眼科學、耳鼻咽喉：頭頸外科學臨床實習指南（簡體書）

《眼科學、耳鼻咽喉-頭頸外科學臨床實習指南》以眼科、耳鼻咽喉一頭頸外科學教學大綱為基礎，以強化“三基”原則，目的是為了幫助醫學生更好地掌握本學科的基本理論及臨床技能。本書分為兩部分：眼科學、耳鼻咽喉一頭頸外科學。內容包括相關學科常見疾病診斷方法及治療，以典型的案例進行分析，培養醫學生的臨床思維能力，同時每個章節附有複習思考題，以鞏固所學的知識。
本書適合臨床專業相關學科的本科、研究生及住院醫生閱讀參考。

《眼科學耳鼻咽喉頭頸外科學臨床實習指南(案例版全國高等醫藥院校臨床實習指南系列教材)》編著者邢立臣。
為了順應教育部教學改革潮流并改進現有的教學模式，適應目前高等醫學院校的教育現狀，提高醫學教學質量，培養具有提出問題、解決問題的應用型臨床醫學人才。科學出版社在充分調研的基礎上，引進國外先進的教學模式，獨創案例與臨床教學相結合的編寫形式，組織編寫了本套引領醫學教育發展趨勢的案例版教材。本套教材彌補傳統教學之缺憾，突出了各學科的操作診療常規和常見病、多發病的診療常規，突出了學科的診療特色，強化醫學生的基本技能訓練。

第一部分眼科學
第一篇眼科學臨床實習指南
第一章眼瞼病
第一節瞼腺炎
第二節瞼板腺囊腫
第三節接觸性瞼皮炎
第四節倒睫
第五節先天性上瞼下垂
第二章淚器病
第一節慢性淚囊炎
第二節急性淚囊炎
第三章結膜病
第一節細茵性結膜炎
第二節沙眼
第三節泡性結膜炎
第四節翼狀胬肉
第四章角膜病
第一節細菌性角膜炎
第二節真菌性角膜炎
第三節病毒性角膜炎
第四節暴露性角膜炎
第五章白內障
第一節年齡相關性白內障
第二節併發性白內障
第三節先天性白內障
第四節外傷性白內障
第五節代謝性白內障
第六節藥物及中毒性白內障
第七節後發性白內障
第六章青光眼
第一節原發性青光眼
第二節繼發性青光眼
第三節先天性青光眼
第七章葡萄膜炎
第一節前葡萄膜炎
第二節中間葡萄膜炎
第三節後葡萄膜炎
第四節特殊類型的葡萄膜炎
第八章玻璃體疾病
第一節玻璃體後脫離
第二節玻璃體積血
第九章視網膜疾病
第一節視網膜動脈阻塞
第二節視網膜靜脈阻塞
第三節視網膜靜脈周圍炎
第四節糖尿病視網膜病變
第五節高血壓性視網膜病變
第六節妊娠高血壓綜合征的眼底改變
第七節視網膜母細胞瘤
第八節視網膜脫離
第十章視神經疾病
第一節視神經乳頭炎
第二節球後視神經炎
第三節視神經乳頭水腫
第十一章眼視光學
第一節近視
第二節遠視
第三節散光
第四節老視
第五節弱視
第十二章眼外傷
第一節鈍挫傷
第二節眼球穿通傷
第三節酸鹼化學傷
第四節眼異物傷
第五節眼附屬器外傷

第二篇眼科常用檢查方法及診療規范
第十三章眼科常用檢查方法
第一節一般檢查
第二節視功能檢查
第三節裂隙燈顯微鏡檢查
……
第三篇耳鼻咽喉—頭頸外科學臨床實習指南
第四篇耳鼻咽喉—頭頸外科學診療常規
彩圖

