臨床預防醫學實驗教程（簡體書）

《全國高等院校醫學實驗教學規劃教材（供臨床醫學等非預防醫學類專業使用）：臨床預防醫學實驗教程》共分5章，包括臨床預防醫學綜合基礎知識、基礎驗證型實驗、綜合設計型實驗、拓展創新型實驗、應急能力培養。與以往臨床醫學等非預防醫學專業本科生預防醫學實驗教材不同的是，本教材在內容選擇上，剔除了與臨床實踐無關的預防醫學實驗室操作內容，新增了個體疾病危險因素評價和健康指導、醫學心理學臨床應用技能培養、突發公共衛生事件應急能力培養、醫學人文精神教育和與臨床醫生關係密切的預防醫學相關法律法規教育等內容。在流行病學和衛生統計學實驗設計上，結合臨床實際，以培養學生應用能力為目的；在編寫體例上，採用案例教學法，以臨床實際案例為基礎，以問題為主線，力求通過對問題的思索和討論，啟發學生的思維，激發學生學習興趣，加深對實驗內容與知識點的理解，以提高和拓展學生的基礎理論知識和在臨床實踐中對臨床預防醫學知識的應用與實踐創新能力。書末附有主要參考文獻，以便讀者查閱和促進學生自主學習。《全國高等院校醫學實驗教學規劃教材（供臨床醫學等非預防醫學類專業使用）：臨床預防醫學實驗教程》是為配合臨床醫學專業本科生預防醫學課程教學改革而配套編寫的實驗教材，供臨床醫學等非預防醫學專業本科生使用。·

臨床預防醫學是在臨床醫學的個體化服務和預防醫學的疾病防治、健康促進思想的基礎上，通過總結慢性病防治和突發公共衛生事件處置經驗而逐步發展起來的一門學科。
宋沈超編著的《臨床預防醫學實驗教程》主要供臨床醫學等非預防醫學專業本科生使用。在內容設計上，從“臨床預防醫學綜合基礎知識、基礎驗證型實驗、綜合設計型實驗、拓展創新型實驗、應急能力培養”等五個方面對實驗課程進行整合優化編寫。

前言
第一章　臨床預防醫學綜合基礎知識
第一節　臨床實踐中的預防醫學
實驗一　健康危險因素與臨床預防
實驗二　臨床醫生在突發公共衛生事件應急處置中的職責案例討論
第二節　臨床實踐中的群體與個體概念
實驗三　臨床正常參考值的制定與正確理解實例分析
實驗四　疾病臨床表現個體差異的流行病學意義案例討論
實驗五　疾病臨床療效個體差異案例討論
實驗六　實驗報告的撰寫與格式

第二章　基礎驗證型實驗
第一節　科研數據資料的類型與統計分析方法
實驗七　科研數據資料的類型實例分析
實驗八　實驗研究設計的類型實例分析
實驗九　計量資料的統計描述實例分析
實驗十　分類資料的統計描述實例分析
實驗十一　數據資料的參數估計實例分析
實驗十二　計量資料的假設檢驗實例分析
實驗十三　分類資料的假設檢驗實例分析
實驗十四　疾病頻率指標測定實例分析
第二節　預防醫學的基本技能與臨床實踐
實驗十五　環境污染與健康案例分析討論
實驗十六　職業性苯中毒案例分析
實驗十七　營養缺乏病臨床表現與預防案例討論
實驗十八　特殊人群營養指導案例討論
實驗十九　膳食調查與膳食營養狀況評價情景模擬實驗
實驗二十　個體健康危險度評估情景模擬實驗
實驗二十一　注意廣度與短時記憶測定實驗
實驗二十二　臨床典型心理案例分析

第三章　綜合設計型實驗
第一節　醫學研究方法
實驗二十三　臨床常規資料的應用實例分析
實驗二十四　某地老年人Alzheimer病現況調查方法實例分析
實驗二十五　臨床診斷試驗評價方法實例分析
實驗二十六　成年人肥胖與糖尿病關係病例對照研究實例分析
實驗二十七　隊列研究設計方法實例分析
實驗二十八　臨床療效評價的設計實例分析
實驗二十九　醫院感染案例分析
第二節　臨床預防技能綜合應用
實驗三十　臨床實踐中健康傳播技能模擬實驗
實驗三十一　冠心病健康危險因素的收集、評估與干預案例討論
實驗三十二　糖尿病患者的行為指導與營養方案設計
實驗三十三　圍手術期患者營養風險篩查、營養狀況評價與營養支持方案設計
