侍診國醫大師柴嵩岩臨床實錄（簡體書）

2008年10月，我有幸作為第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作繼承人拜國醫大師、著名中醫婦科專家柴嵩巖教授為師，侍診至今已有十餘年了。
跟師臨診，柴老傾囊相授，從患者的望、聞、問、切的特點到辨證要點、立法依據、用藥和配伍；從某個具體的患者到一類疾病的歸納；從某味藥的應用特點體會到某一類藥的區別使用……用柴老自己的話來說，就是把她自己幾年，甚至幾十年的經驗用幾分鐘教給學生，那麼學生就可以少走彎路，可以用省下來的時間幫助更多的患者。作為學生，在跟師過程中通過記錄、整理、思考和臨床實踐、體會的交替，業務水準和能力得到明顯的提升。
跟師初期，學習筆記只有紙質記錄這種方式，隨診記錄老師的經驗常常有忽略或未領會的細節，且每個人的記憶點也有差別。近年來，隨著錄音筆和照相機的普及與應用，正好彌補了這個遺憾。每每重播跟師學習時老師的講話錄音，都有新的體會。2011年底，筆者就開始有了將跟師學習時記錄的內容以實錄的方式儘量原汁原味地把柴老的學術思想和臨床經驗進行整理的想法。由於臨床工作繁忙，錄音的整理斷斷續續、緩慢地進行著。其中有些錄音因未能及時進行整理與歸類，其內容的背景或緣由，時間久了便回憶不起來了。加上相機儲存卡和計算機硬碟的多次損壞，導致好多檔資料的丟失，造成許多無法彌補的遺憾。
整理錄音的初衷，是想把跟師期間老師的零言碎語記錄下來。後來由於機緣巧合，2017年有了集結成書的機會，於是將錄音進行了較為系統的整理，並按以下幾個部分進行了歸類：
第一章是關於柴老對自己學術思想以及一些臨證觀點的表述。學術思想部分，包括柴老對月經生理的理解，從腎之“三最”到“四最”的發展，以及“婦人三論”的內涵等。臨證觀點則包括柴老臨證時對疾病、脈象，乃至生活方式的一些規律性的認識。
第二章介紹了柴老在婦科用藥方面的特點和經驗。關於用藥，柴老經常強調這是自己在婦科專科用藥的經驗和體會，是個人的經驗，並不否認其他同行不同的用藥理念。這部分內容分為三節：第一節介紹柴老對婦科用藥規律性的相關論述；第二節介紹柴老治療婦科部分常見疾病的用藥特點；第三節是關於柴老對具體藥物臨床使用特點的講析。而柴老對於藥物的講解，常常是結合著不同的病證或者是不同的用藥組合，所以同一味藥有不同的側重，也不可避免地會有部分重複的知識點。
第三章是關於跟診時柴老和學生們就一些事情的討論，有關學習方法，有關為人，有關為醫，因感慨頗深，常念常新，雖內容不多，也單列一章。
第四章選取了跟診時記錄的25個臨床資料相對完整的醫案，每個醫案的診治特色各不相同，比如有的醫案體現了柴老在診治患者過程中對舌診、聞診或脈診的應用，有的醫案體現了柴老對處方用藥的解析，有的醫案則通過柴老和患者的對話能讓我們深深感受到柴老對患者的那份大愛之心。
柴老多次在全國學術會議上都表達過這樣的心願，就是要把自己多年的經驗毫無保留地傳播出去，能更好地幫助更多的患者。柴老是這麼做的，也是這樣要求自己的學生們的。
整理這些珍貴的資料歷時數年，過程雖然辛苦但筆者卻非常享受。書完工之時，老師也已年過九旬，依然還在學習新的知識，關注學科新的進展。老師的言傳身教，讓作為學生的我更不敢懈怠！
衷心祝福敬愛的老師健康長壽！
一併感謝協助整理資料的我的學生們——黃正慧、田錦雲、劉暢、姜文娜、江玉敏和孫藝玲！
不妥之處，望各位同仁指正！

第一章 學術思想與臨證論點
月經的生理
從“腎之三最”到“腎之四最”
二陽致病
婦人三論
暗耗論
水火既濟
滑脈的意義
產後生理特點
盆腔炎病案和“氣化”思想的誕生
女人“不鍛煉”
關於“分階段治療”等答弟子問

第二章 婦科用藥
第一節 婦科用藥規律
關於月經第五天用藥
月經期用藥
基礎體溫上升時的用藥
第二節 婦科部分常見病的用藥特點
閉經的治療
月經先期的治療用藥
月經後期的治療
關於多囊卵巢綜合征的認識（答弟子問）
子宮內膜異位症的臨床治療思路
妊娠期保胎用藥
妊娠期用藥禁忌
流產後用藥的思路
輸卵管積水的治療
乳腺病的治療
第三節 婦科常用藥講析
……

