柯博升

由於醫療科技進步迅速，已開發國家的醫療支出持續增長。根據經濟暨合作發展組織的數據，醫療支出平均增長率達12.6%。亞洲國家中，日本占GDP的11%，南韓則為7.6%。臺灣的醫療支出在GDP中僅佔6.6%，相對較低。臺灣實施國民健康保險制度（全民健康保險，簡稱「健保」）已近三十年，其中歷年來健保的藥費占比不斷攀升，近五年超過五成的藥費用於門診慢性病，三成以上則用於重大傷病。癌症醫療與治療藥費近年總額成長率約在3-6%，而癌症治療藥費的平均成長率高達12.3%。重大傷病及罕見疾病病例的確診人數與相應藥費也逐年增加。這是因為新興醫療科技的成本高昂，再加上人口高齡化導致慢性疾病與重大傷病的患者人數增加，使得健保負擔不斷增加。健保財政困難，但健保費率與薪資成長幅度卻極為有限。根據《全民健康保險法》規定，藥物納入給付前需經過醫療科技評估（HealthTechnology Assessment, HTA），然而決策會議中各利害關係人價值觀差異大，公平性受質疑。同時公民參與興起，促成病友團體代表參與藥物給付決策。然而，藥物價值缺乏一致性原則與共識，健保財務衝擊成為藥價審核評斷關鍵。近年來，國際趨勢倡導「新藥價值評估架構」，因此建議臺灣建立適用的多重決策分析模型，以客觀科學方式評估藥品價值，有助於決定藥物納入健保給付，成為一個政策決策的輔助工具。

全民健保之主要目標之一為提供民眾就醫時的財務風險保障。目前全民健保在核心服務項目，多能保障全民醫療服務可近性，但臺灣面臨人口快速高齡化、重大傷病及慢性病需求持續增加，及昂貴高度醫療科技快速擴展，而健保財源有限，當民眾需求更多的服務內容時，祇能自費購買，或在商保巿場自費購買醫療補充性保單。其實自全民健保開辦以來，因實質所得增加，民眾早已自願購買商保補充性保單以求強化財務風險保障。但是現行商保市場販售的保單，提供的醫療保障對重症患者仍顯不足。此外，種種跡象顯示民眾自費負擔逐漸提高，民眾的未滿足醫療需要成為全民健保面對的重大挑戰，值得政策重視。如同許多國家的經驗，當公辦保險不足以回應民眾未滿足需要時，各國嘗試轉向商保市場，尋求第二最佳解方。但健保與商保二者之間，在給付內容及保險特質上有明顯差異。全民健保採強制納保，以實物給付為主；而商保則是自由加保，以現金給付為主。二者尋求協同合作的契機雖然不易，但仍不失為可思考的其中一個方向。本研究綜觀國際經驗選取七個國家，以文獻探討及諮詢多位國外專家學者，汲取各國可學習之處。經由綜合比較分析發現，政府對商保的介入程度與商保對高價藥品之角色之間不必然相關，必須一併檢視各國醫療照護架構與服務供給模式，尤其是健保給付範圍與商保承保內容之間的關聯性，才能找出適合臺灣參照學習之處。本研究同時考量健保期望與商保觀點，參酌公私協力的不同模式，最後為當前健保協同商保議題提出一個可行性架構，稱之為「健保協同商保強化醫療保障政策險」。此可行性架構乃是建立在現有健保上的「第二層健保」，定位為政策險，意即即使是在商保市場提供的醫療險，亦肩負有政府的政策目標，而政府亦需提供適當協助。其協作方式為由商保擔任保險人，但採非營利模式，財務原則為無盈無虧（但須考量促使商保加入的誘因設計）。開辦前期，擬採開放納保，開放所有自願參加之臺灣民眾投保，不排除病體，但病體財務風險由政府承擔。保費全額由民眾自行負擔，但低收入戶等經濟弱勢者由政府適當補助，同時保費比照健保保費，可列入所得稅扣除額之計算，且無扣除額度上限。費率以社區費率或簡化的經驗費率（以年齡為調整因子）為原則，後續將定期視情況調整。健保則主要提供行政協助（加保及理賠核銷行政程序），同時負責議價及進行必要之核檢（給付爭議之審議）。由於保費設定與給付內容息息相關，因此本報告所提出的可行性方案僅涉及架構設計，並不討論具體