第一篇 眼科學臨床實習指南
第一章 眼瞼病
第一節 瞼腺炎
案例1-1-1
患者，男性，24歲，發現右下瞼紅腫痛、包塊4天來診。患者4天前熬夜后出現右眼下瞼紅腫、疼痛，未引起重視，隨即下瞼形成一隆起包塊，疼痛無緩解，無發熱、頭痛。患者既往健康，無眼病史。全身檢查無特殊。眼科檢查：右眼視力1.0，左眼視力1.0。右眼下瞼中部局部皮膚紅腫，包塊如黃豆大小，觸痛明顯，無波動感，結膜無充血，角膜透明，瞳孔4mm×4mm，對光反射陽性，晶狀體無混濁。左眼未見明顯異常。
問題：
1.該患者最可能診斷是什么？
2.該患者的診斷依據是什么？
3.該病例治療方法是什么？
參考答案和提示：
1.最可能的診斷 右下瞼外瞼腺炎。
2.診斷依據
（1）病史特點：右眼下瞼紅腫痛、包塊4天。
（2）臨床特點：右眼下瞼中部局部皮膚紅腫，包塊如黃豆大小，觸痛明顯，無波動感。3.治療方法
（1）局部熱敷每天3～4次，每次10～15分鐘，促進炎癥消散。
（2）滴用妥布霉素抗生素眼液，每日4次。睡前結膜囊內涂紅霉素抗生素眼膏，控制感染。
（3）如已形成膿腫，需切開排膿。
案例1-1-2
患者，女性，19歲，主訴“右眼上瞼紅腫痛2天”就診。患者述2天前無明顯誘因出現左眼上瞼皮膚紅腫，觸痛明顯，無發熱、寒戰、頭痛。患者既往健康，無眼病史。全身檢查無特殊。眼科檢查：右眼視力1.0；左眼視力1.0。右眼上瞼彌漫性紅腫，上瞼中外1/3交界處觸痛陽性，無波動感，上瞼結膜輕度充血，左眼未見明顯異常。
問題：
1.該患者最可能診斷是什么？
2.該患者的診斷依據是什么？
3.該病例治療方法是什么？
臨床思維：瞼腺炎
【病因】 化膿性細菌感染眼瞼瞼板腺、皮脂腺（Zeis腺）或汗腺（Moll腺）而引起的一種急性炎癥。前者稱內瞼腺炎，后兩者稱外瞼腺炎。大多數瞼腺炎由葡萄球菌感染引起，最常見是金黃色葡萄球菌。
【臨床表現】
（1）患部有紅、腫、熱、痛等典型的急性炎癥表現。
（2）外瞼腺炎的炎癥反應主要位于睫毛根部的瞼緣處，初起眼瞼紅腫范圍較彌散，觸診時，可發現明顯壓痛的硬結，患者疼痛劇烈，同側耳前淋巴結腫大和壓痛。還可以引起反應性球結膜水腫。
（3）內瞼腺炎一般范圍較小，被局限于瞼板腺內，腫脹比較局限，患者疼痛明顯，病變處有硬結，觸之壓痛；瞼結膜面局限性充血、腫脹。2～3日后其中心形成黃色膿點，多可自行穿破瞼結膜而痊愈。
（4）若致病菌毒性強烈或患者抵抗力低下時，可發展成為眼瞼膿腫甚至敗血癥，或海綿竇血栓形成。此時整個眼瞼紅腫，并波及同側顏面部。眼瞼不能睜開，觸之堅硬，壓痛明顯，球結膜反應性水腫劇烈，可脫露在瞼裂之外。往往伴有體溫升高、寒戰、頭痛等全身中毒癥狀。
【診斷】
（1）眼瞼局部紅、腫、痛，觸及硬結和觸痛，可診斷為瞼腺炎。
（2）紅腫主要位于皮膚面，或膿腫穿破皮膚為外瞼腺炎。
（3）紅腫主要位于結膜面，或膿腫穿破結膜為內瞼腺炎。
（4）細菌培養和藥物敏感試驗可協助病因診斷和選擇敏感藥物。
【治療】
（1）在瞼腺炎尚未化膿以前，可進行熱敷和其他物理治療，熱敷3～4次/日，10～15分鐘/次。
（2）局部滴抗生素眼液及眼膏，控制炎癥。
（3）反復發作及伴有全身反應時可口服或靜脈應用抗菌藥物。
（4）形成膿點（腫）時應及時切開排膿，膿腫較大者放置引流條。外瞼腺炎切口需與瞼緣平行；內瞼腺炎切口與瞼緣垂直。應注意在膿腫尚未充分形成時不應切開，更不可擠壓，否則可使感染擴散，引起眼瞼蜂窩織炎，甚至敗血癥或海綿竇血栓。
