最好的告別：關於衰老與死亡，你必須知道的常識（簡體書）

當獨立、自助的生活不能再維持時，我們該怎麼辦？在生命臨近終點的時刻，我們該和醫生談些什麼？應該如何優雅地跨越生命的終點？對於這些問題，大多數人缺少清晰的觀念，而只是把命運交由醫學、技術和陌生人來掌控。影響世界的醫生阿圖·葛文德結合其多年的外科醫生經驗與流暢的文筆，講述了一個個傷感而發人深省的故事，對在21世紀變老意味著什麼進行了清醒、深入的探索。本書富有洞見、感人至深，並為我們提供了實用的路線圖，告訴我們為了使生命晚年的歲月有意義，我們可以做什麼、應該做什麼。

作者選擇了常人往往不願面對的話題——衰老與死亡，梳理了美國社會養老的方方面面和發展歷程，以及醫學界對末期病人的不當處置。書中不只講述了死亡和醫藥的局限，也揭示了如何自主、快樂、擁有尊嚴地活到生命的終點。書中對“善終服務”“輔助生活”“生前預囑”等一系列作者推崇的理念，都穿插在故事中作出了詳盡的說明，相信會給老齡化日益加劇的中國社會以啟迪。

眾多專家、媒體推薦。創新工場CEO李開復：作為一名醫生，阿圖·葛文德關注的是醫療的局限以及人的尊嚴。作為凡人，我們都將面對人生的終點，《好的告別》給我們重要的啟示。劉瑜：原《新知》雜志主編苗煒：希望大家有機會能看看阿圖·葛文德醫生的著作，他能幫助我們更好地理解醫學，知道醫學的局限和可能。暢銷書作家馬爾科姆·格拉德威爾：阿圖·葛文德令人難忘的精湛之作！。《自然》雜志：難得讀到這樣一本發人深省的書。

阿圖·葛文德

• 美國政府健康政策顧問，影響奧巴馬醫改政策的關鍵人物，受到金融大鱷查理·芒格大力褒獎的醫學工作者。《時代周刊》2010年全球“100位影響世界的人物”榜單中僅有的醫生，2014年《展望》雜志年度“全球十大思想家”。
• 哈佛公共健康學院，哈佛醫學院教授，世界衛生組織項目負責人，《紐約客》等雜志的醫學專欄作家。
• 美國麥克阿瑟獎獲得者，2003年美國短篇小說獎得主，2002及2009年美國科學短篇獎得主，2009年榮獲哈斯丁斯大獎，2004年被《新聞周刊》評為“20位影響世界的南亞人物”之一。

• 美國政府健康政策顧問

阿圖出生在紐約布魯克林區一個醫生世家。作為印度新移民的後代，阿圖成長在西方文化和教育環境下，先後就讀於斯坦福大學、牛津大學和哈佛醫學院。在牛津大學攻讀PPE專業（哲學、政治和經濟學）的經歷，對他在醫學人文思想和社會支持方面的看法產生了巨大影響。他在哈佛醫學院就讀期間，恰逢克林頓競選美國總統，他成為衛生保健部門中的一員。克林頓就職美國總統之後，他成為克林頓衛生與人類服務部的顧問，指導由3個委員會組成的75人醫療小組，那年他只有27歲。

• 影響世界的醫生

完成學業後，阿圖成為了外科醫生，但是他不只將自己的工作局限在手術臺前。面對醫療行業中的一些頑疾，他親自參與並指導了全球手術清單的研發和實施，呼吁醫護人員使用簡單、卻被證明很有效的清單來改變工作方式。這個項目大大降低了手術中因感染造成的死亡率。在全球

8個城市（其中既有印度德裡，也有加拿大多倫多）執行、推廣了這份清單後，死亡率降低了百分之47 ——比任何一種藥物都管用。

阿圖主動普及醫學知識，對醫療體制進行思考與變革，他創造性的工作讓他在2006年獲得美國麥克阿瑟天才獎，2009年榮獲哈斯丁斯大獎，2004年被《新聞周刊》評為“20位影響世界的南亞人物”之一，2010年入選《時代周刊》“100位影響世界的人物”，是此份名單上僅有的醫生。

• 奧巴馬醫改的關鍵之筆

阿圖醫生從1998年開始為《紐約客》撰寫大量醫療觀察類文章，見解深刻。2009年6月，阿圖在《紐約客》上發表了一篇文章《成本的難題》（The Cost Conundrum）探討醫療費用問題。文中指出，美國的醫療服務及成本存在巨大的區域差距，而衛生保健支出居高不下的主要原因是醫生通過過度醫療提高收入。這篇文章成了醫改的催化劑。奧巴馬推薦政府官員務必閱讀這篇文章，文中的一些觀點已經成為國會立法者們經常引用的論據。

