醫療保險學(第2版)（簡體書）

《醫療保險學（第2版）》（作者周綠林、李紹華）是普通高等教育“十一五”國家級規劃教材《醫療保險學》的修訂再版，主要介紹了醫療保險基本理論、方法和技術，醫療保險基金的籌集、管理和測算．醫療保險費用償付方式和費用控制，醫療保險管理與管理體制．補充醫療保險，醫療保險的法律制度和監督，醫療保險評價和政策分析，國內外醫療保險改革與發展等。《醫療保險學（第2版）》可作為高等院校醫療保險和經管類相關專業的本科生和研究生用教材以及其他相關專業選修、參考教材，也可作為醫療保險實際工作部門中各類人員的學習參考書或培訓用教材。

《醫療保險學(供醫療保險和經管類相關專業用第2版普通高等教育十一五國家級規劃教材)》(作者周綠林、李紹華)有以下幾個特點。一是編寫邏輯清晰，學術性強。教材在充分反映國外醫療保險理念與體制變革新進展的同時，認真總結中國醫療保險制度管理與改革的新經驗，形成了更為成熟和完善的具有中國特色的醫療保險理論體系，因而具有較強的學術性。二是編寫特色鮮明，創新性強。遵循教材編寫的基本原則，在增強教材內容的時代性，推動教材內容的國際化，促進教材內容的多元化等方面進行了積極探索。教材文字精煉，重點突出，通俗易懂。書中附錄了許多帶有啟發性的案例，增進了理論與實踐的結合。三是編寫隊伍陣容強大，權威性強。

序
前言
第一章概論
第一節風險與疾病風險
第二節保險和社會保險
第三節醫療保險
第四節醫療保險範圍與基本醫療界定
第五節醫療保險學
第二章醫療保險系統
第一節醫療保險系統概述
第二節醫療保險組織機構
第三節醫療被保險方
第四節醫療服務提供方
第五節政府與醫療保險
第三章醫療保險需求與供給
第一節醫療保險需求
第二節醫療保險供給
第三節醫療保險需求與供給的均衡
第四章醫療保險基金籌集
第一節醫療保險基金籌集概述
第二節醫療保險基金籌集原則和標準
第三節醫療保險基金籌集渠道和程序
第四節醫療保險基金籌集模式和選擇
第五章醫療保險基金管理
第一節醫療保險基金管理概述
第二節醫療保險基金核算
第三節醫療保險基金運營管理
第四節醫療保險基金監督
第六章醫療保險基金的測算
第一節醫療保險基金測算概述
第二節醫療保險基金的測算內容
第三節城鎮職工基本醫療保險基金的測算
第四節新型農村合作醫療基金的測算
第七章醫療保險費用償付方式
第一節醫療保險費用及償付概述
第二節醫療保險被保險方償付方式
第三節醫療保險方償付方式
第四節中國醫療保險費用償付方式選擇
第八章醫療保險費用控制
第一節醫療保險費用控制概述
第二節醫療保險費用控制途徑
第三節健康管理與醫療保險費用控制
第九章補充醫療保險
第一節補充醫療保險概述
第二節補充醫療保險與基本醫療保險的關係
第三節補充醫療保險主要形式
第四節補充醫療保險發展的配套政策
第十章醫療保險管理與管理體制
第一節醫療保險的醫療服務定點管理
第二節醫療保險的醫療服務管理
第三節醫療保險管理體制模式
第十一章醫療保險法律制度與監督管理
第一節醫療保險法律制度
第二節醫療保險監督概述
第三節對醫療服務供方行為的監督
第四節對醫療服務需方行為的監督
第五節對社會醫療保險機構行為的監督
第十二章醫療保險評價
第一節醫療保險評價概述
第二節醫療保險評價的方法
第三節醫療保險評價指標體系
第四節醫療保險制度評價
第十三章醫療保險管理信息系統
第一節醫療保險管理信息系統概述
第二節醫療保險管理信息系統的結構
第三節醫療保險管理信息系統的建設
第四節醫療保險管理信息系統的安全
第十四章國外醫療保險制度及改革發展
第一節國外醫療保險制度的形成和發展
第二節國外醫療保險制度的主要模式
第三節典型國家醫療保險制度
第四節國外醫療保險制度改革與發展趨勢
第十五章中國醫療保障制度及改革發展
第一節中國醫療保障制度的初步建立
第二節中國城鎮職工基本醫療保險制度的建立
第三節中國新型農村合作醫療制度的建立
第四節中國城鎮居民醫療保險制度的建立
第五節中國城鄉醫療救助制度的建立
