死亡的臉：一位外科醫師的生死現場（二十七週年紀念版）

善終，只是一則神話

痛苦的延續生命？還是有尊嚴的面對死亡？
從臨終現場回顧生命的價值，
將選擇權交回患者手中，
自一九九三年出版後歷久不衰，醫療散文的經典名著

【我們終將迎來生命的最後一天，當期限將至，我們該如何離去？】

每個人都是哭著降生，也都希望能笑著離開人間，如果能完美的死去，「善終」一定是唯一的選擇，自然的衰老死去。然而事實是，死亡證明單上從來沒有「自然死亡」可供選填。
如果無法善終，又該如何想像身體衰敗邁向死亡的過程？血液循環停止、組織缺氧、腦部功能喪失、器官衰敗、維生中樞毀壞，都是必經的過程，且皆伴隨著飢餓、窒息與巨痛。耶魯大學醫師努蘭長期身處臨終現場，在書裡列舉了六種常見致命疾病，也都經歷了上述的死亡過程。
如果死亡是不可違抗的過程，臨床醫療是否該以擊敗死神做為唯一選項？努蘭認為，身為醫者除了治癒疾病、解釋病理外，更該思考「患者的最大利益」，不讓患者陷於虛幻的希望中。當人們看清死亡的臉，才能了解生命的意義。唯有誠實溝通病情，病人才有機會擁有尊嚴的死去可能。
本書於一九九三年出版，甫一上市此即榮獲美國文學界最高殊榮的國家書卷獎，並為探討醫療生死學的先驅與經典，書中首開先例倡導安樂死、安寧照護等議題，影響後人至深，二十年不墜。


小劉醫師Lisa Liu（高雄阮綜合醫院外科醫師）
朱為民（臺中榮總老年醫學、安寧緩和專科醫師）
急診女醫師其實. （網路人氣醫師、圖文作家）
黃軒（花蓮慈濟醫院國際醫學中心副主任）
蔡甫昌（臺灣大學生醫倫理中心主任）
蘇上豪（外科醫師、金鼎?得主）
──好評推薦

許爾文．努蘭（Sherwin B. Nuland, 1930-2014）
擔任外科醫師逾三十年，曾任耶魯大學醫學院外科臨床教授，同時也傳授生物倫理學與醫學史。
行醫、教學之餘亦戮力於寫作，著有《死亡的臉》、《生命的臉》、《蛇杖的傳人》、《器官神話》、《沒有終點的旅程》、《洗手戰役》、《一個外科醫生的抗老祕方》等，文章散見《紐約客》、《新共和》、《紐約書評》等期刊雜誌。1994年以《死亡的臉》榮獲美國國家書卷獎（National Book Award）。

譯者簡介
楊慕華
國立陽明大學臨床醫學研究所博士。曾任國立陽明大學臨床醫學研究所教授、臺北榮民總醫院內科部血液科科主任等，現任中央研究院基因體中心合聘研究員、臺北榮民總醫院腫瘤醫學部藥物治療科科主任，國立陽明大學副校長、臨床醫學研究所代理所長暨講座教授。

崔宏立
臺大心理系畢，現任專職翻譯。（二○○九年新序）

名人推薦語
我常常把一句話掛在嘴邊：「善終是需要準備的。」最近覺得應該要再加上一句：「為了好好準備，你需要理解死亡是什麼。」
我們每個人一輩子都在準備人生下一個階段會來的事，無論是問人或看書，但似乎只有死亡，我們不想知道關於它的一切、不想看到它的長相，甚至不想聽到它的名字，只是它一定會發生。《死亡的臉》這本經典之作，就是希望告訴我們死亡的樣貌，唯有多一點理解，才能更好的準備。
朱為民
臺中榮總老年醫學、安寧緩和專科醫師