實驗三十四　長期臥床患者的運動與健康指導方案設計
實驗三十五　成癮性行為的個體行為矯正方案設計
實驗三十六　放鬆療法的情景模擬實驗
實驗三十七　醫學晤談技能情景模擬實驗
第三節　群體預防策略
實驗三十八　社區診斷實例分析
實驗三十九　社區健康促進計劃制定模擬實驗
實驗四十　環境污染對健康的影響案例收集與報告
實驗四十一　矽肺病防治案例討論
實驗四十二　職業性有害因素及其危害案例討論
實驗四十三　食品安全事件臨床發現、調查分析與處置案例討論

第四章　拓展創新型實驗
實驗四十四　臨床病案報道、病例系列研究的醫學價值實例分析
實驗四十五　臨床醫學論文中常見統計學錯誤分析
實驗四十六　病因未明疾病的病因研究實例分析
實驗四十七“開胸驗肺”事件折射的法律與社會問題思考
實驗四十八　對“三聚氰胺”事件的反思課堂討論
實驗四十九　心理應激的晤談、評估與干預方案設計
實驗五十　臨床個體病例對群體健康問題的警示案例討論
實驗五十一　臨床工作中醫學科學與醫學人文精神融合案例討論
實驗五十二　循證醫學實踐案例討論

第五章　應急能力培養
實驗五十三　突發公共衛生事件的現場調查與處置案例討論
實驗五十四　突發公共衛生事件的臨床發現、處置與自我保護案例討論
實驗五十五　突發公共衛生事件的心理應激與疏導案例討論
主要參考資料·

第一章 臨床預防醫學綜合基礎知識
第一節 臨床實踐中的預防醫學
實驗一 健康危險因素與臨床預防
一、實驗目的
作為臨床預防醫學的綜合基礎知識，使學生掌握健康危險因素的概念，正確理解健康教育、健康危險因素評估和干預在臨床預防中的意義，初步建立臨床預防的觀念，為以后章節的學習奠定基礎。
二、實驗學時
3學時。
三、實驗方法
本實驗是通過臨床預防醫學緒論的學習，在學生掌握健康危險因素、疾病三級預防和臨床預防的基本概念的基礎上進行。實驗首選由教師介紹實驗案例，通過問題提問，引導學生逐層展開對案例的分析和討論；課后，利用網絡教學平臺，繼續與學生討論，答疑，并指導學生完成實驗報告。
四、實驗要求
1.實驗背景知識與技能要求 要求學生復習緒論中有關健康危險因素、健康教育和臨床預防的相關概念。
2.實驗報告要求 在課堂討論的基礎上，課后學生完成實驗報告。報告按“實驗六實驗報告的撰寫格式與要求”的格式撰寫。
五、實驗背景知識
健康危險因素（healthrisk）指能使疾病或死亡發生的可能性增加的因素，或者是能使健康不良后果發生概率增加的因素，可分為環境因素、個人行為因素、生物遺傳因素、衛生保健因素。
研究表明，在心、腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病的諸多危險因素中，有些因素通過干預是可以改變的，從而可以減少或降低健康不良后果發生的概率。這類危險因素主要是不健康的行為和生活方式因素，即行為危險因素，包括吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏充足的睡眠與休息、高血壓、高血脂、肥胖、缺少運動等。
健康危險因素評估（healthriskassessment，HRA）是研究危險因素與慢性病的發病率及死亡率之間的數量依存關系及其規律性的一種技術。它研究人們生活在有危險因素的環境中未來患某種特定疾病或因某種特定疾病導致死亡的概率，以及當改變不健康行為，消除或降低危險因素時，患病、死亡及危險改變的情況、可能延長的壽命。其目的是促進人們改變不健康行為，減少危險因素，提高健康水平。
作為一名臨床醫生，在臨床工作中不僅要重視對現有疾病的治療，還應重視臨床預防服務，掌握健康危險因素的收集、評估和干預方法，及時發現健康危險因素并開展臨床預防服務。