第十六章醫療保險政策分析
第一節醫療保險政策分析的基本理論
第二節醫療保險政策分析的方法
第三節中國醫療保險政策分析
主要參考文獻
醫療保險專業術語中英文對照

第一章
醫療保險制度作為社會保障制度的重要組成部分，已走過了上百年歷史，它是涉及面最廣、內容最為復雜、實施難度最大的一項社會保險制度。本章從風險及疾病風險的內涵出發，引出保險和社會保險的概念，闡述了醫療保險相關概念、性質、基本特征、原則和社會作用，以及醫療保險范圍與基本醫療界定，并介紹了醫療保險學的研究內容和研究方法。
第一節 風險與疾病風險
一、風險
1．風險的定義
俗話說：“天有不測風云，人有旦夕禍福。”人們在進行物質資料生產，向自然界索取生活資料的過程中，常常會遭遇各種自然災害和意外事故；同時，作為自然人，人們還要受到生、老、病、死等自然規律的支配，影響和危害身體健康乃至生命的事件總有發生。因而，在人們的生活中，總是存在著發生某種不幸事故或疾病的可能性，即存在著種種風險。
關于風險（risk），有多種不同的定義。本書對風險所下的定義是：風險是一種客觀存在的、損失的發生具有不確定性的狀態。這個定義強調風險具有三個基本特性：客觀性、損失性和不確定性。從總體上講，風險是不以人的意志為轉移的客觀存在，有其必然性；然而，風險又并非時時發生，也并非人人必定遭遇，所以，風險又有其不確定性；同時，風險事故的發生往往會給人們帶來經濟上、身體健康等方面的損失。
2．風險的程度
不同的風險事故，其發生的概率以及給人們造成的損失是不同的，人們通常用風險的程度來反映風險事故的大小。一種風險事故發生的概率越大，其風險程度就越高；同樣，一種風險事故給人們造成的損失越大，其風險程度也越高。例如，感冒給人們造成的損失可能不會太大，但發生的概率較高；惡性腫瘤等重大疾病發生的概率相對較低，但一旦發生會給人們造成巨大的損失，因此，這些都是風險程度較大的風險事故，都值得人們重視。
3．風險的分類
由于分類的標準不同，風險可有許多種類。按照風險的損害對象可將風險分為人身風險和財產風險；按照風險的起源與影響可將風險分為基本風險和特定風險；按照風險所導致的后果可將風險分為純粹風險和投機風險等。
二、疾病風險
1．疾病風險的定義
疾病風險（diseaserisk）的定義有狹義和廣義之分。狹義上，疾病風險是指由于人身所患疾病而帶來的經濟、生理、心理等損失的風險；廣義上，則包括人身的疾病、生育及傷害等方面存在或引起的風險。在保險業務中，一般僅對疾病風險造成的經濟損失進行保障。
2．疾病風險的特點
同其他風險一樣，疾病風險也具有客觀性、損失性和不確定性等基本特征。一旦疾病風險發生，也會給人們帶來困難、損失和不幸。但是，與其他風險相比，疾病風險也有其自身的特點，這主要表現在以下幾個方面。
（1）危害的嚴重性。疾病風險的發生會給人們帶來多重損失：一是醫治疾病直接造成經濟上的損失；二是疾病可能引起人們工作效率低下、暫時或永久喪失勞動能力，而造成工資收入的減少或喪失；三是除經濟損失之外，疾病風險還會給人們的身心健康乃至生命帶來損害，這些損害往往具有不可逆轉性，是無法彌補的。
（2）頻率的高發性。疾病風險對于每個人、每個家庭來說，其發生頻率之高，是其他任何風險無法比擬的。它甚至危及到每個人的生存及生存質量，因此疾病保障是每個人的基本需求。目前，大多數國家都把疾病風險納入社會保險保障的范疇。
（3）影響因素的復雜性。與其他風險相比，影響疾病風險的因素不僅類型繁多，而且各因素之間存在著交互作用。疾病風險的發生不僅與個體的生理、心理、生活方式等有關，而且受自然、社會、政治和經濟等多種因素的影響。
（4）群體性和社會性。疾病風險不僅直接給個人帶來經濟上的損失和個人健康的損害，有的疾病風險還有可能威脅到他人和整個社會。例如，傳染性疾病的散發、暴發或流行，會給他人或整個社會造成威脅。
第二節 保險和社會保險
一、保險
1．保險的定義
