就知道健康飲食了，即便我們還沒有“一天五份”的口號）？我們打算告訴生活在邊緣的孤單的移民停止吃炸魚和薯條，而去健身房辦張會員卡嗎？而對於那些認為健康僅僅事關個人責任的人來說，我們應當告知那名患抑鬱症的婦女打起精神，想想怎麼解決問題嗎？
這時，我冒出來一個念頭：我所看到的大多數病人都沒什麼社會地位。他們並非極度貧困，患抑鬱症的婦女的丈夫在工作，而那些移民，可能像大多數移民一樣，努力工作，在社會上謀求一席之地，但他們身處社會低下階層。實際上，發生在患抑鬱症的婦女身上的所有事情家庭暴力，兒子坐牢，十幾歲的女兒懷孕更常見於社會底層。我正目睹社會不利條件在起作用。與其說是貧窮，不如說是低下的社會地位引起了生活問題，這些問題又進一步導致健康不佳。
她身患疾病。火勢熊熊。給她吃藥治療或許可以幫助撲滅火災。但我們難道不該同樣致力於防止火災嗎？為什麼對人們進行醫治，又把他們送回致病的環境中？如果對預防感興趣的話，我告訴自己，這包括要處理使人們致病的環境，而不單單是開藥，或是告訴人們儘量規矩些。長久以來，我從未見過一個病人因為醫生告訴她要減肥而減肥成功的。
作為醫生，我們接受培訓去治療病人。這毫無疑問。但倘若行為和健康同人們的社會處境相關，我問我自己，究竟誰的工作能改善社會處境。不應該包括醫生或至少我這個醫生嗎？我成為醫生，是因為我想為人們變得更加健康出一份力。如果在他們生病時僅僅醫治他們，充其量只是臨時救濟，那麼醫生應當致力於參與改善那些使其生病的處境。
我曾有事業使命。現在依舊如此。
然而，我在醫學領域的許多資深同事並不準備支持這一事業。他們為撲滅火災而忙得團團轉，沒有精力去改善那些增強火勢的處境了。
當我腦子裡裝著這些想法，在呼吸科病房擔任初級醫生時，遇到了一個得了肺結核的俄羅斯病人。當我向資深同事“展示”這個病人時，我並沒有從他的病史開始，而是說想起來真讓我臉紅俄羅斯人X先生像是陀思妥耶夫斯基（Dostoevsky）筆下的角色。他在人生大道上無意中踢到了什麼（感到局促不安）。他是個倒黴的賭徒、酒鬼，而且情場失意，而今他就像俄羅斯小說裡寫的那樣，得了肺結核。
幾天後，胸腔內科顧問醫生把我拉到一邊，對我說：“我剛好知道有個職業適合你，那就是流行病學。”（他想盡一切辦法，好讓我不打擾他。）他說醫生、人類學家和統計學家會一起工作，以求找出為什麼住在不同地方，以不同方式生活的人們有不同的患病概率。我拿到獎學金，被派去加利福尼亞大學伯克利分校，跟著倫納德•賽姆（Leonard Syme）讀流行病學博士。
人們實際上可以研究社會處境如何影響健康與疾病，這一想法是種啟示。在醫院病房裡四處溜達時，我一直對自己說，如果社會處境導致身體疾病和心理疾病，那麼社會的患病率可能透露出一些關於那個社會的信息。我知道，這聽起來顯而易見，然而我受的是醫學訓練，而非思想訓練。這意味著“健康社會”這一說法可能有雙重意味。健康的社會當然是一個運作良好的、能滿足其公民需求的社會，也因此是一個人們更健康的社會。
 
在西班牙語中，人們會說，在德語中會說（願對你有益），在俄語中會說 （為了你的健康），在希伯來語中會說（為了生命），在毛利族毛利語中會說（為了生命）。而在英語中當我們不說“歡呼”“乾杯”或“孩子，就看你的了”時，我們一般會說good health（身體健康）。人們重視健康。即便他們相聚一堂，做一些像是喝酒這樣不利於健康的事情時，人們也會記得祝願彼此身體健康。健康對我們所有人來說都很重要。
然而，其他事情佔據優先性。
在有過悉尼的經歷之後，我詢問了大約40個住在倫敦貧窮地區的人，問他們在記掛什麼。他們談及了家庭和友誼的重要性；對子女的擔憂有安全的地方可以玩耍，優質的學校，不與不合適的朋友衝突；有足夠的錢養活一家人，為房屋供暖，以及可能偶爾放縱一下；有適當的居所；居住區周邊有綠化、良好的公共交通、商店及便利設施，並免於犯罪；擁有可靠而有趣的工作，免於失業的恐懼；老年人不被當成廢物拋棄。事實上，如果我問的是倫敦富有地區的人們的話，答案可能幾乎沒什麼兩樣。
而後，我問他們如何看待健康。我被告知，在貧困國家，健康不佳是不衛生的生活環境以及缺乏醫療保健的結果。在富裕國家，既然我們都有乾淨的水和安全的廁所，他們告訴我健康不佳是看病難和我們自己的放縱行為的結果，我們這些可怕的不負責任的酒鬼、煙民以及超重的懶人（我略有改動），或者僅僅是在基因博彩中太不幸了。
我寫這本書是想表明，就什麼對於健康是重要的來說，我的被調查者們並沒有錯，只是太局限了。門診處得了抑鬱症的婦女、胃疼的移民、患肺結核的俄羅斯人他們是常規，而非例外。而今我們知道，那些在我們生活中對我們真正重要的事情，那些時時刻刻都重要的事情，它們對我們的健康影響深遠。我倫敦的被調查者們告訴我的所有事情都讓他們擔心，而對他們健康的最主要的影響就來自人們的生活處境。
核心問題是，真正重要的日常生活的良好處境是不均勻地分佈著的，這對任何事情都不利，無論對我們孩子的未來，對公正的社會，對社會經濟，還是最為關鍵的，對健康來說，都是一樣的。生活機會的分佈不均導致了健康的分佈不均。如果你出生在最幸運的環境中，你可以預期你的健康生活比那些生於不利環境的人長19年或以上。不平等的不可取的一端是去權，它剝奪了人們對生活的掌控。結果他們的健康受到了損害。這一影響有程度之別：不利越嚴重，健康狀況越糟糕。
這一發現不僅非常有趣，甚至激動人心。最終這一證據本身也同樣給我們提供了答案。接下來的章節的主旨就是如何改善我們生活的處境，如何改善健康。我們有所改變，這一認識振奮人心。我們有所改變的論證我認為完全令人信服。
悉尼可能是我的轉折點，而彙集證據的這一旅程則始於伯克利。正如現在仍任教於伯克利的萊恩•塞姆（Len Syme，Leonard Syme的簡寫）所說的那樣，他們把我從悉尼送走，是因為我問了太多可怕的問題。他們認為伯克利不久前剛經歷了20世紀60年代的學生反叛運動，是可以問可怕問題的更好的地方。實際上，這是個絕佳的地方！
在伯克利的時候，塞姆說：“你擁有醫學學位，並不意味著你能理解健康。如果你試圖理解為什麼健康是以現在這種方式分佈的，你必須理解社會。”這令我震驚。自此以後我一直在努力。
 
