社會醫療保險：附中國案例

古希臘哲學家赫拉克里特曾指出，如果沒有健康，智慧就難以實現，文化無從施展，力量不能戰鬥，財富變成廢物，知識無法利用。
健康是人類永恆追求的主題，伴隨著社會的進步和文明的發展，人類追求更高的生活質量，對自身健康日益重視，同時，高昂的醫療費用使人們感到難以承受疾病或者意外傷害可能導致的沉重的經濟負擔。
在面臨生活中的風險常見的處理方式中（迴避、自留、限定、降低和分散轉移等），針對健康風險的特點，最好的策略便是採取保險的方式來分散疾病風險。
降低疾病風險需要個人和社會共同努力，需要衛生部門和社會勞動保障部門等多部門相互配合，共同建設完善的社會醫療保險體系，解決老百姓看病難題，提高健康水準。
本書立足於社會醫療保險制度改革與發展的具體需要，廣泛吸收國內外社會醫療保險領域的理論與實踐成果，力圖幫助讀者建立較為完整的社會醫療保險理論框架、深入的基礎知識要點和思考及分析上述專業問題的基本思路。
本書不僅全面系統地介紹了社會醫療保險的基本理論、基本知識和基本方法，還對中國內外醫療保險制度改革實踐及最新發展動態進行了闡釋與解讀。
全書主要內容包括社會醫療保險的概念原理，健康保障模式，醫療保險基金，醫療保險的費用支付與控制，社會醫療保險改革，社會醫療保險的管理、監督和評估評價等內容。

陳滔，專職作者，著有《社會醫療保險》。

前言
社會醫療保險既是社會保障體系的重要組成部分，也深刻影響著醫療衛生體制的改革和走向。因此，社會醫療保險制度建設和改革不僅是中國經濟發展和社會建設中的熱點，也是社會各界廣泛關注的焦點。在當前的時代背景下，廣大人民群眾對健康生活的美好向往導致對健康保障需求不斷提升，這對中國社會醫療保障體系建設提出了更高的要求。社會醫療保險相關專業教育和人才培養也越來越受到高校和各類實踐部門的重視。雖然近年來中國社會醫療保險領域的改革實踐取得了驕人的成績，針對社會醫療保險的理論研究也取得了較為豐碩的成果，但涉及社會醫療保險的專業教材卻不多。為適應未來社會醫療保障體系建設的要求，特別是新時代社會醫療保險專業人才培養的具體需要，我們在多年社會醫療保險課程教學的基礎上完成了本教材的編寫。
本書立足於社會醫療保險制度改革與發展的具體需要，廣泛吸收國內外社會醫療保險領域的理論與實踐成果，力圖幫助讀者建立較為完整的社會醫療保險理論框架、深入的基礎知識要點和思考及分析上述專業問題的基本思路。本書不僅全面系統地介紹了社會醫療保險的基本理論、基本知識和基本方法，還對國內外醫療保險制度改革實踐及最新發展動態進行了闡釋與解讀。全書主要內容包括社會醫療保險的概念原理，健康保障模式，醫療保險基金，醫療保險的費用支付與控制，社會醫療保險改革，社會醫療保險的管理、監督和評估評價等內容。為幫助學生更深入地理解各章節內容，啓發學生思維和提高解決問題的能力，我們還精心選取了若干與各章節內容有關的補充閱讀資料。本書可供高校勞動與社會保障及醫療保險專業的大學生、研究生作為教材使用，亦可作為其他相關專業的教材及參考書。
本書由陳滔教授、葉小蘭副教授及珠方輝軍主任共同主編。研究生余芳、李平、朱莉、聶淇竹、 楊入一、馬乾驍等也參與了相關章節的編寫工作，在此，對參與過本書編寫及出版的老師和同學一併致以誠摯的謝意。對於本教材中存在的錯誤及不足之處，懇請讀者和同仁批評指正並提出寶貴意見，以期不斷修改完善。

第一章 緒論
【內容提要】
第一節 健康風險與健康維護
一、 疾病與健康
二、 健康維護
第二節 社會醫療保險概述
一、 社會醫療保險的概念與內涵
二、 社會醫療保險的基本原則
三、 社會醫療保險的意義和作用
第三節、 社會醫療保險系統
一、 社會醫療保險系統的組成
二、 社會醫療保險系統中各方之間的關係
三、 醫療保險系統與其他系統的關係
【本章思考題： 重點及難點】
補充閱讀材料一： 世界衛生組織對健康的定義
補充閱讀材料二： 社會醫學模式的發展
第二章 社會醫療保險制度的產生與發展
【內容提要】
第一節 社會醫療保險制度的起源和產生條件
一、 社會醫療保險制度的起源
二、 社會醫療保險制度產生的基礎
第二節 發達國家的醫療保險制度發展路徑
一、 萌芽時期
二、 建立時期
三、 發展時期
四、 改革時期
第三節 發展中國家醫療保險制度的發展路徑
一、 發展中國家醫療保險制度發展歷程
二、 對發展中國家醫療保險制度的評價
三、 發展中國家醫療保險制度的發展趨勢
【本章思考題： 重點及難點】
補充閱