人生必死，沒有人能逃過死亡。作者用醫者角度看過許多病人的死亡歷程、生動寫下那些死亡過後，又被現代醫療拉回現實，這些都是醫生、甚至是一般人難以置信的歷程。
隨著醫療科技愈來愈進步，能被急救回來的病人會愈來愈多，因此「死亡的臉」也會愈來愈清晰。如果你還不了解這些變化，可以先閱讀這本書，你會發現：死亡，其實是一張你終將熟悉的臉。
黃軒
花蓮慈濟醫院國際醫學中心副主任

努蘭醫師以描述幾種常見的致死疾病，從其發病到死亡的過程，探討醫學在進步之後，所面臨的「過度醫療」，甚至是「無效醫療」的嚴肅課題，所以它不僅是本醫學科普的著作，也是探討面臨死亡及其過程的哲學書。
誠如書中所言，病危的人最大願望是「能夠平靜地走向死亡」，而醫師普遍的形象是「能夠統御最先進的醫藥，將岌岌可危的病患從生死邊緣拉回」，努蘭醫師以幾十年在這之間拉据的經驗，深入探討箇中問題，所觸及的論點發人深省，值得大家一讀。
蘇上豪
外科醫師、金鼎奬得主

二○○九年序
前言　選擇屬於自己的死亡

第一章　絞痛的心
面對死亡／缺血的心臟／關燈／一小時之內
第二章　衰竭的心
花冠似的背叛者／溺死於心臟病／傷痕累累的心／小心翼翼地活著／陌生的急救小組／句點
第三章　人生七十
漫漫長路／視茫茫而髮蒼蒼／越來越慢，越來越少／意料中的意外／老人的朋友／萎縮的屍體
第四章　老人的死亡之門
無解的老化之謎／損耗理論與定時自殺／死亡基因／非此即彼／自毀，奔向來世／生死有時
第五章　阿茲海默症
結婚五十週年紀念日／步向終點／像植物的人／給一個名字／無愛無欲無喜無悲／阿茲海默／走過黑暗的幽谷
第六章　謀殺與安寧
救命四分鐘／瀕死巨痛／驚訝的眼睛／一無所懼／體內的睡夢之神／大難臨頭／死而復生
第七章　意外、自殺與安樂死
橫干天運／一一敗陣／悲哀與困惑／醫病同謀／自我謀殺與自求死亡／難看的死法
第八章　一則愛滋病的故事
困惑的浪子／來歷不明的時代新病／披著細菌外衣的病毒
第九章　病毒的一生，人類的一死
脆弱的殺手／趁火打劫／甦醒的惰性癌症／愛的公社／雙重的死
第十章　惡意的癌症
憂鬱的黑膽汁與少年犯／諸多惡行／開拓殖民地／惡體質／欲罷不能
第十一章　癌症病人與希望
關心則亂／誤導／怕痛的律師／好好過個聖誕節
第十二章　教訓
善意的謊言／謎的誘惑／夠長了／把死亡藏起來／臨終之美／遺棄／天意