保險（insurance），是指投保人根據合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發生的事故因其發生所造成的財產損失承擔經濟補償責任，或當被保險人死亡、傷殘、患病等原因，承擔給付保險金責任的商業保險行為。
2．保險的基本職能
現代保險一般具有四項職能，即分散風險、補償損失、融通資金和監督危險。其中，分散風險、補償損失是保險的基本職能，是保險本身所固有的職能，它是保險得以產生和發展的內在動力；融通資金和監督危險是保險的派生職能，是由基本職能派生出來的。
（1）分散風險。保險從單個經濟單位著手，把眾多的同質風險集中起來，通過收取保險費而后建立保險基金的方法，將風險事故造成的損失分給全體被保險人承擔。這就是保險制度最基本的職能，通過它的作用，風險不僅在空間上進行了充分的分散，而且在時間上也達到了充分的分散。
（2）補償損失。投保最直接的目的就是為了確保未來經濟生活的安定。自然災害、意外事故、生老病死等的客觀存在，決定了對經濟損失進行補償是必不可少的。在國民經濟中，用來進行風險損失補償的后備基金有國家后備基金和經濟單位的自保基金等。國家后備基金只能對影響國計民生的重大事故損失給予適當經濟補償，而不能將全社會各經濟單位或個人的經濟損失完全承擔起來；單個經濟單位的自保基金或儲蓄資金數量有限，不足以應付重大損失。相比之下，保險的“一人為眾、眾為一人”的補償職能在現代社會中體現得更為明顯和重要，因為對于參加保險的人來講，這種補償更為充分和有效。
3．保險的種類
由于分類的標準不同，保險可有許多種類。根據保險的標的，可將保險分為財產保險、人身保險、責任保險和信用保證保險四大類；根據實施方式，可將保險分為強制性保險和自愿保險；根據風險轉嫁形式，可將保險分為原保險、再保險和共同保險；根據投保人數，可將保險分為團體保險和個人保險；根據經營的性質，可將保險分為商業保險和社會保險。
二、社會保險
1．社會保險的概念
社會保險自19世紀80年代由德國率先實施以來，至今已經歷了100多年的發展歷程。據統計，1940年世界上僅有57個國家實行社會保險，到2000年全世界已有170多個國家和地區實行了不同范圍和不同水平的社會保險。其地域范圍之廣，參與人口之多，社會影響之大，令世人所矚目，社會保險已成為當今世界多數國家的一項基本經濟制度。
關于社會保險的概念，目前國際上尚無統一定論。1953年在維也納召開的社會保險會議上把社會保險定義為：社會保險（socialinsurance），是以法律保證的一種基本社會權利，其職能主要是以勞動為生的人，在暫時或永久喪失勞動能力時，能夠利用這種權利來維持勞動者及其家屬的生活。
中國學者的認識也不完全一致。一般認為，社會保險是根據國家法律規定，由勞動者本人、所在單位及政府多方共同籌資，建立社會保險基金，當勞動者面臨特定風險（如工傷、疾病、生育、年老、失業）時，給予其本人或親屬一定的物質幫助，以保障其基本生活需要的一種社會保障制度。
根據中國社會保險的改革目標，并參照發達國家社會保險的長期實施經驗，中國社會保險體系由五大保險項目組成，分別是基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險和生育保險（圖1-1）。
圖1-1 中國社會保險體系框架
2．社會保險的特征
社會保險作為由國家舉辦，通過立法形式強制推行的一種社會制度，具有以下幾個基本特征：
（1）強制性。所謂強制性就是通過國家立法，強制符合條件的用人單位和勞動者參加社會保險，履行法律所規定的繳費等義務，同時國家通過立法，勞動者在滿足一定條件后可依法享受社會保險待遇。
（2）互助共濟性。社會保險實行互助共濟，講求大數法則。在統籌范圍內統一籌集和調劑資金，依靠社會力量均衡負擔和分散風險。具體表現為社會保險基金在年輕者與年老者、健康者與疾病者、高收入者與低收入者、在業者與失業者之間調劑使用。