有一位美國同事喜歡早餐吃炒雞蛋。他研究壓力對健康的影響，但也沒有排斥限制高脂肪飲食的重要性，因而他僅在周日早上放任自己吃雞蛋。某天他打開一盒雞蛋，看到了印刷在上面的說明，看上去有點像一盒藥。可憐又絕望的靈魂啊，我們這些無可救藥的閱讀者，甚至會讀雞蛋包裝盒上的說明。他好奇地發現，說明書上寫著：馬爾莫對加州日本移民的研究表明，膽固醇對心臟並壞。重要的是壓力，而非飲食。
不完全是這樣。
當然，我很高興馬薩諸塞州的學者僅僅通過吃早餐時讀雞蛋盒上的字，就能瞭解我的研究。如果廣告文案作者確保它正確的話，我會更加高興。我們應當承認，這稍微有點兒複雜。它需要你有能力在頭腦中同時容納兩種觀念而雞蛋盒說明書的作者本該能夠做到這個。
當日本移民越過太平洋，他們患心臟病的概率上升，得中風的概率下降。我要把這個當作我伯克利博士學位論文的研究主題嗎？我要！這真是一項出色的自然實驗。如果你試圖澄清基因和環境對疾病的影響，這裡就有生活在不同的環境中，可能具有相同遺傳基因的人。生活在夏威夷的日本人比那些生活在日本的日本人有更高的概率得心臟病，加州的日本人則高於夏威夷的日本人，而美國白人甚至更高。
妙極了。你本不可能設計出一個更好的環境，來測試廣義上的“環境”對健康的影響。不同的患病概率很可能告訴了我們一些關係到環境的文化和生活方式的信息。一個簡單的假設：美國化導致心臟病，或日本文化防止心臟病。然而，這實際上意味著什麼？
日裔美國人的飲食一定程度上美國化了，比起傳統的日式飲食，它的脂肪含量更高，因而其血漿膽固醇水平也就比在日本的日本人更高。飲食和高膽固醇水平很可能導致了心臟病患病率的升高。另外，血漿膽固醇水平越高，得心臟病的概率越大。原來雞蛋盒說明書不過如此。它弄錯了觀念一。這麼說我很難過，但普遍看法並不錯的再來說觀念二。比起在故土的日本人，日裔美國人可能更高、更胖，也更偏愛漢堡，但他們對待親友的方式更貼近日本那種緊密相連的文化，而非美國那種更加社交化，也更多地域流動的文化。這有點意思，但這對健康重要嗎？擁有典型日裔美國式名字的日裔美國社會科學家斯科特•馬特蘇穆特（Scott Matsumoto）推測，日本文化的凝聚性是減少壓力的有力機制。壓力的減少能防止心臟病。我尤其喜歡“以完全不同的方式研究壓力”這一想法。不是研究身處壓力之下，心臟或血管會被如何弄亂，而是研究人們的社會關係是多麼積極和具有支持性。我們人類閒談八卦，猩猩梳毛。有沒有可能是這樣，無論人類還是非人類的靈長類動物，我們相互支持，而這一支持改變了荷爾蒙的狀態，進而可能降低了心臟病患病概率。
如果這是真的，我想，那或許夏威夷的日本人比加州的日本人有更多機會堅守他們的文化，以此降低了夏威夷心臟病的患病率。這個推測看起來是合理的，但我並沒有進行檢驗。
我有數據能在加州的日本人中更直接地檢驗這一假設。捲入日本文化越深的、擁有更緊密的社會關係的人應當比那些更被同化，也就是生活方式更加美國化的人，患心臟病的概率更低。那就是我的發現。可能雞蛋包裝紙盒就是從這一研究結果獲得了他們的“資訊”。那些文化上、社交上更貼近“日本”的加州人顯然更不易得心臟病，這一點通過飲食模式，或是吸煙，或是血壓水平，抑或肥胖得到解釋。飲食和吸煙常被認為是嫌疑犯，而文化效應並非其代理人。 也就是存在兩種觀念：普遍看法是對的，吸煙和飲食是引發心臟病的重要原因；以及，普遍看法儘管正確，卻同樣有限還有別的因素。在日裔美國人這一例子中，日式文化在其中起保護作用。
我在本書中向你表明的一切都符合那個簡單構想：就疾病起因而言，普遍看法是對的，然而有限。例如，在富裕國家，我們非常理解為何一個人病了，而另一個人沒病：除了他們的基因組成之外，他們的吸煙習慣、飲食習慣、缺乏身體鍛煉的習慣都是原因，這就是我們所謂的普遍看法。而受到你的配偶的情感虐待，有家庭麻煩，情場失意，身處社會邊緣，這些都會增加得病率。正如生活在具有支持性和凝聚力的社會團體中，會有保護作用。如果我們試圖理解為何健康和疾病以這種方式進行分佈，我們就必須理解這些社會原因。如果我們想為此做點什麼的話，這種理解就更為必要。
 