第二節 瞼板腺囊腫
案例1-2-1
患者，女性，32歲，因左眼長一硬結數月，紅痛3天就診。檢查全身情況（-）；雙眼視力1.0，左眼上瞼皮膚紅腫，近瞼緣處有一硬結，壓痛（+），相應瞼結膜面呈紫紅色，未見膿點，余檢查（-）。
問題：1.該患者最可能的診斷是什么？
2.該患者診斷的依據是什么？
3.該病例最佳的治療方法是什么？
4.該病例應與何病相鑒別？
參考答案和提示：
1.最可能的診斷 左上瞼瞼板腺囊腫繼發感染。
2.診斷依據
（1）病史特點：患者，女性，32歲，發現左眼上瞼長硬塊數個月，紅痛3天。
（2）臨床特點：雙眼視力1.0，左眼上瞼皮膚紅腫，近瞼緣處有一硬結，壓痛（+），相應瞼結膜面呈紫紅色，未見膿點。
3.治療方法
局部熱敷；局部使用抗生素，待炎癥消退后行瞼板腺囊腫切刮術。如出現膿點，也可先切開排膿，炎癥消退后再行瞼板腺囊腫刮除術。
4.鑒別
應與瞼腺炎相鑒別。后者為急性化膿性炎癥，無局部結節的病史；而瞼板腺囊腫合并感染則有局部結節病史，然后繼發感染。
臨床思維：瞼板腺囊腫
【病因】 瞼板腺囊腫又稱霰粒腫，是瞼板腺無菌性慢性肉芽腫性炎癥。病因可能由于慢性結膜炎或瞼緣炎而致瞼板腺分泌物阻滯所引起，也可能與新陳代謝障礙、皮脂腺和汗腺分泌功能旺盛或因維生素A缺乏等造成腺體上皮組織過度角化，從而使瞼板腺分泌管道阻塞。
【臨床表現】 多見于青少年或中壯年，病程緩慢，上瞼較為多見。
（1）自覺無疼痛不適，或僅有沉重感，嚴重者可引起上瞼下垂。
（2）眼瞼皮下圓形的質塊，邊界清楚，通常與皮膚無粘連，大小不等，無壓痛。較大的瞼板腺囊腫可使局部皮膚隆起；突出于瞼結膜面時，患部瞼結膜呈暗紫色。
（3）自行破潰后可在瞼結膜面形成蘑菇樣肉芽腫塊，肉芽亦可經瞼板腺排除管，到達瞼緣開口處，形成乳頭狀增殖。
（4）當有繼發感染時，即形成急性內瞼腺炎。
【診斷】
（1）需與瞼板腺腺癌相鑒別，后者為堅實腫塊，患者年齡多在40歲以上，女性多見，必要時應取樣做病理檢查。
（2）當瞼板腺囊腫繼發感染時臨床表現與急性內瞼腺炎完全一樣。本病在發生急性內瞼腺炎以前已存在無痛性包塊，為瞼板腺囊腫繼發感染。
【治療】 一般均需手術切除，手術切口與瞼緣垂直，將囊腫內容物與囊壁一起清除干凈。早期腫塊較小時可作熱敷和涂用氧化氨基汞（白降汞）或黃降汞眼膏等。對40歲以上患者的眼瞼無痛性腫塊，特別是復發者應注意除外瞼板腺癌，刮出物需送病理檢查。
第三節 接觸性瞼皮炎
臨床思維：接觸性瞼皮炎
【病因】 接觸性瞼皮炎是眼瞼皮膚對某種致敏原或化學物質所產生的過敏反應或刺激反應。常見的致敏原有：
（1）藥物：如抗生素溶液、抗病毒溶液、表面麻醉劑、β腎上腺素能阻斷藥、阿托品、汞制劑、磺胺藥物等。
（2）也可能是與眼瞼接觸的許多化學物質包括塑料制品，如眼鏡架、化妝品、清潔液、染發劑、眼影粉、氣霧劑和接觸鏡溶液等。
【臨床表現】
（1）自覺癢及燒灼感。
（2）急性期眼瞼紅腫，皮膚起皰，伴有滲液，色微黃，質黏稠。
（3）急性期過后，滲液減少，紅腫減輕，但皮膚表面變得粗糙，有痂皮及脫屑。
【診斷】
（1）眼瞼皮膚呈濕疹樣皮損。
（2）眼瞼充血、水腫雖然明顯，但沒有急劇疼痛和壓痛。
（3）常可追問到局部用藥或接觸某種化學物品的病史。
【治療】 立即中斷與致敏原或刺激原的接觸。局部和（或）全身應用糖皮質激素，口服抗組胺藥等。急性期可用生理鹽水或3%硼酸溶液作冷濕敷。