結語　死亡的嚮導
譯後記　了解真相，才有選擇

前言　選擇屬於自己的死亡

每個人都想了解死亡的細節，但卻很少人願意承認。無論是預測我們自身最後的時刻，或是想更加理解垂死的所愛之人身上究竟發生了什麼事――更可能是人類天生本能對死亡的好奇――我們都被生命終結樂章的種種所吸引。對大部分人而言，死亡仍是一個不可說的祕密，既誘人又恐怖。我們無可抗拒地被這件最令人懼怕和焦慮的事情所吸引，受一種招惹危險的原始快感所引誘。人和死亡的關係無異於飛蛾撲火。
似乎沒有人真的能在心理上接受自己的死亡就是一種永久的無意識狀態，既不是空虛，也非真空――就只是「空無一物」而已。死亡似乎也與生命誕生前的「空無一物」大不相同。就像面對其他逐步逼近的恐懼與誘惑一樣，我們想盡辦法拒絕承認死亡的力量，以及擺脫盤據腦海中死亡冰冷的掌控。因為死亡如影隨形，我們企圖以傳統的方法，有意識或潛意識地掩飾它的真相，如民間故事、寓言、夢，甚至笑話。近數十年來還出現了新方法：我們創造出一種現代的死亡方式。現代的死亡發生於醫院之內，在此處死亡可以藏身，生物的腐敗得以潔淨，然後再以現代的葬禮來包裝。我們現在不但否認死亡的力量，甚至否認大自然本身的力量。我們在死亡之前掩面，但手指仍然微微張開，因為心裡還是忍不住想偷窺其中奧妙。
我們撰寫死亡的腳本，渴望垂死親人能夠照樣演出，而他們的表現通常也還符合我們的期望。這個腳本是西方社會傳統上的死亡信仰，過去幾個世紀都認為善終是對靈魂的拯救，對家人與朋友也是提升心靈層次的經驗，並且在文學與藝術作品中歌頌「死亡的藝術」（ars moriendi）。一開始，死亡的藝術是宗教性與精神性的目標，如同十五世紀印刷商威廉．卡克斯頓（William Caxton）所描述的，是「人類靈魂崩壞的藝術」。數百年來，這個概念逐漸演變成美好的死亡，更精準地說是正確的死亡方式。由於我們想將死亡隱藏淨化，特別是為了搶救生命，臨終一幕常發生於專業化的隱蔽場所，如加護病房、腫瘤研究機構，以及急診室，這使得死亡的藝術變得十分困難。善終逐漸變成一種神話。儘管過去善終多半也只是神話，但從未像今日這般遙不可及。這種神話的主要成分就是對於理想中「有尊嚴的死亡」的渴望。
不久前，診所裡有位四十三歲的律師來看診，三年前我曾替她動過早期乳癌的手術。雖然她現在已經痊癒，而且可望獲得根治，但那天她似乎特別不安。看完診，她要求多留一會兒跟我談談。她開始說起最近在另一個城市過世的母親；她母親也是乳癌，和她幾乎算是治好的病一樣。「我媽媽臨終前很痛苦，」她說道，「無論醫師如何努力，都無法使她舒服一點。這與我預期中的平靜過世全然不同。我以為生命的結束是神聖的，以為我們能談談她的一生以及我們在一起的時光。但完全不是這回事――太多痛苦，太多止痛劑了！」然後，她突然嚎啕大哭：「努蘭醫師，我媽媽死得一點尊嚴也沒有！」