英國的文官制度改變了我的生活。這一改變並不浪漫，而是有點像是受到了一名註冊會計師的激發。女王陛下忠誠的僕人步調謹慎，小心翼翼，這對我其後做的所有事情都有深遠影響。哦，並不全然出於文官制度實際應用中的保守主義，而是出於我們在此發現了健康模式的戲劇。不平等是其核心。
文官制度似乎正是戲劇性的反面。請耐心聽我說。比方說，你受邀與一最高級別的文職人員開會。這是一個等級制度試驗。你來到了樓下，有人在看門，看門人是後勤系統中的一部分，而那個檢查你的包、讓你通過安檢的人也是。文書助理核對你的名字，打電話給五樓辦公室。更高級別的文書官員陪你上樓，而樓上較低級別的執行官歡迎你的到來。兩名技術人員，一名醫生、一名統計學家，也是與會人員，他們已經等在那兒了。而那個大人物（無論是男人還是女人）的前途似錦的初級行政官說道，理查德，或菲奧娜，馬上就好。最後，你終於迎來了真正的交易，此時精心設計的不拘小節是慣例。在最後十分鐘，你已經完成了一次沿著文官等級階梯攀升的旅途，對一些人來說這可要花一輩子：勤雜人員，經由文書助理、文書官、執行官、專業技術人員、初級行政官，而後到達頂峰的高級行政官。目前為止這非常沒勁：同私人保險公司幾乎沒什麼兩樣。
沿著官僚體制階梯往上爬，這其中最引人注目的是：健康可以相當貼切地映射到這一官僚體制階梯上。那些處於底端的看門人，一般來說健康狀況最差。就是這麼回事兒。我們遇見的每個人的健康狀況都不如在階梯上處於更高位置的下一個人，預期壽命也更短，但其健康狀況要好於位置更低的人。健康同資歷相關。在我們於1978—1984年對文官很不幸，都是男性死亡率的初次研究[白廳研究（the Whitehall Study）]中，底層男性的死亡率比頂層男性的高出四倍，就是說底層的人在具體時間段內更可能死亡的概率是四倍。而在頂層和底層之間，健康狀況隨著等級穩步改善。我把社會地位同健康地位越高越健康的這一聯繫稱為健康的社會梯度。自此，調查該社會梯度的原因，梳理這種健康不平等的政策含義並倡導有所改變，就成了我各項活動的中心。
我經由一條有點迂回的通道抵達了白廳。這既是在智識的意義上，也是在地理意義上。
你可能對公共衛生不感興趣，或者即便有興趣，也沒有意識到，比起富裕國家的人民，貧窮國家人民的患病率更高，也更早死亡。貧困損害健康。而富裕國家中的貧困怎麼樣呢？在20世紀70年代的美國，人們對這個話題的興趣有限。畢竟，美國將其自身視為無階級社會，那麼社會階層間就沒有什麼健康與疾病率的差異，不是嗎？錯了，這種普遍看法完完全全錯了。事實上，真相就像蘇聯的地下出版物一樣，以一小撮論文的形式被競相傳閱，其中就有萊恩•塞姆和我同事莉薩•伯克曼（Lisa Berkman）的文章，她如今在哈佛。在美國，那些處於社會不利條件下的人的健康狀況更糟糕。然而，這遠非主流的關注點。種族和族群才是首要的關切。階級與健康並非可供研究的嚴肅主題。不平等與健康則完全不在議程之中，除了少數先驅在撰寫著資本主義的罪惡。如果這星球上有國家意識到社會階級差異，並有研究健康的社會階級差異的傳統的話，那就是英國。再者，如果英國有一個地方擅長社會分層工作，那就是英國文官制度，亦即我們所熟知的白廳。
然後，我就從伯克利回家了。這頗花了點時間。我出生在倫敦北部，4歲時同家人來到了澳大利亞。在街上打板球，在學校辯論隊慷慨陳詞了幾年之後，我開始在悉尼學醫，其後動身前往伯克利。倫敦衛生和熱帶醫藥學院的流行病學教授唐納德•裡德（Donald Reid）給我提供了工作機會，並鼓勵我說，如果我想要一個工資低，少有機會去不同地方（例如夏威夷）進行研究，研究經費較少，但有高水平智力活動的職位的話，倫敦正是這樣一個適合我的地方。我怎能拒絕這麼誘人的工作機會呢？唐納德•裡德說，他擔心我身處伯克利這個“逍遙鄉”之中，樂子太多了。他是蘇格蘭長老會成員，他認為有幾分艱苦的生活對我有益。倫敦有這樣的條件。1976年英國經濟剛剛在國際貨幣基金組織（IMF）的幫助下脫離險境。到處彌漫著厄運的氣息，工黨政府步履蹣跚，前程慘淡，他們削減市政開支，仿佛明日不再來。我們想知道是否真會這樣。然而，在倫敦待了差不多六個月之後（我是1976年10月底到的），我看到太陽出來了，人們脫掉了羊毛衫，地面幹了，花兒開了，我不再每天向回到加州的朋友寫信，開始享受唐納德•裡德所允諾的生活。這是種榮幸，而非艱苦時日。
在倫敦白廳的最初體驗，就像在舊金山的日本城裡遭遇的一樣，盡是文化衝擊。白廳是英國文官制度的所在地，看起來是這樣。向東，在“城區”中，在伸向天際、高聳的玻璃大廈中，金融巨擘就像其居住者一樣自我炫耀，不可一世。白廳大樓巨大而漠然，宣告著穩定。即便是較新的大樓，權力的走廊看起來似乎從帝國伊始便這麼一成不變。這當然是研究階層差異的地方，但並不研究貧困。白廳裡沒有窮人。
白廳研究是一項涉及1.7人的篩選研究，由唐納德•裡德教授和我的另一位偉大的老師傑弗裡•羅絲（Geoffrey Rose）所設立。為何是文職人員？這裡頭多少有點兒文化衝擊因素。唐納德•裡德在阿西納姆俱樂部（Athenaeum Club）同他的一個朋友吃午餐，這個朋友是英國文職機關的主治醫生，於是白廳研究就這麼誕生了。阿西納姆俱樂部？想想紳士俱樂部吧，它外觀古典，前面是雅典式的梁上飾帶，形制可愛，近似倫敦的皇家花園，有一個悶不透風的餐廳以及襯墊極為厚重的扶手椅。
兩次是巧合，三次就是趨勢了。在20世紀70年代，我只做了兩項大的研究，分別是針對日本移民和如今的白廳文官的，兩者均公然冒犯了普遍看法。那時，人人都“知道”高級職位因為其所承受的壓力而是心臟病發作的高危人群。約翰•霍普金斯大學和牛津大學偉大的醫學教師威廉•奧斯勒爵士（Sir William Osler）在1920年左右稱，心臟病在具有較高地位的職業中更為常見。奧斯勒促進了這一推測的合理性，即殺害人們的正是這些工作帶來的壓力。
我們的發現正相反。地位較高的人比那些地位低於他們的所有人，死於心臟病發作或死於引發死亡的其他大多數原因的風險更低。正如我早先所說的那樣，這是社會梯度問題，死亡率逐步增高與職業等級逐步下降共同進退。
另外，普遍解釋並不奏效。的確，吸煙在那些社會等級更低的人中更為常見，但血漿膽固醇在高等級人群中略高，而肥胖和高血壓的社會梯度適中。這些常見的風險因素一併解釋了死亡率中1/3的社會梯度。必須做點其他事情。在這個意義上，這類似於我對日裔美國人的研究。常見的風險因素固然重要，但必須做出其他解釋，以說明社會團體間不同的患病風險。在日本人這一例子中，我們認為這是出於傳統日本文化的減壓效果。
你可能會想：由於文官制度中的壓力？當然不是！我在斯德哥爾摩的同事托雷斯•特奧雷爾（Tores Theorell）和在馬薩諸塞州吃雞蛋的同事羅伯特•卡拉塞克（Robert Karasek）闡述過工作壓力理論。產生壓力的並不是高要求，而是高要求和低控制的結合。將其描述為豁然開朗的時刻有點過了，但這確實對白廳的研究結果做出了潛在解釋。究竟是誰散佈了這個謠言：高地位人群更有壓力？高地位人群有更高的心理需求，但他們也更有掌控力。
對你的生活有所掌控，這一假設凸顯了為何在富裕國家，社會地位更高的人應該更為健康。
我在之前的書《地位症候群》（）中詳細描述過白廳研究，在此不再複述全部證據。新近證據將呈現在本書的章節之中。概言之，我們在白廳研究中所發現的社會梯度，在英國國家數據中被發現了，而今可見於全世界。要達成這一理解，需要做很多工作。在這個方面，如果沒有其他人的話，英國文職人員仍然引領著世界！
不僅如此，來自牛津的一些社會科學家開闢了通往我家門口的道路。據說，他們提供了一種觀點：不僅關於文官制度，而是關於更為一般的工作應當如何被歸入等級制度。他們認為掌控範圍最為核心：地位越高，掌控越多。第二次白廳研究表明掌控範圍對健康很重要。他們愛這一點：證據表明他們的理論對於人們的生活很是重要。
在本節開頭，我聲稱白廳改變了我的生活，這略有誇張。社會梯度及和健康不平等的研究方法。這意味著我們不僅應當關注貧困，也必須關注社會整體。貧困有害健康。我們想要為減少貧困而做點什麼的理由很充分，其中之一就是它對健康造成的傷害。然而，梯度有所不同。從社會頂層到社會底層的這一路，你的位置越低，越不健康。梯度涉及處於1%最頂層的人之下的我們所有人。可能你正在想，我們永遠需要有人看門，前臺有接待，為大人物服務。等級制不可避免。但這是否意味著，健康不平等，即健康的社會梯度是不可避免的？
讀下去。證據表明，為減少健康的社會梯度，我們可以做非常多的事情，但是為此，我們必須採取堅定的社會行動並擁有政治決心。在我們實現那個之前，我們必須在全球健康問題和健康不平等的圖景下，考慮富裕國家已經完成的與我們對健康問題的社會決定因素的理解相關的大量工作。
世界衛生組織（WHO）報告，全球預期壽命是70歲，照《聖經》的說法我們可以活到70歲。可惜，這一數據幾乎完全沒用。它告訴我們，中國和其他預期壽命超過70歲的國家，同預期壽命低於70歲的印度及其他主要集中在非洲的國家進行了抵消。更為相關的數據是38年之差：預期壽命從塞拉利昂的46歲到日本的84歲而日本婦女的預期壽命是86歲。
我第一次感知到預期壽命範圍中不可取的一端是在新幾內亞和尼泊爾。誠然，在偏遠鄉村幾乎沒有可資利用的醫療保健，但人們幾乎無法從那裡開始尋找健康不佳的原因。髒水和營養不足看起來是更好的起點。在新幾內亞的低地，瘧疾尤其是一個難以解決的問題。然而，即便在那時，比起等人們生病後再進行醫治，用浸漬蚊帳和蚊蟲控制進行預防也似乎是更好的選擇。在高地，人人都咳嗽，這多半是因為在寒冷的高地夜晚，他們在小屋裡生明火取暖造成的。若有安全的爐灶，情況將有所不同。
在20世紀70年代早期，認為健康在如此死氣沉沉的環境下能有所改善，看似有點不可能。事實並非如此。在尼泊爾，預期壽命在1980年到2012年間提高了20年，達到了69歲。這十分驚人。讓我們假設這些數據多少有點正確。30年內20年壽命的漲幅意味著每個日曆年增長2/3年，即每24小時增長16個小時。而今，在富裕國家，每24小時的增長率僅僅是6~7小時。
我對此有兩個看法。首先，世界各地在健康狀況和預期壽命間的差異很大，不只是塞拉利昂和日本，還有居於兩者間的各個明暗之處。其次，健康狀況實際上可以很快得到改善。如此快速的改善激勵了我所謂的基於證據的樂觀主義。

