2013臨床醫師應試指導(上下)（簡體書）

我國執業醫師資格考試已經進入第15個年頭。這項政策對於加強我國醫師隊伍建設，提高執業醫師的綜合素質，保護醫師合法權益，規範醫師管理制度，完善醫師培養制度，發揮了積極的作用。為了更好地適應醫學模式的轉變和醫學科學的發展，符合國家對衛生人才的需求，堅持以崗位勝任力為改革導向，衛生部醫師資格考試委員會頒佈了最新修訂的2013版《國家執業醫師考試大綱》。實踐技能考試重點考查考生動手操作能力和綜合運用所學知識分析問題、解決問題的能力，在原來《大綱》的基礎上，根據臨床醫師工作流程和疾病診治思路，新大綱按照職業素質、病史採集、體格檢查、基本操作、輔助檢查和病例分析重新編排六部分內容，加強對臨床基本功的考核。根據國內疾病譜的變化，調整了病史採集與病例分析的項目，加強對臨床常見症狀、常見疾病、多發病的臨床思維能力進行考核，刪減了專科性較強、診斷有難度的疾病。隨著科學技術的發展，輔助檢查在疾病的診斷、治療、療效判斷等方面發揮的作用越來越大，為減少對疾病的誤診和漏診，加強臨床實驗室檢查和C7檢查結果應用的考核。醫學綜合考試進一步體現醫學人文和預防醫學的重要性，改變原來《大綱》框架，重新整合為醫學基礎醫學綜合、醫學人文綜合、預防醫學綜合、臨床醫學綜合四部分。基礎醫學綜合，根據各學科的發展特點，對考核內容進行了增刪、修改。醫學倫理學和衛生法規中將《醫療機構從業人員行為規範》和《精神衛生法》等法規的明確規定和具體要求作為醫師准人考核的一部分，強調依法執業，創建和諧醫患環境。臨床醫學綜合更加強調對臨床必需掌握的專業理論與臨床知識應用的考核，專業綜合將以記憶和理解為主要考核方式的症狀、體征內容整合到疾病的系統考核之中；減少對疾病定義、概念的考核。在原按系統整合的基礎上，實現臨床各專業從形式到內容的完全整合；對疾病各個方面的要求更系統，加大對疾病發病原因、發病機制到預防的考核，進一步體現基礎與臨床的結合；根據疾病譜的變化，增刪了疾病種類。實踐綜合重點考核考生綜合運用基本理論和專業知識處理實際問題的能力，與臨床醫師的實際工作任務相契合。以臨床症狀或體征為導引，根據不同臨床情景，分析問題，解決問題，提高．臨床思辨能力老炫的專求。

《國家執業醫師資格考試指定用書:臨床醫師應試指導(2013)(套裝共2冊)》全新考綱、全新改版、權威執考、全面覆蓋。

上冊第一部分　基礎醫學綜合第一篇　生物化學第一單元　蛋白質的結構與功能第二單元　核酸的結構和功能第三單元酶第四單元糖代謝第五單元　生物氧化第六單元　脂類代謝第七單元　氨基酸代謝第八單元　核苷酸代謝第九單元　遺傳信息的傳遞第十單元　蛋白質生物合成第十一單元　基因表達調控第十二單元　信息物質、受體與信號轉導第十三單元　重組DNA技術　第十四單元　癌基因與抑癌基因第十五單元　血液生化第十六單元　肝膽生化第十七單元　維生素第二篇　生理學第一單元　細胞的基本功能第二單元血液第三單元　血液循環第四單元　呼吸第五單元　消化和吸收第六單元　能量代謝和體溫第七單元　尿的生成和排出第八單元　神經系統的功能第九單元　內分泌第十單元生殖第三篇　醫學微生物學第一單元　微生物的基本概念第二單元　細菌的形態與結構第三單元　細菌的生理第四單元　消毒與滅菌第五單元　噬菌體第六單元　細菌遺傳與變異第七單元　細菌的感染與免疫第八單元　細菌感染的檢查方法與防治原則第九單元　病原性球菌第十單元　腸道桿菌第十一單元　弧菌屬第十二單元　厭氧性桿菌第十三單元　棒狀桿菌屬第十四單元　分枝桿菌屬第十五單元　放線菌屬和奴卡菌屬第十六單元　動物源性細菌第十七單元　其他細菌第十八單元　支原體第十九單元　立克次體第二十單元衣原體第二十一單元螺旋體第二十二單元真菌第二十三單元　病毒的基本性狀第二十四單元　病毒的感染與免疫第二十五單元　病毒感染的檢查方法及防治原則第二十六單元　呼吸道病毒第二十七單元　腸道病毒第二十八單元　肝炎病毒第二十九單元　蟲媒病毒第三十單元　出血熱病毒第三十一單元　皰疹病毒……下冊