我的病人需要我一再保證，她母親過世的方式是正常的，她也沒有做錯任何事，導致母親無法得到她所預期的那種神聖、有尊嚴的死亡。她所有的努力與期盼都落了空，因此這個聰明的女人顯得十分絕望。我試著向她闡明，相信死亡應有尊嚴，是我們以及社會企圖應付死亡真相的辦法；但死亡通常是一連串毀滅性的過程，本質上就會使死者的人性崩解。在我看過的死亡過程中，有尊嚴的並不多。
當我們身體衰敗時，想要贏得真正的尊嚴亦已不可為。有時—非常偶然地—特別的人有了特別的死亡情境，也是天時地利人和才有的結果；但這種幸運的匯集並不常見，除了極少數人，發生的機會微乎其微。
我寫這本書，是為了揭開死亡過程的神祕面紗。我並不是想把死亡描述成一個充滿疼痛、令人厭惡、逐步崩解的可怕過程，只是想把它在生物學與臨床觀點上的真實面呈現出來，正如那些目睹過與經歷過的人所見的一樣。只有在誠實討論死亡的詳細過程時，我們才能面對那些我們最害怕的事情。藉由了解真相與做好準備，我們才能超越對未知之死亡世界的恐懼，免於自我欺騙與幻滅。
關於死亡與死亡過程的文獻已有不少，泰半是想幫助喪失親人的人應付情緒的傷痛；身體衰敗的詳細過程則大多未被強調。只有在專業期刊上，才可找到描述不同疾病奪取我們活力與生命的真正過程。
我的工作以及畢生與死亡相關的經驗，已確認約翰．韋伯斯特（John Webster）觀察的「死亡之門成千上萬」的確不假；但我更期待能實現詩人里爾克（Rainer Maria Rilke）的祈求：「噢，主啊，賜給我們每個人屬於自己的死亡吧！」因此這本書是關於死亡之門，以及通往死亡之途；我嘗試將它寫成：只要情況許可，我們每個人都可以選擇屬於自己的死亡。
我選了當今六種最常見的疾病類別，不只因為這些是取走大多數人類性命的致命疾病，還有另一個理由：這六類疾病的一些性質，可以代表我們死亡之時，都會經歷的共通過程。血液循環停止、組織缺氧、腦部功能喪失、器官衰敗，以及維生中樞毀壞—這些都是死亡騎士的武器。熟悉這些現象，有助於了解一些書中沒有述及的疾病所造成的死亡過程。我選擇描述的疾病，不只因為這是我們通往死亡最常見的途徑，也因為無論最後使人致命的疾病多麼罕見，都會經歷同樣的過程。
我母親在我十一歲生日的一週後死於結腸癌，這件事影響了我的一生。我之所以成為今天的模樣，而非走上其他道路，都能直接或間接地追溯到她的死亡。當我開始寫這本書時，我哥哥也才因結腸癌去世一年多。在我的職業與個人生涯之中，半世紀以來一直目睹死亡的迫近，而且除了生命的頭十年，我也一直在死亡的相伴下努力過活。在這本書中，我試著將自己從上述經歷所學得的一切告訴大家。