（3）保障性。保障性是指對勞動者基本生活的保障，即當他們失去勞動能力或中斷收入時，獲得必要的物質幫助，從而穩定社會秩序，促進經濟發展，這是實施社會保險的最基本目的。
（4）福利性。福利性是指社會保險事業一般由不以營利為目的的公共權力機構進行管理，被保險人繳納的保險費比較低，享受時可以以最少的支付獲得最大的社會保障；另外，社會還根據被保險人的實際需要提供各種社會服務，如醫療護理、職業康復、職業介紹等。
（5）社會性。社會性是指社會保險的實施范圍很廣，可以把勞動者普遍面對的風險都列入相關的保險項目。社會保險應在全社會范圍內普遍實施，使所有社會成員都能得到保障。當然，由于資金等條件限制，可以選擇最需要保護的群體率先實施。
3．社會保險的功能
社會保險制度的建立與完善，對于保障勞動者的基本生活、促進經濟發展和社會安定都有十分重要的作用。具體來說，有以下幾個功能。
（1）保障勞動者的基本生活。在市場經濟中，工資是勞動者的主要收入來源，一旦勞動者因失業、傷殘、疾病等原因失去工資收入，其生活就有可能陷入困境。社會保險給這些風險提供了分擔機制，當風險發生后，通過社會保險提供的補償，保障了勞動者的基本生活。
（2）促進社會安定。社會保險是社會穩定機制的重要組成部分，它通過收入再分配，可以有效地縮小貧富差距，緩和社會矛盾，促進社會的安定。所以，社會保險在西方國家被稱之為社會運行的“安全網”和“穩壓器”。
（3）保證勞動力的生產與再生產。社會生產包括物質資料的生產與再生產和勞動力的生產與再生產，兩者缺一不可。勞動力的生產與再生產是在家庭中完成的，社會保險保證了勞動者及其家庭成員的基本生活，從而保證了社會勞動力的生產與再生產。
（4）促進經濟發展和社會進步。從市場經濟的競爭性來說，社會保險提供了最后的保障，有利于安定人心，鼓勵生產要素所有者積極參與競爭，有利于效率的提高；對國民收入的再分配達到了促進社會公平的目的，通過這兩方面的作用，促進經濟的發展。對中國而言，社會保險的建立和完善有利于現代企業制度的建立和市場經濟的發展，促進社會的文明進步。
第三節 醫療保險
一、醫療保險的概念
1．醫療保障制度的概念
從醫療衛生事業和社會保障的角度來看，保證公民獲得必要的醫療服務或者對醫療費用進行保障的一切計劃、制度和安排等，均稱為醫療保障制度。
醫療保障制度的形式有多種，醫療保險制度僅為其中的一種形式。因而不能把醫療保障制度同醫療保險制度混為一談。
2．健康保險的概念
關于健康保險的概念，2006年中國保險監督管理委員會（以下簡稱保監會）在《健康保險管理辦法》中將其定義為：健康保險（healthinsurance），是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。
健康保險通常也可稱之為廣義的醫療保險，主要是因為健康保險不僅對因疾病或意外傷害所致的醫療費用進行補償，而且對預防、保健、康復、健康教育、生育等服務的費用予以補償。
3．醫療保險的概念
關于醫療保險的概念，目前國內外學術界尚無統一的定論。一般認為，醫療保險（medicalinsurance）是指以社會保險形式建立的，為居民提供因疾病或意外傷害所需醫療費用資助的一種保險制度。具體來說，醫療保險是通過國家立法，強制性由國家、單位、個人集資建立醫療保險基金，當個人因疾病或意外傷害接受必需的醫療服務時，由社會醫療保險機構提供醫療費用補償的一種社會保險制度。
中國當前實施的醫療保障制度主要包括城鎮職工基本醫療保險制度，城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度等形式。從保障的責任來看，這些形式均屬于醫療保險的范疇。今后隨著保險范圍的不斷完善和擴大，將發展成為廣義的醫療保險，即健康保險。
二、醫療保險的分類
1．基于醫療保險性質分類
根據保險性質的不同，可將醫療保險分為社會醫療保險和商業性醫療保險。社會醫療保險屬社會保險范疇，商業性醫療保險屬商業性保險范疇，兩者的基本屬性是不同的。兩者的主要區別有以下幾個方面。
