現代胸外科手術出血防範與控制（簡體書）

二、麻醉
一般不涉及肺內病變手術的患者采用單腔氣管插管，需要肺切除及有氣道出血（如空洞支擴等）要雙腔氣管插管。對于肺內有化膿性病變手術中要反復吸痰，術中纖維板剝除后要防止復張性肺水腫的發生。
三、解剖學要點
由于胸膜臟、壁兩層在肺根和肺韌帶處互相移行，在左、右兩肺周圍各形成了完全封閉的胸膜腔plcural cavity。胸膜腔的內壓低于大氣壓，呈負壓狀態，腔內有少量漿液，以減少呼吸運動時胸膜臟、壁層間的摩擦。當胸膜本身炎性病變或肺內化膿性病變破潰至胸膜腔感染胸膜，胸腔內大量積液，處理不及時積液將纖維化分隔，呈蜂窩狀、膠凍狀改變，肋間隙變窄肋骨輻輳，膿腔包裹肺組織限制肺功能，或內穿造成支氣管胸膜瘺。增厚的臟壁層胸膜常常同肺內病變侵入融合，界限不清，壁層胸膜常常下至膈肌上至胸頂緊密粘連，隨著病期的延長，部分患者會伴有胸膜鈣化甚至骨化。手術主要涉及的解剖包括肋問血管，長人病變部位的異常滋養血管，胸膜返折處的縱隔內血管，如降主動脈、奇靜脈、上下腔靜脈、胸頂的鎖骨下動靜脈，胸廓內動靜脈等。
四、手術中出血控制技術
決定長期慢性膿胸手術成敗的幾個關鍵因素是：徹底的膿腔廓清纖維板剝除，合理地處理肺內病變，防止出血漏氣促進肺復張。其中術中術后出血是慢性膿胸手術中涉及手術安全的重要環節，也是醫生面對病期長、胸膜鈣化或合并肺內基礎病變常常擔心甚至望而卻步的棘手問題，為此筆者結合930例手術經驗，將膿胸手術各階段的止血方法介紹如下。
開胸階段由于纖維板增厚，警惕部分年齡大、病史長、肋骨疏松患者或本身合并肋骨結核者。本組一例開胸時并未用力撐開而致使上下肋骨均多段骨折，給關胸帶來很大困難，術后肋間血管再次出血。病史較長的要常規去除一根肋骨，開胸后在游離壁層纖維板游離時，特別是結核鈣化纖維板，一定要找好解剖層次，隨剝隨壓迫止血。在游離胸頂脊柱旁心膈角區要小心鎖骨下動靜脈、奇靜脈、上下腔靜脈，胸頂部纖維板可與鎖骨下血管、臂叢、無名靜脈呈胼胝樣粘連，強行分離會導致難于控制的大出血。要先從前后縱隔面粘連疏松處分離，逐漸“孤立”胸頂血管區，如粘連嵌入無法安全游離，適當保留部分壁層板，但常游離后胸頂廣泛滲血，可暫時用熱鹽水紗布壓迫，后用尖直角鉗提起出血胸膜電凝或淺進針縫扎，后噴膠或止血紗布覆蓋。電刀且不可深燙，防止鎖骨下動靜脈損傷。在病史較長合并有肺內病變時，病變肺與胸膜纖維板粘連處常有致密粗大滋養血管，此時要預防性曠置，把易出血大血管周圍組織先游離，先易后難，逐漸放置至成束狀結構，再做結扎切斷，時刻要有充分暴露再做游離的思想。