管理型保健
由於傳統的醫療保險「第三方付費」（即保險公司付費）辦法對醫療服務的提供者（醫院）和醫療服務的接受者（投保人）缺乏控制力，引起了醫療需求的過度膨脹，醫療費增長迅猛，美國政府不堪重負。1970年代以來，美國的醫療費用增長加速，並逐漸超過軍費開支，成為第一大財政支出項目。據統計，1993年，美國的醫療費用支出高達10000億美元，1997年，美國的醫療費用總支出已占國民生產總值的14%， 人均2500美元，居世界第一位。因此，1970年代中期以來，美國開始對醫療保險制度進行調整和改革，且這一變化過程還遠沒有結束。
醫療保險的改革主要是醫療服務的提供方式和保險費用支付方式的改變，即採用「管理式醫療保險」開展醫療保險業務。「管理式醫療保險」是把商業經營的觀念和辦法引入醫療保險領域， 對醫療保健的價格、醫療服務的質量和人們獲得醫療服務的途徑都進行嚴格的管理。具體來說， 病人不再像過去那樣自由選擇醫生看病，而是到指定的醫院看病；保險公司直接參與對醫療服務整個運行過程的管理，與醫院談判醫療保險的價格；改變醫療保險費用「實報實銷」的支付方式。
目前，管理型醫療保險已經成為美國醫療市場中最熱門的話題，其概念也在不斷演變中，但到現在仍沒有一個簡單的、普遍被接受的定義。一般而言，管理型醫療保健是指對醫療服務的質量和效率進行管理、審查和評估的各種行為，並通過一種或多種方法，把籌資和向投保者提供適當的醫療衛生服務融為一個整體的保險模式。現在採用管理型醫療保險模式的主要組織有：健康維護組織（health maintenance organization，HMO）、優先選擇提供者組織（Preferred provider organization，PPO）、排他性提供者組織（ Exclusive provider organization，EPO）、定點服務計劃（Point of Service，POS）。下面對這四種組織做一個簡單介紹。

(1)健康維護組織（HMO）。HMO最早始於1920年代，到1938年，工業家Kaiser要求外科醫生Garfield博士為其工廠的工人提供一種團體模式的醫療。二戰期間，Garfield 組織了一些醫院和診所， 對Kaiser所屬船廠的工人提供預付制的整體健康服務。二戰結束後，這個組織開始接收其他公眾加入，並在60年代改名為HMO。
HMO與傳統的私人健康保險組織不同，有自己的合約醫院和開業醫生，直接為投保者提供門診、住院和預防服務。HMO已受到美國政府的重視和支持，1973年美國國會通過HMO法案， 明確規定其與健康保險處於同等地位，並決定給予經費支持。到1995年，美國HMO已達到593 個，參保的人數達5300萬。同時，medicare的很大一部分業務也由HMO承擔。HMO開辦自己的合約醫院並招收醫生，直接為參保人提供醫療服務。它將醫療服務的提供者（供方）和醫療保險經費的出資者（第三方）合二為一。參加者按會員制的辦法定期繳納一定的會費，患者就診只能到指定的醫院，不能隨便選擇醫生和醫院（急診除外）。在HMO工作的醫生是其雇員，只拿薪水，不能從對病人的服務中獲得報酬。HMO的醫生很少像個體醫生那樣誘導病人多開藥或向病人提供更多的服務，而是把工作重點放在健康教育和強化預防措施方面，目的是節約醫
療費用開支，如加強預防性出診、加強健康檢查、開辦戒菸和減肥等服務，做好入院前的準備， 盡量縮短平均住院日等。
投保者參加HMO後，可以在規定範圍內免費享受一切服務，所有費用全部由HMO承擔。投保者越健康，意味著HMO所支付的醫藥費越少，盈利的可能性就越高。因此，HMO努力提高投保者的健康水準，他們常常把工作重心放在健康保健服務上，重視健康教育，加強預防性出診訪視，加強健康檢查、篩選患者，注重早發現、早診斷、早治療，並在保證投保者健康的基礎上自發控制費用，如降低住院率、壓縮住院期、使用療效好的低價藥。據調查，實行HMO的地區比傳統健康保險的醫療費用下降25%。目前，政府也將大部分公辦的社會醫療保險基金交給HMO經辦，參加HMO的人數達4000萬人。
根據雇傭及醫療提供方式的差異，健康維護組織可以分為四種模式：全職雇員模式、團體模式、個人醫療從業者協會模式與混合模式。