大約在2008年的某個時候，我在舊金山做了一次講座。其後，一位朋友對我說：“我聽過你很多次講座了，但我第一次看到你搖動手指。發生了一些其他事兒。不僅是科學證據，而是緊急事件，它要求有所行動。”
他說得對。我曾一直研究健康不佳的社會原因，著迷於做研究、寫論文，但其下潛藏著一股低沉而持續的抱怨聲：社會條件在世界各地和各國社會團體中的分佈竟然如此不均勻，這是不對的。就是說，我們所看到的很多健康不平等是不公平的。抱怨聲越來越大。研究極其有益，但我們，包括我在內，難道不應當試著為此做點什麼嗎？
在各科學論文的最後，熟悉的結尾都是：。我想知道，倘若我們增加一個新的結尾呢？這無須同第一個結尾矛盾。
大約在這時，在世紀之交，傑弗裡•薩克斯（Jeffrey Sachs）教授領導了由世界衛生組織設立的宏觀經濟和健康委員會（Commission on Macroeconomics and Health，簡稱工作，他大力倡導面向全世界窮人的發展。宏觀經濟和健康委員會推斷，應當在全球進行旨在減少致命疾病的重點投資。隨之而來的健康狀況上的改善會促進經濟增長。
我的想法是，必須贊許為減少在肺結核、艾滋病和瘧疾上的全球負擔而進行的投資。例如，這可比全球在武器上的花費好多了。如果疾病控制能導致經濟增長這一論證有助於獲得行動，那很好。但是，存在但我們想要更好的經濟和社會條件，是為了讓人們獲得更好的健康和幸福。
作為一名理想主義的年輕學生，我學醫不是希望促進經濟進一步增長。我學醫是因為我想幫助個體變得更加健康。我探究公共衛生和健康問題的社會決定因素，是因為我想要幫助社會變得更加健康。我同當時在英國劍橋，而今在馬薩諸塞州劍橋的經濟學家和哲學家阿瑪蒂亞•森（Amartya Sen）對此進行了討論，並提議我們要有一個小組，一起宣稱，改善社會條件對於改善健康很重要。這並非是要批評宏觀經濟和健康委員會，而是想說，我們需要行動，需要全球在健康問題的社會決定因素方面有所行動。阿瑪蒂亞•森表示同意。
順理成章地，在2005年，世界衛生組織的理事長J.W.李（J. W. Lee）設立了健康問題社會決定因素委員會（CSDH），由我擔任主席，阿瑪蒂亞•森擔任傑出成員。我們在委員會正常啟動前進行了商議。一位久負盛名的學者說，他所任職的某些委員會，在委員會召開之前，就基本寫好了報告。他說這兒不會這樣，因為：“邁克爾所知不夠多。”
完全正確。我把健康問題社會決定因素委員會作為一次互相學習的練習來管理。我從組成這個全球委員會的政府首腦、政府部長、學者及民間團體代表中進行學習，並且我們都從我們設立的全球知識網絡裡進行學習。來自健康問題社會決定因素委員會的學習體會，以及我在下文中會提及的其後兩項任務，為本書提供了信息。