臨床預防服務（clinicalpreventiveservice）是指由醫務人員在臨床場所（包括社區衛生服務工作者在家庭和社區場所）對健康者和無癥狀“患者”的健康危險因素進行評價，實施個性化的預防干預措施來預防疾病和促進健康。臨床預防服務主要針對個體的健康者和無癥狀“患者”；服務提供者是臨床醫生。
在臨床預防服務中，大多數被服務對象還沒有發生特定的疾病。要求醫務人員具備將患者的危險因素與未來可能發生的主要健康問題聯系起來的思維模式。醫生通過收集求醫者的健康危險因素并進行評估，與求醫者共同制訂改變不健康行為的計劃，督促求醫者執行干預計劃等，促使他們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病、促進健康、提高生活質量。
臨床醫務人員占整個衛生隊伍的多數，且大約78%的人每年至少要去看一次病，平均一年三次。醫務人員與“患者”直接接觸機會多，通過實現個體健康危險性的量化評估，制定控制疾病危險因素的健康干預策略，能有效地調動個人改善不良行為與生活方式的積極性和主動性。患者對醫務人員的建議也有較大的依從性；醫務人員可通過隨訪了解患者的健康狀況和行為改變的情況，及時有針對性地提出預防保健的建議，有利于管理個人的健康狀況，糾正不良的健康行為、早期發現疾病并及時治療，有利于改善患者生活質量并延長壽命。
六、實驗內容與案例
（一）日常診療工作中的臨床預防服務
【案例一】 患者，女，41歲，事業單位專業技術人員。某日早上其兒子發現她昏倒在床邊，神志不清，口角歪斜，身邊有嘔吐物，馬上把她送往醫院。
醫院檢查，血壓180/120mmHg。CT診斷為腦出血。經過搶救挽回了生命，但留下一側肢體行動障礙。
患者平時身體不錯。1年前單位體檢時，發現血壓偏高，血糖偏高，但一直沒有堅持治療。由于沒有什么不適，她也很少測量血壓。患者的父親患有高血壓，3年前因中風去世。哥哥也患有高血壓。
患者2年前離婚后，生活較為艱辛，脾氣急躁，除要照顧上高中的兒子外，工作壓力也很大，常常工作到深夜。該患者3天前曾因“感冒”到門診看病，醫生在問診后給她開了些治療感冒的藥物，沒有做任何檢查。
【問題1】 如果你是門診醫生，在你的日常診療中，對前來就診的病人除了對當前的病癥問診和治療外，你認為還應了解哪些情況？
該患者患有高血壓，糖尿病，生活和工作壓力都較大。在醫生的記錄中只注明了感冒，但未提及病人的高血壓史、糖尿病史、家族史、生活和工作壓力等問題，病史中無有關病人血壓、血糖水平的記錄。
【問題2】 如果醫生了解了該患者的上述情況，應該采取哪些措施？
【案例二】 患者，男，52歲，工人。某日勞累后于凌晨突發大面積心肌梗死，經醫院搶救無效死亡。
患者長期在外從事水電工程安裝。常有“胃痛”，服藥后緩解。數年前單位體檢時發現“血脂偏高”，沒有引起重視，也沒有做任何治療。1年前曾因感覺“胸口悶”而到醫院檢查，經多次心電圖檢查均無異常發現，未做任何治療。
患者體胖，性格急躁，喜食油膩食物，長期吸煙，酗酒，沒參加任何體育鍛煉，經常打麻將到深夜。其父親10年前因心肌梗死去世，其哥哥、姐姐都患有高血壓。
【問題1】 患者經常發生“胃痛”，且已感覺“胸口悶”，并有“血脂偏高”的情況，在多次心電圖檢查無異常發現時，作為臨床醫生應該怎么辦？
【問題2】 上述2個案例有哪些共同特點？給你什么啟示？
（二）臨床預防服務――個體健康危險因素評估與干預
【案例三】 患者，男，55歲，每天吸煙20支，血壓160/105mmHg，體重正常，有高膽固醇
血癥，無高血壓家族史，不飲酒，無糖尿病，不參加鍛煉。其健康危險因素評估結果見表1-1。
表1-1 該患者冠心病患病危險因素評價
組合危 醫師建議改變 新危險 新組合