第三章 診余雜談
第四章 醫案實錄

月經先期，就是月經週期的縮短，根據患者的基礎體溫，瞭解是前一段（指卵泡期）縮短還是後一段（指黃體期）縮短。如果是前一段短，那麼在月經第五天開始用藥的時候要考慮到固的問題。前一段短，或者月經根本沒規律，舌質淡的情況下，要加補腎、固腎的藥。如果舌質紅，要清肝熱，首選的藥我覺得應該用白芍，白芍斂陰、養肝。用柴胡可清熱，但其性散，有啟動相火之弊。
如果是後一段短，也就是高溫期短，那我們應該在體溫上升後的第四至五天加固的藥物。為什麼是第四五天呢？因為過早地固，患者沒排卵，體溫沒上升就固的話，可能體溫就升不上去了，也要注意這一點。體溫升上去以後很穩定——有個三五天就能看出來了是不是穩定——這個時候就要加固的藥，固的藥裡面的一定要加養血的藥，固到何時呢？固到第十天，就不要再固了。因為畢竟有溫補的藥，這樣如果她懷孕了，你可能會影響到胚胎的穩定性。不說胚胎的問題，起碼也會干擾血海。如果太動血了，患者已經懷孕的話，就可能給鼓動下來。如果患者沒有懷孕，你過多地固了，可能導致月經後淋漓出血（因為固，導致內膜的剝脫不暢），所以一定要以十天左右為期，不要超過這個時間，剩下的藥下次月經第五天繼續吃。
一個月經週期，中醫的理論是“月滿則盈”，“滿則溢”，所以血海在不斷充實的時候你要加用充實的藥。那麼你想鼓動血海的時候，就一定在她排卵的時間點。如果排卵了——從我的經驗看——說明血海就已經有了不足，那麼最低限度就是這樣的，在這個情況下我們加大、加重補腎的藥。
為什麼十天以後就不再用了呢？因為怕過，什麼都不能過。與所謂的消其大半思路差不多，就是補到一定程度就要適可而止。這麼考慮的時候就對藥物做了分析。比如蓮須，為什麼用蓮須？因為有血海不安。腎氣過的時候就容易出現血海不安，那我們就要清熱、固下焦。為什麼用覆盆子？因為她腎氣不夠。這樣兩個不同功能的藥一起用，就選得非常得好。
關於養陰藥，如果患者的脈細滑無力、舌質紅，說明她血海伏熱，陰虧，陰受灼，雖然她有月經，但是由於血海不安，容易出現月經淋漓，是浮熱就會鼓動血海，不管這熱之程度。就像賊，不管是大賊還是小賊，他總是要偷的。大賊有大方法，小賊有小方法。所以這時候要用養陰的藥。
假如體溫升上去以後，舌質紅、脈數，脈是數而且動，它有動象說明血海根本不安定，所以治療要斂，不用收，故五味子之類的藥都不能用。要安定血海，可以用旱蓮草、蓮須，甚至椿皮都可以用。如果是陰虧血熱，就不用這一類的藥了，加上天冬、生地、地骨皮，甚至可以用點茅根。妊娠期茅根要慎用，因為它涼血，我治妊娠期感冒的時候不用茅根。雖然書上沒有寫它屬於妊娠禁忌藥，但它畢竟有涼血作用，涼血、動血的藥此時都不用。我用蘆根，我不用茅根，不用雙花（金銀花），我用荷葉，荷葉收斂。
再比方說月經先期的時候，天冬怎麼用？
月經先期屬熱性的多，可由陰血不足導致，或由下焦有虛火導致，這樣的月經先期，在什麼時候加入天冬？我們認為天冬主要是走下焦的，它跟麥冬不一樣，兩者一個入肺一個入腎。治療月經先期，要看患者就診時處於月經的哪個階段。如果月經先期屬排卵期短的，就在月經後第五天加上天冬，但注意不能按20天給藥了，要隨時調整藥。如果月經先期屬排卵後黃體期短的，就著重在排卵後期，也就是黃體期加入天冬。
那麼當歸，什麼時候用它呢？當歸辛溫活血，雖然有養血之功，但它有動血的之弊。所以，為了避免其動血之弊可能對妊娠後的胚胎造成影響，患者基礎體溫上升後我們就不用當歸了——雖然體溫上升後不能確定她是否已經排卵了且懷孕了。如果要用，比如滋膩養陰的藥有點多，想用當歸佐一下，那麼用藥時間控制在基礎體溫上升後的七到十天之內。為什麼是七天到十天，之後就別再吃了呢？因為過了這個時間點，如果患者有好卵，該排已經排了，該有自然就有了，如果我們繼續用當歸就可能有兩個“過”：一個是動了她已經形成的胚胎；再一個，可能干擾了她正常的月經來潮。
臨床就是這麼靈活，你們要學會舉一反三。
……