文職護理骨幹培訓教材（簡體書）

3.血清生化標志物 敏感的心臟標志物測定可發現無心電圖改變的小灶性梗死。肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標志物，AMI癥狀發生后2～4h開始升高，10～24h達到峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結合心肌缺血證據即可診斷AMI。
4.危險分層是一個連續的過程，需根據臨床情況不斷更新最初的評估。
（三）指南推薦造影后即刻PCI指征
1.藥物洗脫支架（DES）在直接PCI中的應用 急性STEMl直接PCI時，DES作為BMS的替代治療是合理的，必須評價患者是否能耐受長時間雙重抗血小板治療以及近期非心血管手術的可能性，在療效／安全比合理的臨床和解剖情況下考慮DES，其長期療效和安全性還需要更多的臨床試驗來證實，推薦DES有選擇地在再狹窄危險性高、血栓負荷低的患者中應用。
2.無復流防治 無復流定義是急診PCI術后機械性阻塞已經消除，冠狀動脈造影顯示血管腔達到再通，無顯著殘余狹窄或夾層，仍然存在前向血流障礙（TIMl血流≤2級）。有10％～30％的發病率，血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲ a受體拮抗藥可通過抑制血小板聚集，預防血栓形成，從而改善血流，血栓抽吸裝置在血栓負荷重的病變可減少無復流發生，鈣拮抗藥、硝酸酯類、尼可地爾、硝普鈉冠狀動脈內注射，可部分逆轉無復流。
對慢復流或無復流現象的治療主要有：①血管擴張藥，如鈣拮抗藥、硝酸酯類、尼可地爾、硝普鈉冠狀動脈內注射，可部分逆轉無復流。鈣拮抗藥常用維拉帕米0.5～1.0mg，冠狀動脈內注射。硝酸酯類作為一氧化氮的供體，主要擴張內徑大于300um的微血管，在無復流時冠狀動脈內注入硝酸酯類藥物對微血管作用很小，但可預防、治療無復流伴隨的冠狀動脈痙攣。②腺苷是一種嘌呤核酸，具有廣泛心血管效應。通過導管內彈丸注射腺苷（30～60ug）可使部分患者血流恢復至TIMI 3級。③主動脈內球囊反搏在嚴重無復流患者可穩定血流動力學。
3.遠端保護及血栓抽吸裝置 遠端保護裝置應用于靜脈橋血管病變急診PCI，但在STEMl患者隨機對照研究未能證明其可改善預后，TAPAS試驗和EXPIRA研究以及薈萃分析表明，STEMl患者PCI中應用血栓抽吸裝置可以有效減少死亡和再梗死風險，且這種獲益可持續至少達1年，急診PCI時，實施血栓抽吸術是合理的。
4.靜脈橋血管閉塞的治療 靜脈橋血管閉塞的STEMI患者比自身血管閉塞者死亡危險性更高，而靜脈橋血管PCI術后即刻和長期療效均較自身血管差。