醫院質量管理持續改進實踐（簡體書）

《醫院質量管理持續改進實踐》是新疆維吾爾自治區胸科醫院近年來醫院質量管理實踐的總結，作者按照《醫院管理評價指南(試行)》(衛生部)及各類督導檢查標準，結合醫院質量管理實踐，對各級、各類醫院管理評價指南、上級督導反饋情況、對照自查整改方案、持續整改落實情況以及自查督導持續改進和在管理實踐中所取得的成績進行了闡述，旨在推進醫院管理逐步進入科學化、規范化和標準化發展軌道，可供各類專科及綜合醫院管理者借鑒與參考。

《醫院質量管理持續改進實踐》編輯推薦：新疆維吾爾自治區胸科醫院標志的含義：標志以字母XK（即胸科拼音的首字母）為設計元素，變形為展翅飛翔的鴿子形象。紅色四心醫療標志代表愛心、細心、熱心、忠心；綠色體現了生命、健康；鴿子象征著和平、活力，同時也寓意著醫院事業將飛躍開拓新的未來。

第1章 各級各類醫院管理評價指南、考核標準
第一節 《醫院管理評價指南(試行)》(衛生部2005年3月18日印發)
第二節 《新疆維吾爾自治區醫院管理評價指標體系(試行)》(自治區衛生廳2006年3月)
第三節 醫院管理評價指南(2008年版)
第四節 新疆維吾爾自治區衛生廳醫院管理評價指標體系(2008年版)
第五節 2008-2009年“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案
第六節 新疆維吾爾自治區衛生廳醫療安全百日專項檢查活動重點內容評價指標
第七節 2009年“醫療質量萬里行”活動方案
第八節 2009年“醫療質量萬里行”活動督導檢查表
第九節 2010年“醫療質量萬里行”活動方案
第十節 2010年“醫療質量萬里行”活動檢查標準(衛生部醫政司2010年9月印發)
第十一節 醫院評價標準(征求意見稿)
第十二節 自治區胸科醫院醫療質量考核標準(2010年1月起實施新質控標準)

第2章 上級督導反饋情況
第一節 國家衛生部、中醫藥管理局“醫院管理年活動”督導組督導自治區六家醫院情況反饋
第二節 自治區衛生廳“醫院管理年活動”檢查組對自治區胸科醫院督導情況反饋
第三節 自治區“醫院管理年活動”督導組對自治區胸科醫院督導情況反饋(2006年6月29日督導反饋記錄)
第四節 衛生部“醫院管理年活動”第九督導組、衛生系統護士技能競賽第九考核組對新疆維吾爾自治區3家醫院督導考核情況反饋(根據錄音整理)
第五節 自治區胸科醫院迎接2007年自治區“醫院管理年活動”和護士崗位技能競賽督導情況反饋(根據錄音整理)
第六節 自治區胸科醫院迎接2007年自治區“醫院管理年活動”和護士崗位技能競賽督導各組跟蹤記錄
第七節 自治區胸科醫院迎接2010年自治區“醫療質量萬里行”活動檢查情況反饋
第八節 自治區胸科醫院月醫療質量考核情況匯總（2010年1～12月）

第3章 自治區胸科醫院對照自查整改方案
第一節 根據衛生部、中醫藥管理局醫院管理年活動督導組督導自治區五家醫院存在的共性問題
第二節 2005年“醫院管理年活動”整改方案
第三節 2006年“醫院管理年活動”整改方案
第四節 2007年“醫院管理年活動”第1次自查及整改落實情況
第五節 2007年“醫院管理年活動”第2次自查及自評情況
第六節 2007年“醫院管理年活動”第2次自查自評整改落實方案
第七節 2007年“醫院管理年活動”和護士崗位技能競賽督導檢查整改方案
第八節 “醫療安全百日專項檢查活動”重點內容評價指標自查匯總
第九節 2010年自治區“醫療質量萬里行”活動第1次自查部分情況
第十節 2010年自治區“醫療質量萬里行”活動第2次自查部分情況
第十一節 2010年醫療質量考核整改報告

第4章 自治區胸科醫院持續整改落實情況動態統計
第一節 “醫院管理年活動”活動持續整改落實情況動態統計
第二節 2005-2007年“醫院管理年活動”持續改進及整改落實情況動態統計
第三節 “以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動整改落實情況統計
第四節 2010年自治區“醫療質量萬里行”活動整改落實情況統計
第五節 2010年科室月質量控制統計

第5章 自治區胸科醫院主要統計指標發展趨勢
第一節 近7年四季度主要統計指標發展趨勢（2004-2010年）
第二節 近15年主要統計指標發展趨勢（1996-2010年）

2.院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作。
3.醫療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。
4.科室主任全面負責本科室醫療質量管理工作。
5.醫療質量管理實行責任追究制。
（二）實施全程醫療質量管理與持續改進
考核內容：
1.制定醫療質量管理和持續改進方案并組織實施。
2.認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。
3.加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。
4.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
5.通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量。
（三）醫療技術管理
醫院的醫療技術服務應與其功能、任務和業務水平相適應。開展的醫療技術應當是其執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。
考核內容：
1.醫療技術管理符合國家有關規定。建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并建立完善醫療技術損害處置預案。建立醫療技術風險預警機制，并組織實施。
2.具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發生改變，可能影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規定進行評估後，符合規定的，方可重新開展。
3.對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。
4.建立新開展的醫療技術檔案，以備查。
5.進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。
6.不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。
（四）主要專業部門質量管理與持續改進
1.非手術科室質量管理與持續改進
考核內容：
（1）住院患者均有適宜的診療計劃。
（2）持續提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟。
（3）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。
（4）重點考核衛生行政部門規定的單病種和本科前5位住院病種。