你編制了一份委員會報告。有任何人在聽嗎？還是它的命運會像大多數這樣的報告一樣，在架子上積灰？健康問題社會決定因素委員會出具的是一份全球報告。我們關心最貧窮和最富裕的國家內部，以及他們之間的健康不平等。一個建議是，去瞭解下古吉拉特邦和格拉斯哥、尼日利亞和紐約在這方面多多少少的不同之處。這非做不可，我們樂於為此付出，並建議國家能建立機制，將我們的建議以適合本國的形式“翻譯”出來。巴西設立了自己的健康問題社會決定因素委員會。健康問題社會決定因素委員會同巴西的委員會見面，並分享了新近的發現。智利變得活躍，北歐國家也是。
在英國，首相戈登•布朗（Gordon Brown）其下的工黨政府邀請我根據健康問題社會決定因素委員會報告對健康不平等做一次綜述。目的是要將健康問題社會決定因素委員會的建議轉譯成適合英國的形式。在準備這個綜述時，我們設立了九個工作組，在我們各個關鍵領域貢獻過知識的許多專家參與進來。馬爾莫評論（The Marmot Review），就像大家所知道的那樣，以《公正社會，健康生活》為名於2010年出版。更多的國際工作小組、更多的知識綜合、更多的研究為我們2014年出版的《社會決定因素和健康分化的歐洲評論》（以下簡稱《歐洲評論》）提供了信息。《歐洲評論由世界衛生組織歐洲辦公室主任茹然瑙•雅各布（Zsuzsana Jakab）博士委辦。所謂的歐洲地區，除了歐洲外，還包括蘇聯的所有國家。它延伸到了白令海峽，實際上直抵阿拉斯加。這意味著我們在許多國家把健康問題社會決定因素提上了日程。健康問題社會決定因素委員會報告沒被遺忘。
社會和健康本質上是高度政治性的議題。在我們出版健康問題社會決定因素委員會報告時，某國家稱之為“有證據的意識形態”。這原本意在批評，而我視之為讚美。我回應道，我們確實有意識形態：本可以避免的健康不平等是不公正的—對此我稍後會在本書中舉例。對其加以糾正事關社會正義，但是證據的確重要。
《經濟學人》週報報道了它對我們所投身的事業的看法。感謝它給了整整兩大版用於委員會報告，它是這樣結尾的：“如果這本新出具的報告的更理智的想法，被作者實現完美的政治、經濟和社會公平的堂吉訶德式的決心掩蓋的話，這將是個遺憾。”我特別喜這一說法。在塞萬提斯（Cervantes）的傑作裡，堂吉訶德（Don Quixote）某天醒來，想像他自己是個中世紀騎士，他遊俠四方，大戰風車，砍殺酒囊，而大家都笑他。我告訴西班牙衛生部長，堂吉訶德是西班牙靈魂的一部分，那頂帽子，更確切地說是那頂錫頭盔，非常適合我：一個有幾分可笑的理想主義騎士，想要把世界變得更好，而沒人真把他當回事。啊，部長說，我們需要堂吉訶德夢想家式的理想主義，但我們也需要桑丘•潘沙（Sancho Panza）的實用主義。我稱其為有證據的意識形態。
在展推動而採取行動的。我們甚至在封底上寫道：“社會不公正在大範圍內是致命的。”這聽上去相當有政治性。然而，我們因為在我們的分析中不夠政治而受到了批評。是的，健康問題是政治的。雖然，我試圖避開黨派政治。在盡可能的情況下，我想要讓證據自己說話。當各個社會沉溺於國家角色和個人自由之間非常真實的爭論時，我希望將健康問題和健康不公平的內涵置於最顯著的位置。自從在悉尼的醫院病房徘徊時起，我就主張這樣一種觀點：社會和世界上的健康不平等的規模向我們透露了很多信息，關於我們社會的質量，以及我們組織我們事務的方式。