（1）保險性質不同。社會醫療保險是具有福利性的公益事業，是國家實施的一項社會制度；商業醫療保險是一種經濟活動，以營利為目的，經營運行主要靠市場機制，自愿投保。
（2）管理體制不同。社會醫療保險一般由國家某一職能部門統一管理，社會醫療保險經辦機構一般屬于財政預算管理的全民事業單位；商業醫療保險由金融機構領導，由保險公司具體承辦，保險公司作為相對獨立的經濟實體，實行自主經營、自負盈虧。
（3）參保對象不同。社會醫療保險是以勞動者為對象，凡是法定參保人必須一律參加，對參保條件沒有什么特殊規定，健康人可以參保，患者也可以參保，一般只接受單位參保；商業醫療保險的參保條件是參保人必須未患有指定范圍內的疾病，否則不接受參保，商業醫療保險可以接受個人參保也可以接受單位參保。
（4）保費的負擔主體不同。社會醫療保險的保險費一般由國家、用人單位和個人共同負擔，個人負擔較輕；商業醫療保險的保險費一般由個人全部負擔，負擔相對較重。
（5）保險范圍不同。社會醫療保險的保險范圍較廣，不僅保“大病”，而且保“小病”，不僅對參保人的住院費用給予一定補償，而且對其門診費用給予一定補償；商業醫療保險的保險范圍較小，一般只對指定范圍內的幾種疾病或某一疾病的住院費用給予一定金額的補償。
（6）保障水平不同。社會醫療保險著眼于“基本保障”，一般按醫療費用的一定比例給予補償，保障水平有限；商業醫療保險著眼于“償還”，繳納的保險費越高，補償金額也就越高，一般保障水平較高。
2．基于醫療保險層次分類
根據保險層次的不同，可將醫療保險分成基本醫療保險和補充醫療保險。社會基本醫療保險是由社會醫療保險機構提供個人因病獲得符合保險范圍的必需的醫療服務而進行醫療費用補償的一種社會醫療保險制度；補充醫療保險則是社會基本醫療保險范圍以外的醫療保險，兩者在性質、范圍、內容和管理等方面有很大的區別，詳見第十章“補充醫療保險”。
3．基于醫療保險對象分類
根據保險對象的不同，可將醫療保險分成城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療制度等。廣大職工是社會物質財富和精神財富的直接創造者，首先建立城鎮職工醫療保險制度，對保護勞動力、促進國民經濟發展具有深遠的現實意義。城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療制度的建立對于維護社會穩定、促進社會公平等方面具有重要作用。
4．基于醫療保險范圍分類
根據醫療保險范圍的不同，可將醫療保險分成綜合醫療保險、住院醫療保險和病種醫療保險。綜合醫療保險不僅提供門診醫療費用補償，而且提供住院醫療費用補償，即大病、小病均提供醫療保障；住院醫療保險是指當被保險人因疾病或意外傷害需要住院治療時支出的醫療費用給予補償的一種醫療保險；病種醫療保險通常是指被保險人患有單個費用較高或病種單純的疾病，如惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性腎衰竭、糖尿病等，所發生的醫療費用由保險人以定額給付方式進行保障的一種醫療保險。
三、醫療保險的性質
醫療保險的性質，從根本上來說，取決于社會生產力發展水平和社會經濟制度、政治制度，但同時又與醫學技術的發展、衛生服務狀況以及衛生事業在國民經濟中的地位、作用等因素直接相關，因此，不同社會制度的國家其醫療保險的性質也不同。
1．公益性
醫療保險制度的實施直接關系到全社會利益，它不僅使患病的勞動者本人因盡快恢復健康而受益，而且還有助于減少疾病流行，有利于社會生產發展，使整個社會全體成員共同受益。同時，醫療保險涉及的部門、領域眾多，需要社會各方面的積極參與。
2．福利性
醫療保險的福利性是國家、社會和用人單位對勞動者因傷病所需的醫療費用提供的幫助和照顧。中國的政治經濟制度和社會主義生產目的，決定了醫療保險必然具有福利性質。福利性要求醫療保險要充分體現社會和政府的責任，體現社會公平，不以營利為目的，始終把社會效益放在首位。