（二）動作電位的產生機制
動作電位上升支主要由Na+內流形成，接近于Na+的電一化學平衡電位。
1.細胞內外Na+和K+的分布不均勻，細胞外高Na+而細胞內高K+。
2.細胞興奮時，膜對Na+有選擇性通透，Na+順濃度梯度內流，形成鋒電位的上升支。
3.K+外流增加形成了動作電位的下降支。
在不同的膜電位水平或動作電位發生過程中，Na+通道呈現三種基本功能狀態：①備用狀態：其特征是通道呈關閉狀態，但對刺激可發生反應而迅速開放，因此，被稱作備用狀態；②激活狀態：此時通道開放，離子可經通道進行跨膜擴散；③失活狀態：通道關閉，離子不能通過，即使再強的刺激也不能使通道開放。細胞在靜息狀態即未接受刺激時，通道處于備用狀態。當刺激作用時，通道被激活而開放。多數通道開放的時間很短，如產生鋒電位上升支的Na+通道開放時間僅為1～2ms，隨即進入失活狀態。必須經過一段時間，通道才能由失活狀態恢復至靜息的備用狀態。通道的功能狀態，決定著細胞是否具有產生動作電位的能力，與不應期有密切聯系。
三、興奮性與興奮的引起、閾值、閾電位和動作電位的關系
1.閾值 能引起動作電位的最小刺激強度，稱為刺激的閾值。刺激強度為閾值的刺激稱為閾刺激。
2.閾電位 能使鈉通道大量開放而誘發動作電位的臨界膜電位值，稱為閾電位。其數值通常較靜息電位絕對值小10～20mV。
3.鋒電位的引起 較弱的刺激會激活細胞膜上一部分鈉通道，使膜出現去極化，產生局部反應。較強的刺激，如閾刺激或閾上刺激則可使膜對Na+的通透性增加，Na+順濃度及電位梯度內流，膜去極化達到閾電位水平，使大量Na+通道開放，出現Na+通道的激活對膜去極化的正反饋（Na+的再生性循環），形成動作電位的上升支，并達到Na+的電—化學平衡電位。然后，Na+通道失活，而K+通道開放，K+外流，復極化形成動作電位的下降支；最后，鈉泵將進入膜內的Na+泵出膜外，同時將膜外多余的K+泵人膜內，恢復興奮前的狀態。
細胞受到閾刺激或閾上刺激可以引發動作電位。閾下刺激雖然不能引起可傳導的動作電位，但也可引起少量Na+通道開放，少量Na+內流，在受刺激的局部出現一個較小的膜的去極化反應，稱局部電位或局部興奮。局部電位與動作電位相比，其基本特點如下：①不是“全或無”的，局部電位去極化幅度隨著閾下刺激強度的大小而增減，呈等級性；②電緊張擴布。局部電位僅限于刺激部位，不能在膜上遠距離擴布，隨著擴布距離的增加，這種去極化電位迅速衰減以至消失；③可以總和，互相疊加。先后多個或細胞膜相鄰多處的閾下刺激所引起的局部電位可以疊加，產生時間性總和、空間性總和。局部電位與動作電位的比較如表1—2—1—3。