• 來自金融大鱷的支票

阿圖在《紐約客》上的文章不僅觸動了奧巴馬，同時也得到了金融大鱷查理·芒格的讚賞。看完這篇文章後，他立即給阿圖寄上了一張兩萬美元的支票。巴菲特在知名財經頻道CNBC Squawk Box節目上回憶起這件事：“……那是一篇偉大的文章，我的搭檔查理·芒格坐下來，立即寫了一張兩萬美元的支票。他從來沒有見過阿圖，他們也從未有過任何信件往來，他只是將支票寄給了《紐約客》。他說：‘這篇文章對社會非常有用，我要把這份禮物送給葛文德醫生。’”而阿圖確實也收到了這張支票，但他沒有存入個人帳戶，而是捐給了其所在的布萊根婦女醫院的外科和公共衛生部。

• 醫生中的作家

除了醫術精湛、主動參與公共事務，阿圖在寫作方面的成就更是耀眼，他的專欄文章在美國公眾中反響巨大，同時也斬獲了眾多文學獎項。他先後獲得2003年美國短篇小說獎、2002及2009年美國科學短篇獎、2011年美國科學和自然寫作獎等多個寫作大獎。他出版過的4本書，其中3本都是《紐約時報》暢銷書，入選亞馬遜年度十大好書。《好的告別》更是榮獲2014年眾多媒體大獎。

在美國，很多醫學院裡那些有志於當作家的醫學生會被稱為“阿圖·葛文德”。

• 亞馬遜年度好書 《紐約時報》暢銷書
• 吳大猷科學普及著作獎獲獎作品
• 人終有一死，如何向死而生。
• 全球十大思想家 麥克阿瑟獎獲得者 葛文德醫生劃時代之作
• 奧巴馬、李開復、余華、劉瑜、苗煒、路桂軍力薦。
• 湛廬文化出品

一介凡夫：醫生也許都想錯了

在醫學院讀書期間，我學到了很多東西，但是不包括死亡。個學期，我得到一具皮革似的幹尸用於解剖，但那僅僅是了解人體解剖學的一個途徑而已。對於衰老、衰弱和瀕死，我仍舊一無所知，教科書也幾乎只字不提。這個過程如何演變、人們如何體驗生命的終點、對周圍人有什麼影響——這些問題好像都無關宏旨。在我們看來，教授們一門心思地教導我們如何挽救生命，以為那才是醫學教育的目的，眷顧垂死的生命完全是一個“界外球”。

記得我們只有一次討論到死亡。當時，我們用了一個小時討論托爾斯泰的中篇小說《伊萬·伊裡奇之死》。那是在每周一次的醫患關係論壇上——學校希望借此把我們培養成更全面、更人道的醫生。有幾個星期，我們演練身體檢查時的禮儀；另外幾個星期，我們了解社會經濟和人種對健康的影響。有一個下午，我們思考的內容是，當伊萬·伊裡奇因某種無名的無法醫治的疾病病倒、情況持續惡化時，他所遭受的痛苦。

故事的主人公叫伊萬·伊裡奇，45歲，是聖彼得堡中級地方法院的法官，他的生活重心圍繞著有關社會地位的各類小事情。有一天，他從樓梯上掉下來，摔傷了一側的身體。治療了一段時間後，疼痛不僅沒有漸漸消退，反而加劇了，以致他無法再工作。曾經“聰明、圓滑、活潑、隨和”的他變得憂心忡忡，虛弱不堪。朋友和同事紛紛回避他，他的妻子找來的醫生一個比一個診費高昂。每個醫生的診斷結果都不同，他們開出來的處方也沒什麼明顯的效果。對伊裡奇來說，所有這一切都是折磨，這一狀態令他怒火中燒。

“伊萬·伊裡奇痛苦的是，”托爾斯泰寫道，“由於某種原因，他們都接受了這樣的欺騙和謊言，即，他不是快要死了，而只是病了。他只需要保持平靜的心情，接受治療，然後，就會出現非常好的結果。”伊萬·伊裡奇心裡也曾經產生過希望的火花，以為情況會逐漸好轉，但是，隨著身體變得越來越虛弱，人變得越來越憔悴，他終於明白了正在發生什麼。他的苦悶和對死亡的恐懼與日俱增。但是，死亡並不是他的醫生、朋友或者家人能夠給予他支持的一個主題。而這正是造成他深刻的痛苦的原因。

“他希望得到同情，可是沒有一個人給予他這樣的同情，”托爾斯泰寫道，“在經過漫長的掙扎之後，某些時刻，他渴望的是（雖然他羞於承認）有人能夠像對待一個孩子一樣地同情他。他渴望得到寵愛和安慰。但他知道自己是一個有一定社會地位的公務員，胡須都白了，所以，他知道他的渴望是徒勞的。然而，他仍然這樣渴望著。”

在我們醫學生看來，伊萬·伊裡奇周圍的人沒能給予他足夠的心理紓解與心靈撫慰，也沒有承認他的狀況，這乃是一種性格和文化缺陷。對我們來說， 托爾斯泰的故事展現的是19世紀晚期俄羅斯的社會生活，一切都顯得粗糙，近乎原始。正如我們相信，無論伊萬·伊裡奇得的是什麼病，現代醫學都可能治癒，我們也自然而然地把誠實和善意視為任何一個現代醫生的基本責任。我們信心十足地認為，在同樣的情況下，我們會滿懷同情。