危險指示 測量結果 危險分數
險分數 的危險指數 分數 危險分數
吸煙20支/天2.37戒煙0.68高血壓是1.19舒張壓降低10mmHg1.02
體重正常0.710.71高膽固醇血癥是1.412.621.410.57高血壓家族史無0.640.64
飲酒否0.830.83糖尿病無0.780.78鍛煉否1.36參加鍛煉0.71
該年齡組男性冠心病的發病率為113.7/10萬，根據上表危險因素評估結果，則該男性冠心病發病的危險是該年齡組男性的2.62倍，其未來1年冠心病的發病危險為0.003，未來5年發病危險為0.015；如果能夠戒煙并控制血壓，則其冠心病發病的危險性將大大下降，僅為該年齡組男性的0.57倍，未來1年冠心病的發病危險為0.0006，未來5年的發病危險為0.003，即發病危險降低為目前的1/5。
【問題】 根據上述三個案例，談談你對健康危險因素評估和臨床預防的認識。
很多情況下，病人所經歷的疾病或死亡在生命的早期都可以有效預防。在發生疾病（如冠心病和腸癌）、外傷（如車禍）的幾個月、幾年或幾十年以前就可發現有一定的危險因素或亞臨床疾病狀態，但都沒有得到很好的檢查和干預治療。像這些病人一樣不重視預防而導致疾病或早死的情況并不少見。
在我國，每天有成千上萬的人去醫院看病，其中有很多人如果能在早年認識到潛在的健康危險因素并采取一定的預防措施是能夠阻止疾病和早死的發生的。如果在病人看似健康的時候就能檢測和處理這些危險因素，就可以避免危險因素的長期作用而導致最終不得不進行創傷性治療（如化療、外科手術、透析等）及發展為慢性疾病（疼痛、癱瘓、精神疾病、致殘、死亡等）。
事實表明可以通過相對簡單的干預措施（改變不良的行為如吸煙、免疫接種、篩檢早期疾病等）預防那些在人力、物力和財力上花費很大的疾病和早死。作為醫生，在處理目前病人疾病的同時，還應著眼于他/她將來的健康問題。
（宋沈超）
實驗二 臨床醫生在突發公共衛生事件應急處置中的職責案例討論
一、實驗目的
通過實驗，使學生建立在突發公共衛生事件應急處置中的職責意識和法律意識，提高臨床醫學生對公共衛生工作的理解和重視。初步掌握《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《食品安全法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《國家突發公共衛生事件應急預案》、《群體性不明原因疾病應急處置方案（試行）》、《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》等法律法規和預案的有關規定。
二、實驗學時
5學時。
三、實驗方法
本實驗分2次進行。第一次3學時，教師首先介紹案例，然后組織學生圍繞案例提出的問題進行課堂討論。第二次2學時，由教師隨機抽取學生為大家做“案例分析報告”。最后，教師組織學生對本次實驗的收獲和不足進行討論并總結。
四、實驗要求
（1）學生課前預習本實驗相關案例和提出的問題，并根據案例提出的問題查閱有關《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《食品安全法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《國家突發公共衛生事件應急預案》、《群體性不明原因疾病應急處置方案（試行）》、《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》等法律法規的相關內容，初步掌握上述法律法規中涉及臨床醫生職責義務的規定。