第三章 人生七十

沒有人因年老而死亡，至少在統計上不存在這個項目。每年一月，當酷寒的嚴冬正肆虐之時，美國政府都會公布年度《死亡統計報告》。無論是在前十五大死因，或是在不帶感情的摘要報告中，都找不到剛因年邁而離世者的死因。在客觀的敘述中，這份報告給八十多歲和九十多歲的死者，在整齊的表格中冠上一個特定的病理死因。即使那些年齡已達三位數的死者，還是逃不過被歸類到整齊表格某個項目的命運。每個人的死亡都要有個名目，這不只是因為衛生福利部（Department of Health and Human Service）的命令，世界健康組織（World Health Organization）的規定也一樣。在我行醫的三十五年生涯中，從來不敢在死亡證明上寫上「死因：年老」，因為我知道，這個證明一定會被退回來，並且上面會有公家統計人員簡短的附註：「不符合規定。」在世界上任何地方，死於年老都是不合法的。
統計員似乎很難接受自然現象的死亡，除非有清楚的定義，然後恰好可以歸入簡潔易懂的分類項目。美國的年度死亡統計報告非常制式化，但不怎麼有想像力；而且我認為，它並不能完全反應真實的人生（與真實的死亡），儘管一目瞭然。我一直相信，非常多的人是死於年老。儘管我在死亡證明書上隨手寫上科學的診斷，以符合人口統計局的需要，但我知道事實不只如此。
在美國，隨時都有五％的老人躺在長期安養機構裡。如果他們住在安養院的時間大於六個月的話，那麼他們多半無法活著離開，除了死前在醫院短暫逗留，再由年輕醫師在死亡證明上給予一個恰當的診斷。這些老人多半死於何種原因？雖然他們的醫師因職責之故，將死因記錄為中風、心臟衰竭、肺炎等明確的死因，但這些老人事實上真正的死因是：器官因年久而耗損。早在醫學發達之前，人們就清楚這個法則。一八一四年七月五日，七十一歲的開國元老湯瑪斯．傑佛遜（Thomas Jefferson）寫信給七十八歲的老約翰．亞當斯（John Adams）說道：「我們的機器（指身體）已經運轉了七、 八十年了。我們可以預期它會損壞；這裡脫落一個輪軸、那裡一個輪子，現在是齒輪故障，下次輪到彈簧，雖然我們能暫時將其修理好，但終究都是會停止運轉的。」
無論明顯的生理情況改變是表現在大腦或是免疫系統的退化，但真正在損耗的，其實是生命力。我不會和堅持實驗室顯微病理觀點、以滿足生物醫學世界觀的那些人爭執—我只是簡單地認為，他們沒有注意到這個重點。