我們全力聚焦於知識的進步。雖然我們知道如何表達同情，但是完全不能確信我們懂得怎樣進行恰當的診斷和治療。我們上醫學院是為了了解身體的內在運行過程、身體病理學的複雜機制，以及人類積累的阻止疾病的許多發現和大量技術。除此之外，我們不曾想象我們需要豐富社會、心理、文化方面的修養。於是，我們沒把伊萬·伊裡奇的故事放在心裡。

然而，在經歷外科實習和當醫生的幾年間，我遇見了許多被迫面對衰退和死亡現實的病人。我很快就認識到，自己沒有做好幫助他們的充分準備。

***

開始思考這個話題的時候，我還是低年資的外科住院醫師。在我早的一篇文章中，我講述了約瑟夫·拉扎羅夫的故事。他是一位市政府的行政官， 幾年前，他的妻子死於癌症。此時，60多歲的他也患了無法治癒的癌症——一種轉移性的前列腺癌。為此，他消瘦了近50斤，腹部、陰囊和雙腿都積滿了液體。有一天，他一覺醒來，發覺右腿無法動彈，大便失禁，於是住進了醫院。那時候，我是醫院神經外科組的實習生。我們發現癌症已經擴散到他的胸椎，對脊椎構成了壓迫。很顯然，癌症已無法徹底治癒，但是，我們仍然希望對他進行干預。然而，應急放療沒能縮小癌症病灶。於是，神經外科醫生給了他兩個選項：一是安寧緩和醫療；二是實施手術，切除脊椎處生長的腫瘤包塊。拉扎羅夫選擇了手術。作為神經外科組的一名實習生，我的任務是履行知情同意手續，並取得他的簽字，確認他理解手術風險並希望施行手術。

我站在他的病房外，汗濕的手裡拿著他的知情同意書，竭力思考該如何開口跟他把這個話題談明白。我們都希望手術能夠阻止脊椎損傷繼續發展，但是手術治不好他的病，也不能糾正癱瘓，更談不上使他恢復過去的生活。無論我們做什麼，他都多只能有幾個月的存活機會，而且，手術本身也有危險。要進入脊椎，需要打開他的胸腔，切除一根肋骨，拿掉一葉肺葉，手術中失血量會很大，以他的虛弱狀態恢復起來很困難。而且，術後發生各種並發症、導致重要器官衰竭的風險相當高。這是一個兩難的選擇，手術可能會惡化病情，縮短他的壽命。但是神經外科醫生已經仔細斟酌過這些風險，拉扎羅夫自己也確定選擇做手術。此刻，我需要做的只是敲門進去，完善術前的各項手 續。

拉扎羅夫躺在床上，臉色蒼白，形容枯槁。我說我是實習生，需要獲得他同意手術的簽字，確認他了解手術的風險。我說手術可以切除腫瘤，但是可能留下嚴重的後遺症，比如癱瘓或者中風，也有可能導致死亡。我盡量用委婉的語氣把情況說清楚，但是，他還是一下坐了起來。當他同在病房的兒子質疑選擇做手術是不是明智時，拉扎羅夫很不高興。

“別放棄我，”他說，“只要我還有任何機會，你們一定要讓我嘗試。”他簽完字後，我出了病房。他兒子跟出來，把我拉到一邊對我說，他的母親死在監護室裡，死的時候全身插滿了管子，戴著呼吸機。當時，他父親曾經說過，他絕不想這樣的情形發生在他的身上。但是，時至今日，他卻堅決要求采取“一切措施”。可見一個理智的人在死亡降臨的時候還是無法舍棄求生的欲望。

那時，我覺得拉扎羅夫的選擇很糟糕，現在的我仍然這麼認為。他的選擇之所以糟糕，不是因為手術有那麼多風險，而是因為，手術根本不可能給予他真正想要的東西：排便節制能力、體力，以及過去的生活方式。他冒著經受漫長而可怕的死亡的風險（這正是他後的結局），追求的不過是一種幻想。

從技術的角度講，他的手術很成功。經過八個半小時的努力，手術團隊切除了侵蝕他脊椎的腫塊，用丙烯酸黏合劑重建了椎體。手術解除了脊椎的壓力，但是他一直沒能從手術中恢復過來。他住在監護室，並發了呼吸衰竭、系統性感染，臥床不動又導致了血栓，然後，又因治療血栓的血液稀釋劑而引起了內出血。病情每天都在惡化，後終於不得不承認他在向死亡的深淵墜落。第十四天，他的兒子告訴醫療組，我們應該停止“治療” 了。

我的任務是去除維持拉扎羅夫生命的呼吸機。我進行了檢查，調高了嗎啡靜脈滴注，以免他缺氧。心裡想著萬一他聽得見我說話呢，我俯身靠近他， 告訴他我要取出他嘴裡的呼吸管。我取出管子期間，他咳了幾聲，眼睛睜開了一小會兒，然後又閉上了。他的呼吸變得越來越吃力，然後終止了。我把聽診器放在他的胸口，聽著他的心跳逐漸消失。