3．經濟性
醫療保險作為一種疾病和意外損失經濟補償方法，既是一種社會保障制度，又是一種分配制度，必然具有經濟性質。具體表現在，一方面，醫療保險通過補償勞動者醫療費用的方式，對勞動力進行再生產投資；另一方面，通過醫療保險不僅減少了勞動者個人的疾病經濟負擔，而且有利于社會生產的正常發展。
4．強制性
醫療保險是國家通過法律強制實施的法定保險，它要求所有符合條件的單位和個人必須參加，同時要求所有符合條件的單位和個人參加醫療保險時醫療保險機構必須接受，雙方均無自由選擇的余地。
5．保障性
醫療保險保障勞動者的基本醫療需求，從根本上維護社會穩定。盡管醫療保險不是全免費醫療，但畢竟能對基本醫療部分提供免費服務，從而有效減輕勞動者的疾病經濟負擔，使勞動者的健康有了基本保障。
6．互助共濟性
醫療保險費通常由國家、用人單位和個人三方共同負擔，體現了不同單位之間以及單位和政府之間的互助共濟；醫療保險基金在一定范圍內統籌調劑使用，體現了不同勞動者之間的互助共濟。
7．儲蓄性
中國醫療保險實行社會統籌與個人賬戶相結合的運行模式。其中，社會統籌基金主要用于保障被保險人的大病和住院醫療費用，要求基金當年收支平衡，無結余或少量結余；個人賬戶保障被保險人的門診醫療費用，因被保險人年輕時醫療服務需求相對較低，個人賬戶基金多數有結余，歷年結余的基金可形成一大筆醫療儲蓄金，以彌補年老體弱時的費用缺口。因此，中國現行的醫療保險具有部分積累，即部分儲蓄的性質。
四、醫療保險的基本特征
醫療保險作為社會保險的一個險種，既具有社會保險的一些共同特征，又具有與其他社會保險險種不同的特征。
1．保障對象的普遍性
由于每個人都難以避免疾病風險，而疾病風險的發生往往會給人們帶來較大的損失，因此醫療保險的保障對象應該是全體居民。目前中國的醫療保險距離全民保障還有差距，但隨著中國經濟的不斷發展以及醫療保險制度的不斷完善，普遍保障的目標終會實現。
2．系統構成的復雜性
從系統的觀點來看，醫療保險是一個復雜的系統。其構成要素除了保險中常見的保險人和被保險人之外，還涉及醫療服務機構、用人單位以及政府其他部門。各要素之間相互影響、相互作用，使醫療保險形成了較為復雜的權利和義務關系。
3．保險賠付的短期性和經常性
醫療保險一般屬于短期性保險，保險期限通常為一年。在較短的保險期限內，由于疾病風險發生的隨機性和頻繁性，使醫療保險的賠付成為經常性事件。因此，醫療保險機構在賠付環節上要注重效率、降低成本、方便患者。
4．補償形式的特殊性
在醫療保險中，參保人享受的待遇與其繳納的醫療保險費之間往往沒有直接的關系。醫療保險基金的補償與實際發生的疾病狀況以及醫療服務的利用狀況密切相關，通常按照實際發生的醫療費用進行適當補償，這與社會保險其他險種實行的定額給付明顯不同。
5．保費測算和控制的困難性
人的一生中不可避免會遭遇疾病風險，有的人甚至會多次遇到這種風險；另外，由于疾病風險的大小以及醫療機構提供服務的不同，使每個人每次發生的醫療費用也不相同。也就是說，人們發生疾病的概率以及每次疾病帶來的損失均難掌控，使醫療保險在保險費的預測上以及保險費用的控制上都很困難。
五、醫療保險的基本原則
根據醫療保險的性質和基本特征，實施醫療保險必須遵循以下基本原則：
1．社會化原則
醫療保險的社會化要求所有的社會勞動者全部成為醫療保險的保障對象。社會化既符合大數法則（lawoflargenumber）的技術要求，同時也體現出醫療保險的社會公平性。當前中國還有部分人群沒有納入醫療保險的保障范圍之中，因病致貧、因病返貧現象屢見不鮮。因此，積極擴大醫療保險的覆蓋面，將所有的社會勞動者納入醫療保險的保障范圍之中，實現醫療保險的社會化，既是發展醫療保險的基本原則，也是醫療保險發展的最終目標。
2．強制性原則
醫療保險通過國家立法，強制實施。所有符合參保條件的單位和勞動者個人都必須依照法律的規定參加，并按規定交納醫療保險費。