漫漫長路

從我意識到生命以來，我就開始長期觀察那些因年紀大逐漸死亡的人，沒有一個統計學家能大氣不吐地說服我，說我祖母死亡證明上的死因，絕對不是一種對大自然規律的合法逃避。我出生時，我祖母已七十八歲，雖然她那泛黃的移民證上記載她只有七十三歲—因為在二十五年前當她在愛麗絲島（Ellis Island）準備移民時，別人告訴她四十九歲比五十四歲容易過關，原因是那些身著黃銅扣制服的嚴格美國公務員，總是會問些尖銳的問題，使祖母認為過關不易。所以你看，我並不是家族中第一個因為害怕政府拒絕而偽造文書的人。
我家三代六口一起住在紐約布朗區的一個四房公寓裡—包括祖母、未婚的羅絲姨、雙親、哥哥和我。在那個年代，將年邁雙親送到為數不多的安養之家，是不可思議的事情。即使他們自己願意，也很少子女這樣做。半個世紀前，像這樣把家人驅逐出家門，會被別人認為是不負責任、缺乏愛心的人。
我就讀的高中距離我家那棟廉價公寓，只有半個街區之隔；甚至連我上大學也只要步行二十分鐘的路程。每天早上，我祖母都把一個小三明治和一個蘋果，放到一個牛皮紙袋裡，我就把紙袋夾在書和手臂之間，帶著走向山坡上的青青校園。在途中，我會和自小就認識的密友會合一起上學。在早上第二節課之前，紙袋就會因為我那敬愛的祖母塗的奶油太厚之故，變得油膩不堪。直到今天，每當我一看到沾滿油漬的牛皮紙袋，心底就會升起一種因思親而引起的甜蜜痛苦。
每天一大清早，羅絲姨和我父親就會乘坐地下鐵到曼哈頓的成衣廠去做裁縫工作。我母親在我十一歲那年過世，所以我是由祖母扶養長大的。除了一次因盲腸炎住院，和有錢親戚資助我參加兩次半個月的夏令營之外，我幾乎和她朝夕相處。雖然當時並不明瞭，但我生命的前十八年，目睹了她逐步衰老到死亡的過程。
當六個人一起住在一棟四房的小公寓時，幾乎沒有隱私可言。我祖母生命的最後八年，是和我以及羅絲姨睡在一起的。直到我完成大學學業前，我的家庭作業都是在小客廳中央的桌子上完成的，而家裡的任何事都在距我一公尺之內的距離發生。每當做完功課後，我就把桌子和摺疊椅收好，靠在從小玄關通客廳的正門後的牆邊。如果我沒把東西收好，祖母就會嘮叨不休。
我們不用英語稱呼這位女家長，因為祖母只會說幾個簡單的英文字。我和我哥哥用意第緒語稱呼祖母，而她也用意第緒語的名字叫我們。直到今天，每個人都叫我沙普（Shep），乃是紀念我祖母之故。
祖母的生活一直過得不輕鬆。與許多來自東歐的移民一樣，祖父先帶著兩個兒子來到美國的黃金口岸，而將妻子與四個幼小的女兒留在立陶宛的一個小村莊裡。在全家重聚於紐約下城東區里文頓街（Rivington Street）那座擁擠的公寓（因為還有別的親戚同住）後沒幾年，我的祖父與他的兩個兒子相繼過世了，原因可能是結核病或流行性感冒。
在此之前，祖母四個女兒中有三個在壓榨勞力的成衣工廠做事，所以家裡還有點收入。由於支領了一筆猶太慈善機構的救濟金，祖母攢夠了錢去下訂一個靠近康乃狄克州考卻斯特
 （Colchester）的兩百畝農田，和許多同鄉的做法一樣。和其他人一樣，她雇用許多工人來幫忙農務，而這些人通常都是和她一樣不會說英語的波蘭裔移民。這個身高不滿一百五十公分，意志堅強、精力充沛的女子，在當時如何應付繁重的勞務工作，著實讓人費解。因為這塊農田產量並不好，幾乎只能應付每天的開支，靠那些到農場上短期工作，以躲避曼哈頓下城第十區結核肆虐的同鄉老友，以及家人的幫忙，還有點收入。
為了幫助同鄉難民在混亂不安的美國堅忍地生活下去，祖母扮演的角色，我只能用意第緒語的「mater et magistra」來形容她。雖然她不會說一句完整的英語，但她多少能掌握美國的生活準則與節奏。如果舊世界有所謂「令人尊敬的長者」，這個新國度中人數日眾的大家族也找到一個地位差不多的女士，授與光榮的頭銜。她被稱作「Tante Peshe」（勉強可翻成波琳姑媽，Aunt Panline），她照顧接納了許多貧困的同鄉，而這些所謂的姪兒姪女年紀有的只比她小一點。
最後，除了羅絲外，其餘女兒都出嫁了，所以農場終於被迫放棄了。但在這之前，長女安娜在二十歲時死於產褥熱，而安娜年輕的丈夫則離開這裡去追尋他個人的生活了。一日早晨，他出走了，留下安娜的孩子；祖母把這個孩子當成自己的子女一般，在農場把他扶養長大。在這個孩子十幾歲時農場賣了，然後我們家族的布朗區時期便開始了。
到我十一歲時，羅絲姨已經是我祖母唯一存活的孩子。她有一個孩子在嬰孩時期便夭折了，其餘的其他子女都死在這塊寄託了夢想的新國家。祖母當時已八十九歲，身形傴僂，活著只是為了三個孫子：我和我哥哥，還有十三歲的表姊亞琳。亞琳在兩年前因為母親腎衰竭死亡而搬到我家住；後來因為我母親在我十一歲生日過後不久就因癌症去世了，她又搬去和她父親的家人住在一起。我祖母漫長的寡婦生涯，其實就是一部與疾病和死亡掙扎奮鬥的歷史。她對於丈夫和六個孩子的期望，一次又一次被送進墓地。剩下的只有羅絲姨，和生於此地的我們，這個新國家的許諾到頭只是一場空。