十多年以來，我次講起拉扎羅夫先生的故事時，它對我內心衝擊的不是他的決定之糟糕，而是我們所有人都刻意回避誠實地討論他的選擇。我們不難解釋各種治療方案的特定風險，但是，我們從來沒有真正觸及其疾病的真相。他的腫瘤醫生、放療醫生、外科醫生以及其他醫生給他做了幾個月的治療，而他們都知道，這些治療根本醫不好他的病。關於他的情況的基本真相，以及我們的能力的終局限，我們都未曾討論過，更遑論在生命的後階段，什麼對他來說是重要的問題了。如果說他是在追求一種幻覺，那麼，我們也同樣如此。他住進了醫院，擴散到全身的癌症導致他部分癱瘓，連恢復到幾個星期前的生活狀態的機會都完全不存在。但是，我們似乎沒有能力承認這一點並幫助他去坦然面對。我們沒有承認，沒有給予安慰，也沒有給予引導。我們提供給他另外一種治療，告訴他也許會有某種非常好的效果。

跟伊萬·伊裡奇遭遇的原始的、19世紀的醫生們相比，我們也好不到哪兒去——實際上，考慮到我們加諸病人身上的披著新技術外衣的折磨，甚至可以說，我們比他們更不如。這一境遇已足以讓我們反思，到底誰更原 始。

***

現代科學深刻地影響了人類生命的進程。跟歷史上任何時代的人比起來，我們活得更長、生命質量更好。但是，科學進步已經把生命進程中的老化和垂死變成了醫學的干預科目，融入醫療專業人士“永不言棄”的技術追求。而我們事實上並沒有做好準備去阻止老弱病死，這種情況令人擔憂。

瀕死的情形十分複雜，生命此時能否獲得有質量的復蘇，我們並不敢妄斷，因為人們對於生命的後階段還比較陌生。1945年之前，大多數死亡發生在家裡。到20世紀80年代，這個比例降至17%。而在家中亡故的人，多是因為死得太突然，來不及去醫院（如嚴重的心臟病、中風，或者劇烈損傷），或者住得太偏遠，來不及趕到能夠提供幫助的地方。目前，在美國和整個工業化國度，對高齡老人和垂死者的照顧已經轉由醫院和療養院來負 責。

於是，醫院成為起死回生的地方。作為醫生，對於醫院卻有著另一個角度的理解。雖然我的父母都是醫生，但我今天所見到的一切都是嶄新的。以前我從來沒有看見過人死去，所以在看見的時候，我感到震驚。倒不是因為我由此想到了自己將來會怎麼死去，不知道為什麼，我從來沒有產生過這個念頭——即便是看見自己的同齡人死去。我穿著白大褂，他們穿著病號服；我不太能夠顛倒角色。然而，我可以想象我的家人處於他們的位置。我目睹了幾個家庭成員，我的妻子、父母以及孩子們罹患嚴重的、危及生命的疾病。即便在緊急的情形下，良醫妙藥也總是能幫他們渡過危機。所以，我震驚的是眼見良醫妙藥沒能讓病人恢復健康。當然，理論上我知道一部分病人可能會亡故，但是，面對每一個實際的病例，死亡好像都不應該發生，都是一種意外。一旦失治，我們奉行的戰勝一切敵人的信念似乎就被打破了。在我心裡一直有一種迷惑：這是在玩什麼遊戲，為什麼總是要我們勝出？

每個新醫生、新護士都會面臨瀕死和臨床死亡。次遇見，有人會哭，有人會完全呆住。當然，也有些人幾乎不在意。初看到人死，我非常警覺，不斷提醒自己克制，總算沒有哭出來。但是，我會常常夢見死亡。在反復發生的噩夢中，我父母的尸體出現在我家裡——在我的床上。

我驚恐地想：“怎麼到這兒的？”

我知道，如果我不偷偷地把尸體送回醫院，我就會陷入巨大的麻煩之中，甚至犯下刑事罪。我設法把尸體塞進汽車後備廂，但是，尸體太重，抬不起來。 或者，倒是塞進去了，卻發現像汽油一樣的黑色血液滲出來，流得行李廂到處都是。或者，我真的把尸體弄回了醫院，放上輪床，推著它從一個大廳衝向另一個大廳，到處找，卻總也找不到病人曾經住過的房間。有人朝我喊“嘿”，並拔腳追我。我驚醒了，屋裡一片漆黑，妻子睡在我旁邊。我滿身大汗，心跳過速。我覺得這些人都是我殺死的。我失敗了。

其實，患者死亡並不代表醫生的失敗。死亡是極正常不過的現象。死亡可能是我們的敵人，但是，死亡也符合事物的自然規律。在抽象的意義上，我知道這些真理，但是，我缺乏具體的認知——它們不僅對於每個人是真理，而且，對於我面前的這個人，這個由我負責治療的人，也是真理。

我的同行舍溫·努蘭（Sherwin Nuland）大夫在他的著作《死亡的臉》（How We Die）中寫道：“我們之前的歷代先人預期並接受了自然終獲勝的必要性。醫生遠比我們更願意承認失敗的征兆，他們也遠不像我們這麼傲慢，所以不會予以否認。”但是，當我行進在21世紀的醫學跑道上，學習使用令人生畏的技術武器時，我恰恰不懂“不那麼傲慢”的真正含義。