我離開了臨床醫學，因為我認為造成健康不佳和社會健康不平等的原因，同醫生的所作所為沒有太大關係。我們必須改善社會。因此，不誇張地說，我驚訝於自己被邀請擔任2010年到2011年度英國醫學會（British Medical Association）的主席。我以為他們找錯人了。
我被任命時，必須做一次演講。我想，既然聽眾中有很多醫生，我可以揀幾條有用的建議說說。我告訴醫生們，在開展本書中所描述的工作時，我養成了三個醫療習慣。它們可能有所幫助。
第一個是樂觀主義。我一直感到沒有來由的樂觀。儘管有末日預言者，他們所有人都主張一切已毀滅，但我依然判斷，證據表明事情能夠改善。在這種情況下我肯定有對治方案。
第二個與第一個相關，就是我養成了選擇性耳聾。我不聽譏誚話。如果大家說出“沒有人會把事情做得不同”“它不會發生”“人們不會改變”諸如此類的話，這些話會被自動屏蔽。我不再聽這樣的話。現實的要聽，嘲諷的則不。
第三個，我養成了眼睛濕潤的習慣。我們在日內瓦開健康問題社會決定因素委員會會議。在會議結束時，健康問題社會決定因素委員會的成員—莫桑比克前總理帕斯考爾•馬曹姆比（Pascoual Macoumbi）說：“自從我的國家獨立以來，我從未感到如此振奮。”我眼睛濕潤的習慣開始養成了。當我們身處古吉拉特邦時，看到自雇婦女協會（Self Employed Woman’s Association，SEWA）同其成員—那些印度最為貧窮、最為邊緣的婦女—一起工作，一起戰勝苦難時，我發覺我的眼睛濕潤了。當在裡約熱內盧的貧民窟裡看見年輕人發展自尊，或是新西蘭的毛利人找到尊嚴時，它們再度濕潤了。比起看到人們身處困厄，習慣性眼眶濕潤更常在看到他們克服艱難處境時降臨。
我寫本書的目的是想讓你瞭解一些證據，關於我們能為改善人們的生活做些什麼，無論他們是世界上最貧窮的人，還是相對富裕的人。當我們在智利首都聖地亞哥開展健康問題社會決定因素委員會項目時，我引用了智利詩人巴勃羅•聶魯達（Pablo Neruda）的話。請允許我現在也這麼做，並邀請你加入我，我們一起說：“起來……同苦難的架構抗爭。”

導言 

第一章 苦難的架構 
雙城記—它們均位於格拉斯哥 
社會梯度？關注最富有的人？貧窮國家不必擔心貧困？ 
富裕國家，身體健康？
錢—重要嗎？ 
是社會，而不只是收入！ 
貧困：絕對還是相對？ 
貧窮？不平等？充權？我們不知道健康不佳的原因？ 

第二章 誰的責任？ 
食物和法西斯主義 
論據是什麼—是科學還是別的？ 
理性的肥胖？ 
健康不公平和“生活方式”不公平—原因的原因 
肥胖和超重—基因還是教育？ 
酒精—僅僅是個人責任嗎？ 
誰的責任？ 
人們難道不是因為沒有醫療保健而健康不佳的嗎？ 

第三章 公正社會，健康生活 
福利最大化 
促進自由 
酬報德行 
意識形態和證據 

第四章 起點上的公平性 
兒童期經歷影響成年期健康……以及犯罪 
兒童早期發展不平等—社會梯度很早開始 
兒童早期發展—父母應當在哪兒？ 
父母真的重要嗎，抑或他們只是旁觀者？ 
社會梯度如何影響心靈—生物嵌入 
我們對於兒童早期發展中的問題能做點什麼？ 
機會平等？ 

第五章 教育及充權 
教育……有益於兒童生存 
……以及有益於減少生育 
……以及有益於你自己的健康 
……以及有益於自我保護 
……以及有益於你所在國家的發展 
理解不平等並著手處理……通過借鑒芬蘭的經驗
……以及，儘管在教育上存在社會 - 經濟差異，貧困並非命運！
……以及為了走向性別平等 
能為改善教育做點什麼？ 

第六章 為生活而工作 
如果你認為艾倫處境很糟糕…… 
權力、錢和資源的不公平來到了工作場所— 不僅僅是身體暴露和 化學物質暴露：工作損害健康的三種方式 
工作條件和健康 
使事情變好……通過使環境或者就業恰當 
……以及奉行創造工作而不是摧毀它們的政策—原因的原因

第七章 不要溫和地走 
老年人在北半球，年輕人在南半球？ 
國家間生命長度的巨大的不公正 
國家內的生命長度的巨大的不公正 
生活質量的不公平 
實現老年時的健康公平 
充權：物質上，社會心理上和政治上 