視茫茫而髮蒼蒼

直到我母親去世後，我才開始察覺祖母有多老了。自我有記憶開始，我會不時玩弄祖母手背或手肘上那鬆弛、無彈性的皮膚以自娛。我輕輕將其拉起，好像拉太妃糖一樣，然後興致勃勃地看著它像蜂蜜一樣，慢慢、無力地彈回原位。她會在我如此做時，打我的手一下，假裝對我的調皮很生氣的樣子，然後我會一直逗她笑，直到她的眼神出現笑意，洩漏出對我的舉動根本不以為意。事實上，我們都喜歡這個遊戲。後來，我發現我能在她那穿著棉襪的小腿皮膚上輕易壓出一個凹陷，凹陷復原需要的時間很長，我們會一起靜靜坐著觀察這個過程。隨著時間的流逝，這種凹陷愈來愈深，而恢復原狀所需要的時間，也愈來愈長。
祖母小心翼翼地穿著拖鞋在房間穿梭。隨著日子的過去，她的步伐變成拖著走，而且最後變成一種腳從不離開地板、類似滑行的移動。如果她必須走快一點，或是對其中一個孩子不高興的時候，她就會變得上氣不接下氣，好像必須張大口呼吸才足夠。有時候，她會把舌頭伸出下唇，好像想藉著舌頭表面吸取額外的氧氣似的。當時我並不知道，但她的確已經開始心臟衰竭了。可以確定的是，這種心臟衰竭將會更加嚴重，因為老化的血液自老化的肺臟組織中取得的氧量比過去低。
慢慢地，她的視力也變差了。一開始，穿針線變成我的工作，但在發現她已無法控制手指時，她便停止了修補衣服的工作；而我襪子和襯衫上的破洞，只好等我那位長期工作疲憊的羅絲姨，利用稀少的晚上空閒時間來替我修補了。羅絲姨每次都會取笑我笨手笨腳的縫紉工夫。（現在回想起來，我後來會當上外科醫生簡直是不可思議；祖母若知道，應該會既驕傲又驚訝吧？）再過幾年，祖母因看不清楚灰塵或汙垢在何處，而無法繼續洗盤子或掃地了。雖然如此，祖母卻從不放棄嘗試做家務，想要用微弱的力量來證明她還是有用處。她持續地想要做清潔工作，變成了日常生活上小衝突的起源，這導致她覺得自己離我們愈來愈遠，好像被孤立似的。
在我青少年早期，我看見祖母過去最後一點旺盛的鬥志消失了，變得非常溫順。她對我們這群孩子總是很溫柔，但溫順可能是意味某件新發生的事—這可能有一部分是退縮、對身體狀況每下愈況的默認，而這正逐漸把她與我們拉開，和生命分離。
其他的事開始發生了。此時，祖母活動力變差與步態不穩使得她無法在晚上上洗手間，所以她睡覺時就放一個大的麥斯威爾咖啡罐在床下。大部分的晚上，我都會被她找罐子的笨拙動作所發出的聲音，或是微弱尿柱擊打在罐子內壁的聲音所吵醒。很多次，我在黎明前的黑夜動也不動躺在床上，凝視著房間另一端的祖母，看著她在床緣不舒服地屈著身，一手不穩地拿著咖啡罐放在睡袍下，另一手嘗試抓著床墊，來穩固她那搖晃的身體。
當時我無法瞭解，祖母為何一晚要尿如此多次，直到多年後我才明瞭，那是因為年老而使膀胱儲尿容量下降之故。雖然我確信祖母必然有幾次失禁是我未曾察覺的，但她和許多老人並不相同：祖母從未變成長期尿失禁。祖母直到生命的最後幾個月，身體才顯露出輕微的尿味，但這也只有我在非常靠近或是緊抱著她那虛弱的身體時，才會聞得到。
祖母掉下最後一顆牙齒時，我剛邁入青春期。她把所有牙齒都裝在一個小錢包裡，然後收在與羅絲姨共用的梳妝臺最上面抽屜的最裡層。我孩童時代的神祕儀式之一，就是偷偷打開那個抽屜，敬畏地注視著那三十二個黃白色的物體。每一顆的形狀都不同。對我而言，那都是我們家庭的歷史與祖母的老化，一個個的小小里程碑。
祖母即使沒有牙齒，仍然可以進食大部分食物。在接近生命結束時，她甚至已沒有力氣去吃東西，使得營養不足。攝取不足加上老化造成自然的肌肉質量下降，導致祖母外型的改變：相較於過去我所記得的健壯肥碩的老太太，此時的她顯得憔悴而瘦弱。她的皺紋增加了，而膚色也變得蒼白，臉上的皮膚似乎鬆垮垮地垂掛在那兒。她所一直維持的舊時代美感，在她九十歲時終於喪失了。