作為一名醫生，你想象自己會獲得工作的滿足感，結果工作的滿足感卻變成了能力的滿足感。這種深刻的滿足感類似於一個木匠因為修復一只破損的古董柜子而獲得的那種滿足感，或者，類似於物理老師因為使得一個五年級的學生突然認識到了原子是什麼而獲得的那種滿足感。這種滿足感部分是因為自己有助於他人，但同時也來自於技術嫻熟，能夠解決困難、複雜的問題。你的能力給你一種安全的身份感。所以，對於一名臨床醫生來說，對於你的自我認識的威脅，嚴重的莫過於解決不了病人的問題。

無人可以逃脫生命的悲劇——那就是，從出生的那一天開始，每個人都在不斷老去。一個人甚至可以理解並接受這一事實，那些已故和垂死的病人不再縈繞於我的夢境，但這與知道怎樣對付回天無力的病例是兩碼事。我身處這個充滿英雄主義的行業，因修復生命的能力而取得成功和榮耀。如果你的問題是可以解決的，我們也知道技術上該怎麼辦，但病情卻嚴重到不可以解決呢？對於這個問題，我們沒有明確的答案。這個事實令人困擾，並導致了麻木不仁、不人道，以及某種特別的痛苦。

把死亡作為醫學的技術極限和倫理選擇問題來思考不過是近幾十年的事。醫學還很年輕。事實證明，救治失敗並不是醫學的無能，而是對生命進程的尊重。

***

本書討論死亡的現代經驗：作為會老、會死的高級動物是怎麼為自己的生命畫上句號的？醫學如何改變了死亡體驗卻又無法改變死亡的牌局？我們關於生命有限性的觀念產生了怎樣的迷茫？我做了10年的外科醫生，如今也人到中年，我發現不論是我還是我的病人，都覺得當前的狀態難以忍受。但我也困惑，答案應該是什麼，甚至是否可能有任何充分的答案，這些都還不清楚。然而，作家和科學家的雙重體驗讓我相信，只要揭開面紗，抵近觀察，就可以把這團“亂麻”厘清。

無須同臨終老人或處於生命末期的患者相處太長時間，你就可以本能地意識到，醫學經常辜負其本應幫助的人們。我們把生命的余日交給治療，結果為了一點點微不足道的好處，讓這些治療攪亂了我們的頭腦、削弱了我們的身體；我們在各種機構，比如療養院和監護室，度過後的時光，刻板的、無形的慣例使我們同生活中真正要緊的東西相隔絕。我們一直猶猶豫豫，不肯誠實地面對衰老和垂死的窘境，本應獲得的安寧緩和醫療與許多人擦肩而過，過度的技術干預反而增加了對逝者和親屬的傷害，剝奪了他們需要的臨終關懷。人們無法回避一個問題：應該如何優雅地跨越生命的終點？對此，大多數人缺少清晰的觀念，而只是把命運交由醫學、技術和陌生人來掌控。

撫舊追新，無限感慨中我決計寫下這本書。對於大多數人來說，死亡可能是一個敏感而忌諱的話題。作為醫生，我深知生命是一條單行線，一步一步走向衰弱和死亡，生老病死的進程不可逆；但對於大眾來說，有人會感到驚駭。無論怎樣小心翼翼地措詞，仍有很多人覺得這個話題太殘酷，可能會讓人們聯想到這個社會準備舍棄病人和老人。其實，恰恰是因為我們的文化拒絕接受生命周期的限定性，以及衰老與死亡的不可避免性，我們的末期病人和老人才會成為無效治療和精神照顧缺失的犧牲品。好在我們的社會已經意識到這是一個待解的問題，我們正在為生命的末期關懷開辟安寧緩和醫療（臨終關懷）的新路徑。到那一天，生的愉悅與死的坦然都將成為生命圓滿的標志。

贊譽

總序 了不起的葛文德

自序 一介凡夫——醫生也許都想錯了

在醫學院讀書期間，我學到了很多東西，但是不包括死亡。個學期，我得到—具皮革似的幹尸用於解剖，但那僅僅是了解人體解剖學的一個途徑而已。對於衰老、衰弱和瀕死，我仍舊一無所知，教科書也幾乎只字不提。這個過程如何演變、人們如何體驗生命的終點、對周圍人有什麼影響——這些問題好像都無關宏旨。

第1章 獨立——活到100歲的代價

過去，能夠活到老年的人並不多見，但是今天，科技、醫療的進步讓高齡不再具有稀缺價值。然而，不管我們的壽命如何延續，“老”就像日落一樣無可避免。當獨立、自助的生活不能再維持時，我們該怎麼辦？獨立、自尊的生活是否將一去不復返？

? 田園牧歌式的老年生活

? 活得久了，問題來了

? 當獨立自助的生活不再

第2章 崩潰——接受變老這件事

生命衰亡的過程像一條長長緩緩的曲線，主流的醫生會避開已過生命之巔的老年人，因為他們沒有對付“老廢物”的設施。在長生不老的幻覺大行其道的情況下，老年病學醫生要求我們承認自己會衰老，這個舉動很不討巧。