第八章 建立有復原力的社區 
使社區適合社會居住 
高齡友善城市 
住所 

第九章 公正社會 
社會：左和右 
錢和其他重要的事情 
世襲資本主義—皮克迪風格 
社會等級和健康狀況不僅僅在於收入 
社會的健康狀況同樣不僅僅在於收入 

第十章 在世間過上公平的生活 
公平金融：全球金融危機和緊縮 
社會保護最低標準？ 
經濟增長、不平等和社會投資 
食物，榮耀的食物 

第十一章 希望的架構 
三方移山 
最好的年月，最壞的年月 
向前進 

跨越從低收入國家到高收入國家的譜系
致謝 
索引 

是社會，而不只是收入！
三個簡單的想法激發了我寫作本書—只有第三個需要予以解釋。第一，正如我在比較安迪和約翰時所說的，我們在國家內和國家間所看見的大多數健康不平等並不存在充分的生物學上的理由。健康問題和健康不平等能迅速改變。第二，我們知道如何進行改變。寫作本書的目的就是要求做點什麼。第三，關於圖1.3曲線中相對平緩的部分—對於國民收入在1萬美元以上的，收入和預期壽命之間幾乎沒什麼關係這一事實。
簡單說來，第三個觀點即健康關乎我們如何組織我們的社會事務。目前，我們根據經濟指標—國內生產總值（Gross Domestic Product，簡稱GDP）的增長—來衡量社會的成功。人們認識到GDP僅僅抓住了“什麼是良好社會”的一個方面。更貼近人們生活的測量方式是幸福度或生活滿意度。健康是另一種測量方式。我們都重視健康，可能甚于我們重視財富。對健康作為社會成功的測量方式的這一論證走得更遠。我們所重視的許多其他事宜都相關於個體及社會的健康：正如隨後的章節所述，兒童早期的良好發展、教育、優良的工作條件、富有凝聚力的社會—所有這些都和更好的健康相關聯。
我們的社會制度對我們社會的健康水平至關重要，我會對此做出解釋。美國比俄羅斯做得好，卻不如瑞士和其他48個國家。我的解釋並不取決於我個人是否願意住在美國或瑞士，英國或俄羅斯，而是取決於數據。如果我說美國排第50位，因此其公民做得不好，這並非因為我喜歡或者不喜歡美國做事的方式。我的解釋取決於健康方面的數據。我知道俄羅斯做得不好，這並非出於我先前堅持的觀點，無論是關於共產主義、後共產主義、普京主義或某些其他主義。我聲稱俄羅斯的公民做得不好，是因為其健康狀況極其糟糕。我知道俄羅斯的共產主義在戰後的年月裡是個災難，因為健康受損了。後共產主義更糟糕。但我們隨後再談。
社會性質和健康的聯繫如此緊密，以至於你可以雙向使用這一聯繫。我是說，健康水平及健康的社會梯度大小告訴我們社會進展得如何。如果你關心健康狀況的改善，那麼影響健康的社會條件—健康問題社會決定因素—便凸顯出來了。
貧困：絕對還是相對？
社會能以兩種方式影響健康：貧困水平和不平等程度。它們彼此相關。顯然，絕對貧困對解釋圖1.3中曲線陡峭部分—按購買力調整的人均國民收入低於10000美元的國家—的國民收入與預期壽命之間的緊密關係很重要。同樣，絕對貧困程度還可能對解釋例如印度或烏幹達兒童死亡率的梯度很重要。財富規模更大，人們更可能滿足基本生活需要。
然而，試想下富裕國家健康的梯度問題、地鐵之行和圖1.1。把分佈於中間位置的人們想成有點貧困，這有點奇怪，然而他們的健康狀況比不上頂層的人。為了解釋他們糟糕的健康狀況，我們需要尋求不同於絕對貧困的其他解釋—可能是相對剝奪感，或是處於不平等範圍中不可取的一端。
格拉斯哥的貧困水平怎麼樣呢？卡爾頓的多數拜訪者會毫不猶豫地說它窮，但是，同印度標準比起來，它可就富得難以置信。1/3的印度人靠每日消費1.25美元維生。格拉斯哥沒有人靠這麼點錢生活。按購買力調整水平計算，印度的人均收入是3300美元，這要遠遠低於蘇格蘭的貧困線。格拉斯哥稍有幾個流浪漢，但幾乎人人都有住所、廁所、乾淨的水和食物。然而，卡爾頓男性的預期壽命要比印度的均值少8年。
顯然，這一比較暗示，貧困的含義隨語境變化。在印度，年收入3300美元不被看作貧窮，但在高收入國家，3300美元可能被認為是極其窮困的。貧窮或健康風險並不僅僅由你口袋裡的錢來規定或決定。
20世紀80年代，阿瑪蒂亞•森和彼得•湯森（Peter Townsend）這兩位關注貧困領域的傑出的社會科學家，就絕對貧困或相對貧困哪一個更為重要，有過一番唇槍舌劍。讀起來很有意思的是，他倆之間的學術抨擊相互尊重、優雅甚至彬彬有禮。然而，現在重讀起來，我迷惑於他倆之間看起來幾乎沒啥不同。對於健康來說，絕對貧困還是相對貧困更為重要？答案當然是兩個都重要。按照英國標準來言，卡爾頓人受到了相對剝奪，而他們擁有的錢財的絕對數目也是重要的。如果他們有更多的錢，他們的生活會發生改變，並且如果這樣一個社區有更多現金，卡爾頓的條件也會改變，這樣想是合理的。
阿瑪蒂亞•森說，就收入而言的相對不平等可翻譯成能力上的絕對不平等—你擁有做什麼樣的人，做什麼樣的事的自由—以此解決了這一爭論。對你的健康來說，重要的不只是你有多少錢，還有你能用你擁有的東西做什麼；這個反過來會受到你所在地方的影響。如果社區提供了乾淨的水以及衛生設施，你就不必花自己的錢來解決這些問題。如果社區提供了公共交通補貼、免費的醫療保健和公共教育，你就不必花自己的錢去獲取這些必需品。
因而，貧困在不同的語境中呈現為不同形式。儘管，有某些東西把具有不同收入和發展水平的全部國家中的貧困聯繫在一起，這些東西也聯繫起吉米和吉塔。在《2000—2001年世界發展報告》（）中，世界銀行（the World Bank）就“解決貧困對他們意味著什麼”採訪了來自47個國家的六萬個人。答案是機會、充權和保障。尊嚴也常被提到。實際上，我們中關心社會和健康的那些人強烈要求考慮尊嚴。歐洲一項類似的調查表明，如果人們無法做到社會對其有合理期待的事情，他們會覺得自己差勁，例如，招待孩子的朋友，出門在外度假，給人們買禮物。換句話說，在歐洲，行為處事中所欠缺的東西已經改變—不再缺少乾淨的水和衛生設施，而是缺乏有尊嚴地參與到社會中去的途徑。
貧窮？不平等？充權？我們不知道健康不佳的原因？
全球疾病負擔（the Global Burden of Disease）組織的一項大規模的、真正令人印象深刻的研究考察了任何地方任何事物的原因。我不過是稍微有一點誇張。該研究確實考察了2010年世界各個區域的所有疾病，並對全球健康不佳的主要原因進行了估計。這一行為很是英勇。清單從最重要的開始，排下來依次是高血壓、吸煙、家居空氣污染、水果攝入量較低、飲酒、BMI（Body mass index，身體質量指數）較高、空腹血糖水平較高、兒童期體重不足、可吸入空氣顆粒物污染、身體鍛煉不足、鈉鹽攝入較高、堅果與籽類攝入較少、缺鐵、母乳餵養不理想、高總膽固醇、全穀物攝入少、蔬菜攝入少、omega-3脂肪酸攝入少、藥物使用、工傷、職業性下腰痛、經高級加工的肉類攝入過多、親密伴侶暴力、低纖維飲食、鉛、衛生、缺維生素A、缺鋅及未加改善的水。
就這張單子而言，有三件事擊中了我。首先，傳染病的起因是什麼？清單墊底處是衛生、缺維生素A、缺鋅以及未加改善的水。使兒童更易感染的兒童體重不足排在第八位，BMI較高（超重）。現在，試想在所有國家，無論是高收入、中等水平收入還是低收入國家，影響人們的主要疾病是類似的，也就是所謂的非傳染性疾病：心臟病、肺病—注意室內空氣污染，也就是在低收入國家慢性肺病的起因—癌症、糖尿病。艾滋病、埃博拉病毒、肺結核、瘧疾提醒我們，根除主要的流行性傳染病仍有很長一段路要走。即便如此，在已經是中等收入國家以及在越來越多的低收入國家中，疾苦和死亡的起因與高收入水平的國家類似。
其次，該清單包含生理風險因素，如高血壓、高血糖、高總膽固醇，行為上的因素，如抽煙、飲食與飲酒，以及環境因素，如空氣污染、鉛。在這種意義上，並不存在飲食能引起高血壓和高血漿膽固醇的因果分析。想想控制高血壓的兩種方法吧：通過藥理學，或者通過改變飲食和環境因素。醫藥行業可能不喜歡我這樣說，但我傾向於瞭解我們如何處理高血壓、高膽固醇和高血糖的原因，而不是僅僅等它們升高再進行治療。
最後，與第二點相關，不存在社會分析。絕大多數情況下，多數風險因素同人們的社會環境有關。我們將這些風險因素稱為“原因的原因”。飲食、室內空氣污染和高血壓是全球疾病的潛在起因。我們需要問，為什麼這些風險因素越來越同社會不利條件有關。記得對孕產婦死亡率的討論嗎？我們可以把無法獲得醫療保健稱為母親死于分娩的原因。我們必須檢查這種無法獲得的原因—也就是原因的原因。
我認為，對於改善健康狀況和改善健康公平來說，處理去權問題是很關鍵的。我認為有三種去權方式：物質上、社會心理上和政治上的。如果你連孩子都養不起，你不可能獲得充權。對於健康來說，物質條件很重要。社會心理維度可被描述成對你的生活有掌控。我們會看到，證據表明，如果人們不能掌控自己的生活，他們在面臨能改善其健康的決定前，也很難做出抉擇。再進一步，以這種方式去權，剝奪人們對其生活的掌控感，會帶來壓力，並會引起得身心疾病的極大風險。去權的政治維度與擁有為你、為你的社區，甚至是你的國家的發言權相關。
我處理充權及原因的原因的方法有一段歷史。100多年前，羅伯特•屈塞爾（Robert Tressell）在《穿破褲子的慈善家》描述了英國可憐的勞工睡覺場所那惡劣的生存條件：
大多數聲稱想要預防及治療肺癆（肺結核）的人要不是偽君子就是傻瓜，因為他們嘲笑了這一建議：必須首先擺脫並防止貧困，正是貧困迫使這些衣不蔽體、食不果腹的人們睡在像這裡這麼簡陋的地方。屈塞爾是小說家、辯論家，而非科學家，但他的觀念依然新潮。我們是否應當像現代醫學很大程度上試圖做的那樣，花大價錢尋找技術解決方案，並對人們和病人進行健康行為的教育。或者，我們是否應當循著屈塞爾的傳統，尋求創造人們過上充實的生活，免於貧窮和苦差的條件？在我看來，我們應該兩者兼顧。
為說明去權對健康的潛在影響，我們可以回到格拉斯哥。哈裡•伯恩斯爵士（Sir Harry Burns）是一名傑出的人。他是格拉斯哥的一名職業醫生。他斷定，在人們的病程中，對病人實施外科手術太晚了。在他自己的臨床觀察中，他清楚地看到，他所見的疾病是由人們的社會處境所導致的。因而，為防止疾病，他想要對治這些處境而非等著疾病出現。我們在20世紀90年代早期相遇，那時他從外科轉到了公共衛生。從他的臨床觀察中，他得出社會處境是通過心靈而進入身體之中的。我那時正在研究社會心理因素是怎樣影響心臟病的，因而我們有非常多的話要談。當哈裡•伯恩斯被委任為蘇格蘭首席醫療官時，他隨身帶來了這些深刻的見解—一股善的力量。
哈裡•伯恩斯及其來自格拉斯哥的同事比較了格拉斯哥的死亡率及英格蘭的曼徹斯特和利物浦的死亡率。從沒有了重工業的意義上來說，這三個都是後工業城市，它們擁有類似的貧困水平和收入不平等水平。格拉斯哥的死亡原因按最大相關性依次排列：與毒品有關的中毒、酒精相關的死亡、自殺，以及來自“外部”的死亡，也就是除了自殺之外的意外事故及暴力。
格拉斯哥表現出的具有最大相關性的原因都是社會心理上的。哈裡•伯恩斯說，為了理解蘇格蘭人，尤其是格拉斯哥人的健康弱勢，你必須理解人們感到他們無法掌控自己的生活—他們喪失了權利。對於格拉斯哥最貧窮的人來說，這一點將最為明顯。但這並不會是一個全有或全無的現象。它給我們提供了一種聯繫貧窮和梯度的方式。人們在社會經濟等級中越低，也就越無法掌控自己的生活。
 