① 全職雇員模式。全職雇員模式是指HMO擁有自己的門診設施、醫生由HMO直接啟用，他們只為該組織的投保者提供服務。HMO將向醫生發放固定薪金，並可能根據其表現發放奬金。在四種模式中，全職雇員模式對醫生醫療行為的控制最為嚴格，費用風險由HMO承擔。
② 團體模式。與全職雇員模式不同，團體模式的HMO是與醫生團體簽訂服務合約，通過醫生團體向該組織的投保者提供醫療服務。醫生實際上是由醫生團體雇傭的，而不是HMO的雇員，醫療設施主要由醫生團體或HMO提供。HMO一般按照人數向醫生團體支付一筆總費用，醫生團體提供所有的門診服務和專門治療。
③ 個人醫療從業者協會模式。在這種模式下，HMO通過個人醫療從業者協會，同從事個人行醫的醫生訂立服務合同，大多數HMO都屬於這種模式。個人醫療從業者協會作為一個獨立的法人組織，名義上由它與HMO訂立服務合約。作為其成員的個體醫生仍保持自己的診所與辦公室，並且獨立行醫，但他們的日常行醫工作包括為HMO成員提供服務。HMO按人數把固定的保費付給個人醫療從業者協會，用以支付門診費用。個人醫療從業者協會可以直接把保費轉付給醫生，或者按照醫生的實際提供服務數來支付醫生的實際服務費，除此以外， 個人醫療從業者協會在支付時也採取轉付保費和支付實際服務費相結合的方式。
④ 混合模式。這種模式是HMO與多個個人醫療從業者協會或醫生團體訂立服務合約。這種模式下的服務提供者有可能包括全職雇員，也有可能是屬於醫生團體的醫生或個人醫療從業者協會屬下的個人執業醫生。

(2)優先提供者組織（PPO）
優先提供者組織（Preferred provider organization，PPO）也是一種新興的醫療保險組織，是一種採取預付制的保險組織，通過與醫院簽訂合約，向投保人提供所需的優質服務，而且價格可以優惠10%~30%，成員也可以自由選擇組織內的醫院和醫生。對提供者而言，雖然價格比較低廉， 但是患者來源增加，而且比較穩定；對組織者而言，利用龐大的投保人群壓低了價格，有利於降低醫療費用。PPO代表投保人的利益，針對醫療服務收費與醫院或醫生進行談判及討價還價，最終選擇同意降低收費價格並願意接受監督的醫院或醫生簽訂合同。PPO同醫院和合約醫生按服務項目付費，一般將價格壓低15%左右。由於PPO的保險費較低，並且可以自由選擇醫院和醫生（一般保險公司提供3家醫院供選擇），因此比較受歡迎。從1982年創辦到1992年的10年間，美國參加PPO的人數已經達到2000萬人。
PPO組織形式靈活多樣，沒有一定模式，但有嚴格的服務利用評議和檢查，並且管理費低，服務價格優惠。這些措施可以使投保者的總醫療費用降低16%~35%。而且，PPO的剩餘資金可以由各方共享。1992年PPO首先在加州出現，至今已有600多家組織，藍十字約有10%的業務在PPO。

(3)排他性服務提供者組織（EPO）。EPO起源於優先醫療服務提供者組織（PPO），它也由一些醫療服務提供者與其他組織，如保險公司、雇主、第三方管理人或其他的發起組織訂立醫療服務合約。與優先醫療服務提供者組織相比，EPO對醫療服務提供者的選擇更嚴、要求更高。患者可以在EPO得到更高質量的醫療服務，但挑選醫療服務提供者的範圍更小。EPO成員一般只能使用其服務網絡內的提供者，否則就要全部自付。EPO的服務提供者按一定的折扣收取服務費，他們同意遵守規定的醫藥服務使用審核程序，把患者推薦到本組織的合約提供者中接受專門治療，把需住院治療的患者推薦到屬於本組織服務網絡的醫院。

(4)服務點計劃（POS）。POS是一種相對比較新，發展比較快的管理模式。POS結合了HMO 與EPO的特點，向參加者提供綜合的衛生服務。在POS網絡裡，服務提供者一般不按照實際收費，只收取固定的保費，這一點與HMO類似。參加者可以在需要醫療服務的時候，自行選擇一名初級保健醫生為自己治療，並由其負責轉診。參加者可以在POS組織內就醫，也可以到POS組織外的醫療機構就醫，但在後者情況下其享受的福利相應減少，如需要分攤部分醫療費用或自付比例上升。