? 人如何衰老以及為什麼會老

? 連醫生都避之不及的老年病

? 腳才是老年人真正的危險

? 承認“年紀大了”才能活得自然

? 老年病學家的晚年生活

第3章 依賴——我們為老做好準備了嗎

老年是一系列連續不斷的喪失，這些人處於生命旅程的後階段。療養院的創辦從來不是為了幫助人們面對高齡的依賴問題，而是為了給醫院騰床位。幾乎沒有一所療養院的工作人員會跟你一起坐下來，努力理解在這種情況下生活對你到底意味著什麼，更不用說幫你建立一個家、一個使得真正的生活變得可能的地方。

? 衰老是一系列的喪失

? 離開生活幾十年的家

? “關”在救濟院的“犯人們”

? 應運而生的療養院

? 老了但對生活的要求不能僅僅是安全

第4章 幫助——適應從家到老人院生活的轉變

我們想象不出，在我們衰老、崔柔，無人幫助就無法生活的情況下，還能有什麼更好的選擇。一所小小的房子，小小的廚房和衛生間，可以自己鎖上的房門，沒人要我們按時起床，穿衣，吃藥……走出家門，來到另一種住腳，我們能奢望什麼。

? 什麼時候可以考慮去老人院看一看

? 老人的渴求：一扇能上鎖的門

? 有沒有一個真正像家的“老年之家”

? 如何平衡善意的保護和自立的尊嚴

第5章 更好的生活——抗擊療養院的三大瘟疫

厭倦感、孤獨感和無助感，是療養院的三大瘟疫，一位曾經的差生用兩條狗、4只貓、100只長尾小鸚鵡、一片菜園和一個花園，向這三大瘟疫發起了猛攻。他成功了,療養院的死亡率降低了15%。醫學專業人士專注於修復健康，而不是心靈的滋養。但我們不要忘了，晚年生活的伊甸園裡不能只有安全和保護，有價值的生活也是我們需要的。

? 絕望療養院裡的瘋狂計劃

? 用兩條狗、4只貓、100只鳥發起的革命

? 修復健康，也需滋養心靈

? 生活中好的事，就是能自己上廁所

? 戰勝老年生活的無聊與無助

第6章 放手——什麼時候努力醫治，什麼時候放棄治療

如果你的心臟停搏，你希望做心臟復蘇嗎？你願意采取如插管和機械通氣這樣的積極治療嗎？你願意使用抗生素嗎？如果不能自行進食，你願意采取鼻飼或者靜脈營養嗎？在生命臨近終點的時刻，我們和醫生談些什麼呢？難道醫生的職責不是讓病人盡量多活，哪怕多一分鐘、一秒鐘也好？我們到底付錢讓醫生做什麼？

? 大限來臨該做什麼

? 善終護理不是無所作為

? 100種治療方法不一定能有一種有用

? 盡全力救治也許不是正確的做法

? 臨終討論專家的話術

? 從醫療到照顧，從絕望到解脫

第7章 艱難的談話——為迎接生命的終點謀求共識

我們來到了岔道口，我曾經目睹幾十位病人經過同樣的岔道口。父親會逐漸全身癱瘓，嚴重的危機逼在眼前，艱難的談話總要開始。如果癱瘓，他擔心什麼？如果情況惡化，他有什麼目標？他願意做哪些取舍？這是我一生中問過的艱難的問題。但是談話之後，我們覺得如釋重負，思路也清晰起來。

? 選擇可以信任的醫生

? 三種醫患關係：家長型、信息型、解釋型

? 理解個人生命的有限性

? 少做一點也是一種幫助

? 艱難的談話如何開始

第8章 勇氣——好的告別

父親在生命的後一天體驗到的痛苦並不完全是身體上的。有時候他“浮出水面”，在意識清楚的時候，聽見我們的聲音，他會露出微笑。然後他“完全上岸”了，意識到事情還沒有結束，他本來希望已經全部消失的痛苦、焦慮仍然還在。他只有睡著的時候才是平靜的。勇氣是面對知道需要害怕什麼或者希望什麼時體現的力量，而智能是審慎的力量。輔助生活比輔助死亡艱難得多，但是，它的可能性也好得多。

? 選擇比風險計算更複雜

? 善終不是好死而是好好活到終點

? 和父親後的對話

尾聲 三杯恒河水——思考死亡是為了活得更好

無論我們能夠提供什麼，我們的干預，以及由此帶來的風險和犧牲，只有在滿足病人個人生活的更大目標時，才具有合理性。一旦我們忘記這一點，我們就會造成極其殘忍的痛苦；而如果我們記著這一點，那麼，我們就能帶來令人贊嘆的好處。我從來沒有想到，我作為醫生，有意義的體驗會來自於幫助他人處理醫學無能為力的問題。但是，無論是對於病人，還是朋友，抑或我愛之深切的父親，概莫能外。