在全世界各地，那些若出生在上一代就會死亡的嬰兒，而今活下來了。中年人可以期望活得更長。老年人更健康。就健康而言，這是最好的年月。不幸的是，在健康、生命機會和生命長度上極其不平等。國家內健康的社會梯度差別極大，國家間的健康不平等也很突出。這是最壞的年月。我們擁有的關於全球疾病負擔原因的知識和醫療保健的進步，使我們有資格進入智慧的年代。愚蠢的年代可能說得有點過了，但人們忽視了社會決定因素這“原因的原因”。正是它們解釋了我們為何未能減少國家內的健康不平等以及在幾個明顯的例子中的國家間的不平等。
如果你一貧如洗，金錢對於健康來說是重要的，但重要的不僅是絕對收入。你相對於其他人所擁有的金錢影響了你的充權程度，你做什麼樣的人和做什麼樣的事的自由。正如我們會看到的那樣，能增加充權或自由的方式有很多，而不僅僅是錢。
我想以聽起來迂腐，但實際上絕對必要的話來結束本章。我用了兩個術語，健康不平等和健康不公平。從現在起，我打算用健康不公平指社會團體間健康的系統性不平等，這種不平等可以通過合理方式進行規避。這種方式並未使辯論中斷。對於什麼是“合適方式”，有太多分歧。但是，這種方式聚焦於爭論。這為什麼絕對有必要？因為如果人們忍受健康不佳之苦，本可以進行治療但並沒有，那麼，很簡單，這不公平。