（2）在實驗帶教老師的指導下，由每名學生自己查找1個臨床處置突發公共衛生事件的案例，寫出案例分析報告作為本次實驗報告提交給帶教老師，并制成演示文稿，以備在課堂上報告。
（3）實驗報告要求：“案例分析報告”為擴展實驗，其內容不僅涉及臨床工作中醫生對傳染病和突發公共衛生事件的職責和義務，同時擴展到在應對突發公共衛生事件中醫院的職責和存在的問題、對有關法律法規問題的思考。報告的主要內容要求包括：①案例發生經過簡介；②患者就診和臨床處置過程；③案例涉及的有關法律問題；④對案例處置過程中存在問題和涉及的法律問題的思考。
五、實驗背景知識
突發公共衛生事件（emergenteventsofpublichealth）是指突然發生的，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。
突發公共衛生事件的突然性和群體性對社會公眾的影響十分巨大。在我國各類突發公共衛生事件中，以傳染病事件為主，其次為食物中毒事件、職業中毒和環境因素事件。
近年非典型性肺炎（severeacuterespiratorysyndromes，SARS）、禽流感、三鹿奶粉事件等突發公共衛生事件的暴發，暴露出我國醫療衛生體制和機制方面存在的一些問題和不足，也使社會各界開始關注臨床醫生在應對突發公共衛生事件中的職責。
國家有關突發公共衛生事件的立法日益完善，醫療機構在突發公共衛生事件應急處理中的職責越來越明確。2003年5月9日，《突發公共衛生事件應急條例》頒布實施，2007年11月1日，《中華人民共和國突發事件應對法》正式實施。我國目前已經制定涉及突發事件應對的法律35件、行政法規37件、部門規章55件，有關文件111件。日益健全的法制環境，為突發公共衛生事件的應急處理提供了有力保障。
我國高等教育中“醫防分離”的醫學教育體制，造成臨床醫學生重視臨床學科而忽視預防醫學的學習，普遍缺乏應對突發公共衛生事件的相關知識和意識。在SARS疫情突然來臨時，臨床醫生和公共衛生工作者互不了解對方的工作方式、特點，不能及時溝通、協作，造成了重大損失。因此，必須加強臨床醫學生公共衛生學教育。
傳染病疫情和突發公共衛生事件應急處理是醫療機構承擔的最重要的公共衛生工作。醫療機構要做好這兩項工作，離不開臨床醫生及時報告和處理。因此，加強臨床醫學生突發公共衛生事件應急處理職責和法律法規教育，使其在進入臨床工作前就明確自己應負的職責，了解相關法律法規對醫療機構完成突發公共衛生應急處理工作任務具有十分重要的意義。
根據《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《食品安全法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《國家突發公共衛生事件應急預案》、《群體性不明原因疾病應急處置方案（試行）》、《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》，臨床醫生在突發公共衛生事件應急處理中的主要職責包括：履行法律規定的義務，及時準確的診斷和判定事件性質，及時規范地做好突發公共衛生事件的報告，真實、及時準確地記錄患者信息，協助有關部門開展標本的采集、流行病學調查工作，全力做好病人的救治，服從衛生行政部門的調遣和開展對突發公共衛生事件的研究。
六、實驗案例與討論
【案例一】 2002年11月16日晚，廣東某市一位45歲男性無明顯誘因出現發熱、頭痛和周身不適。起初他以為是患了感冒，自己服了些感冒藥，未見效果，體溫上升為39度并持續不退。幾天后，他在家人陪同下到某區醫院住院治療。醫院給他服用了些常規感冒藥和抗生素。三四天后，病人肺炎表現加重，有明顯音，氣促，拍胸片發現陰影擴大。25日，被緊急轉送某市第一人民醫院。幾天后，一直近距離照顧他的四位親友相繼出現類似癥狀。