致謝

譯者後記

第1章 獨立：活到100歲的代價

在我的早年生活中，從來沒有目睹過嚴重疾病或者老年生活的種種難處。我的雙親都是醫生，身體健康、強壯。他們從印度移民到美國，住在俄亥俄州的雅典（一個面積不大的大學城），在那裡養育了我和妹妹。我的祖父母還在印度，並不與我們在一起生活。與我有交集的老人是一位女士，跟我們住在同一個街區，我上中學時她曾教過我彈鋼琴。後來她病了，不久就搬走了。我不知道她去了哪裡，後來發生了什麼事。因此，老年生活的境遇完全不在我的感知範圍以內。

在大學期間，我開始和凱瑟琳約會，她成了我的女友。1985年的聖誕節，我受邀去她家玩。她家住在弗吉尼亞州的亞歷山大市。我認識了她的祖母愛麗絲·霍布森。老太太當時77歲。印象中，她熱情、思想獨立，從不刻意掩飾她的年齡。她一頭自然的白發，梳成貝蒂·戴維斯風格的發型：直發，梳向頭的一側。她的手上綴滿了老年斑，皮膚皺皺巴巴的。她穿著簡約但熨燙得整整齊齊的襯衫和裙子，嘴唇上抹了一點點口紅，鞋跟遠遠超過了旁人想象的高度。

我後來和凱瑟琳結婚了。我了解到，愛麗絲奶奶生長在賓夕法尼亞州一個以鮮花和蘑菇養殖聞名的鄉鎮。她的父親是花農，在面積達數十畝的溫室裡培植康乃馨、萬壽菊、大麗花。愛麗絲和她的兄弟姐妹是她家的批大學生。在特拉華大學讀書期間，愛麗絲結識了土木工程系學生裡奇·霍布森。由於碰上了大蕭條，他們直到大學畢業6年後才有能力結婚成家。早先由於工作的原因，他們經常搬家。後來他們生育了兩個孩子，其中的吉姆成了我的岳父。裡奇供職於陸軍工程兵團，是大型水壩和橋梁建設方面的專家。10年後，他得到升遷，在華盛頓特區郊外的司令部工作，並一直工作到退休。他們把家安在阿靈頓，買了一輛車，到處遊玩，同時，換了一所更大的房子，送兩個天資聰穎的孩子上了大學。做這些事，他們都是用自己積攢的錢，無須貸款。

在一次去西雅圖出差的途中，裡奇突發心臟病。他原本有心絞痛的病史，胸痛偶爾發作時，他會服用硝酸甘油片應急，但這一次沒有奏效——1965年的時候，醫生們沒多少絕招對付心臟病。在愛麗絲趕到醫院之前裡奇就死了，只有60歲。當時愛麗絲56歲。

憑著陸軍工程兵團的退休金，愛麗絲能夠保住她在阿靈頓的房子。我認識她的時候，她已經一個人在格林城堡街的那所房子裡生活了20年。我的岳父母吉姆和娜恩就住在附近，但是，愛麗絲完全獨立生活。她自己修剪草坪，還會修理水管。她和她的朋友波莉一起上健身房。她喜歡縫紉和針織， 為每位家人縫衣服、織圍巾，還製作紅紅綠綠的聖誕襪子，襪筒上繡著有紐扣鼻子的聖誕老人和家人們各自的名字。她組織了一群人，認購了肯尼迪表演藝術中心全年度表演的票。她的座駕是體積龐大的雪佛蘭羚羊。為便於查看儀表盤，她在座椅上放了一塊墊子。她做些跑腿打雜的事，探望家人，開車接送朋友，給那些比她病痛更多的人送飯。

隨著時光流逝，我不免會猜想，這樣的生活她還能維持多久。她身材嬌小，身高一米五幾。雖然每次有人提起身高的問題，她都會發怒，但是，她一年比一年矮，體力也一年不如一年。我同她的孫女結婚的時候，愛麗絲喜笑顏開，把我拉到身邊，告訴我婚禮讓她多快樂，可惜嚴重的關節炎害得她不能與我共舞。但她仍然住在家裡，獨自打理生活。

當我父親見到她，了解到她一個人生活的境況時，吃驚不小。他是泌尿外科醫生，見過很多老年病人，發現他們大多獨自生活，為此，他總是感到不安。老人隨著身體功能的逐漸退化，許多基本生活需求都需要旁人的幫助，這一天總會到來，他為此深感擔憂。作為印度移民，他聯想到自己有責任把老家的老人安頓到美國的家中，抽時間陪伴他們，照顧他們。父親是1963年來紐約做住院醫師的，他逐漸接納了美國文化的方方面面。他放棄了素食主義，約會了後來成為我母親的女朋友——同樣來自印度的兒科住院醫師。雖然同屬於印度移民，但她跟父親說著不同的語言。他後來娶了她，而沒讓我祖父為他安排婚姻，為此使得家人遭到非議。他還是一位狂熱的網球迷，做過當地扶輪社的主席，私密的朋友間還喜歡講一些黃段子。1976年的7月4日，是美國建國200周年的紀念日，也是他愜意的一天。這一天，在雅典縣展覽會的正面看臺，在幾百個歡呼雀躍的人的注視下，他宣誓成為美國公民。但是，有一個美國人的習俗他沒有接納，那就是對待老人和病弱者的方式——讓他們獨自生活，或者把他們丟給一系列無名的設備，讓他們在生命的後日子同幾乎只知道他們名字的醫生、護士一起度過。這是同他的祖國印度不相同的一點。