對於我所見到祖母逐漸衰老的過程，有許多簡單的臨床解釋，但即使到現在還不能算是令人滿意的答案。我們可以提出造成老化的因素，乃是腦部血液循環下降，或是腦細胞輕微退化；這種退化極輕微，要用電子顯微鏡才看得出它的改變—純粹以生物學描述這些曾經使九十歲老者能清晰思考、大膽判斷的組織之死亡，是不帶感情的知識性陳述。我們可以引用生理學家、內分泌學家、心理神經免疫學家和快速進展的老年醫學家（gerontologist）的研究，來解釋我少年期雙眼所見的一些事實。但需注意的是真正的觀察，亦即觀察我們持續生活中老化的過程。雖然身邊的人都在老化，我們的意識卻不願面對自己其實也在老化的事實。我們光會注意別人老了，心中卻無法立即接受，自己的身體也正在進行這步向衰老與死亡的不可逆過程。
祖母的腦細胞早在上述時刻之前就已開始死亡，一如我和你的腦細胞，今日也正逐漸死亡一樣。但是因為她當時比我現在的年齡要老得多，而且已很難接受到周遭世界的刺激，所以腦細胞數量的減少，與對刺激的反應力下降，導致她行為明顯地改變。像其他老人一樣，她變得健忘，而且每當被人提醒時就顯得惱怒。祖母待人一向是很直爽的，但後來她與那些常來往的老鄰居相處時卻顯得易怒且無耐性，而且似乎常被以往向她求助的老友激怒。後來，甚至在公眾場合，祖母也靜坐著不發一語。最後，她只說些她必須說的字，簡單而不帶情感。
最明顯的跡象是她從生活中逐步抽離，當然我承認這是後見之明。當我是一個小男孩，以及青少年初期時，祖母都在聖日（High Holy Days）時去猶太會堂祈禱。雖然她上教會要穿過五條街，但她仍不顧布朗區人行道上的重重裂隙，手臂下緊夾著那本破舊的祈禱本，以免本子掉落地上使她深感罪惡。我通常會把祖母帶至教會。但我是多麼後悔當時每次的喃喃抱怨，多麼希望我不會有時—不，不是有時，是通常—因被看見與包著黑頭巾、曳足而行的祖母在一起而羞恥。猶太人小鎮文化（shtetl culture）早已逐漸式微，而她卻至死也不願承認這個事實。別人的祖母看起來年輕得多，她們說英語，而且相當獨立—而我的祖母只是在告訴我不要忘記：有個失落的東歐猶太世界，還有我內在層層疊疊、衝突混亂的情緒根源。但如今我都委婉地稱之為遺產。
祖母用她空著的手，緊抓我的臂膀，有時當我以痛苦的緩慢速度引導她過街時，她還會抓住我衣袖，然後步上階梯到猶太會堂的附屬室（我們家族在廉價區祈禱，因為只負擔得起這裡），然後走到我們稱為長輩的其他老太太之間坐下，但是很少人像她一樣老邁和格格不入。過一陣子後，我會把她留在那兒，此時她已低頭祈禱，頭埋入自少女時代就已開始使用，充滿淚痕的舊祈禱本內。上面的字是用希伯來文與意第緒文寫的，但她只用意第緒文那面來禱告，因為這是她唯一熟悉的語言。在假日禮拜漫長的儀式中，她靜靜地默禱著；年復一年，似乎愈來愈吃力，直到最後完全無法默禱。在祖母去世的前五年，即使有兩個孫子攙扶，她也無法步行至教堂了。靠著她仍然良好的長期記憶力，她在家中坐在打開的窗戶旁朗誦祈禱文，一如過去的每個禮拜六。幾年之後，即使這樣也變成是奢求了。她唯一能讀的一些句子，以及年輕時代記下的禱文也忘光了。最後，她停止了禱告。
在祖母停止禱告之前，她也幾乎停止了其他所有的事情。她的食量變得非常小—她整天大多安靜地坐在窗邊，而且有時會提到死亡。但她沒有疾病。我確信一些熱切的醫師，會指出她有慢性心臟衰竭，以及可能有動脈硬化症，並且或許會開一些毛地黃給她。對我而言，這就像是稱她那些老化的關節為退化性關節炎一樣。當然她有關節炎，她也有慢性心衰竭，但那只是因為在歲月的侵蝕下，她的身體零件與活力損耗殆盡罷了。她在世上的日子，沒有生過一天病。