2002年12月5～6日，深圳某餐館的36歲男性廚師感覺不舒服，畏寒、全身無力，高燒至39度。開始，也以為得了感冒，沒太當回事，幾天后回到某縣老家休養。一周后，病情加重，呼吸困難。12月15日，被家人送到某人民醫院治療，醫生診斷為“重度肺炎”。兩天后，因病情惡化，他被轉送到某醫院。隨后，某醫院曾為他治療過的8名醫護人員先后有了類似癥狀。
2002年11月28日某醫院呼吸內科收治了一位男性35歲患者。該患者因為高熱入院，入院后2天，原本不明顯的肺炎很快發展為呼吸衰竭，經過一周左右的呼吸機支持治療后，患者的情況漸漸好轉，醫院診斷為“重癥肺炎”。當時患者使用了當今最為優秀的抗生
素之一：泰能，仍然無法控制肺炎，這是非常少見的。
【問題1】 上述三個案例有哪些特點應該引起臨床醫生的注意？
【問題2】 什么是群體性不明原因疾病？
【問題3】 如果臨床醫生懷疑發生了群體性不明原因疾病，根據該疾病的特點，應該考慮哪些問題和如何處置？
（1）該疾病是否具有傳染性？如果具有傳染性，可能的傳播途徑？
（2）該疾病的病情是否兇險？
（3）對患者應該如何處置？
（4）對醫護人員和患者家屬等密切接觸者應該如何處置？
（5）醫院是否應該按照發熱門診的要求，盡快建立分診制度？
（6）醫護人員應如何進行個人防護？
（7）對可能被污染的物品、場所、環境、動植物等如何處置？
（8）如何立即在各業務科室開展監測工作，以便發現類似病例就診，及時進行報告？
（9）是否應按照聚集性病例或“不明原因肺炎”進行疫情報告？
【案例二】 2002年12月31日，某醫院向某區疾控中心報告收治了來自某市的“肺炎”病人，癥狀與一般肺炎有所不同，與之接觸過的醫務人員中有人感染。該疾病在當時不是法定報告傳染病，某區疾病預防控制中心接報后即刻趕赴醫院對該病例進行了流行病學個案調查，隨后將調查情況報告上級部門。
2003年1月2日，該省衛生廳接到某市人民醫院一份傳真函稱：該院收治兩例重癥肺部感染病人（已轉院治療）后，7名醫護人員感染發病。
【問題1】 據了解，在本次肺炎事件中，該省多家大型綜合醫院都收治了同樣的病人。但為什么只有少數幾家醫院及時上報了疫情？談談你的思考。
【問題2】 發現突發公共衛生事件后，責任疫情報告人報告疫情的程序、內容和報告時限有哪些要求？
【問題3】 如果所有醫院和醫務人員都忽視疫情報告工作，結果會怎樣？
【案例三】 3月1日，北京接收了第一個輸入性非典病例。患者是一名山西省的女商人于某。2月中旬，她想去廣東進貨。當時，她已經聽到過一些關于廣東鬧非典的傳聞，對此行也有些擔心。她的母親在當地一家報社工作，特地查閱了一些報紙，并給在廣州工作的同行打電話詢問，得到的答復是：“都是謠傳，沒那么嚴重”。得到安慰后，2月18日，她和弟弟隨身帶著一些板藍根就出發了。2月22日，在深圳開往廣州的火車上，她感到渾身乏力，發熱。回到太原后，發熱38.8℃。她來到太原的一家大醫院，還對醫生說：“我是從廣州回來的，會不會得了非典？”醫生一邊笑著安慰她“不要大驚小怪”，一邊給她開出了阿奇霉素等靜脈點滴。她擔心診斷有誤，當晚還到另一家醫院又檢查了一次，結果也是“感冒”。25日，她高熱達40℃去醫院改輸青霉素，病情仍未控制住。家人就把她送到了北京。在隨后的幾天里，她的母親，、父親、弟弟、弟媳和一歲多的孩子相繼染病住院，在太原與她接觸過的三名醫護人員也被感染。從這一天開始，北京陸續出現了一個又一個的非典病例。據統計，截至6月24日，我國內地共有24個省區市先后發生非典型肺炎疫情，共波及105個城市和120個縣。累計報告非典型肺炎患者5327名，死亡348名。
【問題1】 請談談你對這個案例的思考。