田園牧歌式的老年生活

以西方視角觀之，我父親的父親所擁有的老年生活完全是田園牧歌式的。斯塔拉姆·葛文德是一個農民，住在距孟買約500千米的一個叫猶提的村莊。我們的祖先已經在這裡耕作了幾百年。記得差不多跟我認識愛麗絲的同時，我和父母及妹妹一起去探望他。那時，他已經一百多歲了，是我認識的壽的人。他拄著拐杖走路，像一棵麥稈似的佝僂著腰。他的耳朵很背， 得通過一根橡皮管對著他的耳朵高聲大氣地說話。他的體力有些不支，從椅子上站起來的時候，時不時需要人扶助。但他是一個有尊嚴的老人，頭戴裹得緊緊的白色頭巾，身穿熨燙過的、多色菱形圖案的開襟毛衣，鼻子上架著老式的、厚厚的、馬爾科姆X式樣的眼鏡。任何時候家人都隨侍在他身邊， 隨時準備幫助他。他之所以受到人們的敬重，並非是因為他的年齡大了，而是人們需要在婚姻、土地糾紛、商業決策等方面請教他。他在家中享有崇高的地位，吃飯的時候，我們都讓他先吃。年輕人進入家門後，要向他鞠躬，並摸著他的腳祈禱。

如果在美國，他肯定會被安置在療養院。健康專業人員有一個系統的標準來評估一個人的身體功能。如果在沒有他人幫助的情況下不能如廁、進食、穿衣、洗浴、整容、下床、離開座椅、行走（所謂“八大日常生活活動”），那麼，說明你缺少基本的生活自理能力。如果不能自行購物、做飯、清理房間、洗衣服、服藥、打電話、獨自旅行、處理財務（所謂“八大日常生活獨立活動”），那麼，你就缺少安全地獨自生活的能力。

我祖父只能滿足部分基本獨立測量指標，至於那些更複雜的指標，他幾乎都做不到。但是，在印度，這並沒有什麼嚴重的後果。他的狀況並沒有促使家人召開危機討論會，也沒有就如何安頓他發生激烈的爭執。顯然，家人能確保我的祖父繼續按照他的意願生活。我的一位叔叔和他的家人同祖父生活在一起，有一群子女、侄子侄女、孫子孫女在近旁，所以，他從來不缺少人幫助他。

這樣的安排使他可以維持居家養老的生活方式，但現代社會裡沒有多少老人能夠指望像他那樣。比方說，家人使他得以繼續擁有和運營他的農場——這個農場可是他白手起家建立起來的（其實連白手起家都算不上）。有一年收成不好，他的父親幾乎把所有家當都給了債主，只剩下貸款買來的12畝土地和兩頭瘦骨嶙峋的牛。老人死了之後，把債務留給了他的大兒子斯塔拉姆。18歲的斯塔拉姆新婚不久，就被迫在家裡余下的12畝地的農場中當契約勞工。他和他的新娘一度只吃得起麵包和鹽，差點兒餓死。但是，他一邊祈禱，一邊把犁，結果他的祈禱得到了響應——收成好極了。他不僅有了飯吃，而且還還清了債務。後來，他把那12畝地擴大到了1 200多畝。他是村裡富有的地主之一，而且自己成了債主。

他先後娶了3位夫人（都死在他的前面），生育了13個子女。他強調教育、 勤勞、節儉、自己闖自己的路、信守承諾，並嚴格要求別人也同樣如此。終其一生，他從來都是天不亮就起床。每晚睡覺之前，他都要騎著馬把他的每畝地都巡視一遍。因為他身體虛弱、重心不穩，叔叔們擔心他從馬背上摔下來。但是，他們也知道，這件事對他很重要。於是，他們為他買了一匹較小的馬，並保證每次巡視都有人陪著他。直到逝世的那一年，他都還在堅持夜巡。

如果他生活在西方，他的做法會顯得荒誕不經。他的醫生會說，這不安全。如果他堅持己見，然後摔下馬背，髖骨骨折，被送到急診室，那麼，醫院不會讓他回家，會堅持送他去療養院。但是，我祖父生活在前現代社會，可以按照他自己的選擇來生活，家人的任務就是實現他的願望。

我祖父差不多110歲才過世。他從公共汽車上摔下來，傷到了頭部。當時， 他要去附近鎮上的法院辦事——這事本身就夠瘋狂的，但是，對他很重要。 在他下車的時候，公共汽車啟動了，雖然有家人陪伴，他還是摔倒了，很可能是形成了硬腦膜下血腫——顱內出血。我叔叔把他接回家，幾天以後他就去世了。他得以按照自己的意願生活，一直到死，家人都陪在他身邊。