兒童與青少年認知行為療法（簡體書）

第五章
抑郁和自殺行為
FadiT.Maalouf醫學博士
DavidA.Brent醫學博士
抑郁的認知行為治療
實證證據
兒童和青少年中的抑郁障礙是比較常見的，會反復發作并帶來損害。抑郁在兒童中的患病率為1%～2%，在青少年中為3%～8%（Lewinsohnetal.，1998）。這是兒童群體發病和死亡的首要因素（Brent，1987；Bridgeetal.，2006），并可伴有在學校和工作中顯著的功能損傷、頻繁的法律介入，以及物質濫用和自殺風險的增加（Birmaheretal.，1996；KandelandDavies，1986）。
兒童和青少年抑郁急性干預的臨床準則建議使用抗抑郁藥物、心理治療，或者兩者都用，而其中被研究得最透徹的心理治療方法就是認知行為治療（Birmaheretal.，2007）。相比于其他療法，認知行為治療有著最為堅實的實證基礎來支持它對兒童抑郁的療效。臨床試驗和元分析已經顯示，單獨采用認知行為療法對于抑郁的治療是有效的（Birmaheretal.，2000；Brentetal.，1998；Harringtonetal.，1998；Weiszetal.，2006，2009；Woodetal.，1996）。然而，在青少年抑郁治療研究項目（TreatmentforAdolescentswithDepressionStudy，TADS）中，單獨采用認知行為治療對于急性治療的療效并沒有高于安慰劑，同時也低于單一的藥物治療（Marchetal.，2004）。認知行為治療為何沒有更有效，原因還未可知。心理治療的內容非常密集，因此可能是由于治療提供了太多的技能，但強度還不夠。然而，在18周的治療過后，單獨采用認知行為治療的療效“趕上了”聯合治療和單一藥物治療的療效（Kennardetal.，2009b）。青少年抑郁的藥物及心理治療試驗（AdolescentDepressionAntidepressantsandPsychotherapyTrial，ADAPT）將單一藥物治療的療效與聯合認知行為療法的藥物治療療效進行了比較，結果發現兩者沒有差異（Goodyeretal.，2007）。盡管這些發現看起來可能與青少年抑郁治療研究項目（TADS）的結果不一致，但事實上在后者中，單一藥物治療和聯合治療在急性期反應率上的差異在統計上并不顯著，對于那些較為嚴重的抑郁患者來說更是如此。因此，事實上，這些結果是與青少年抑郁的藥物及心理治療試驗結果相一致的，因為在后者的樣本中，其研究對象的抑郁更為嚴重，研究對象也更年輕，并且簡單的社會心理干預對其無效——所有這些因素都會削弱認知行為治療的療效（Curryetal.，2006；Renaudetal.，1998）。
在近期的一項研究中，研究者將抑郁的青少年隨機安排接受認知行為治療和常規護理，結果發現，認知行為治療相比常規護理具有許多優勢。認知行為治療能夠讓家長也參與進來，縮短癥狀緩解所需的時間，并需要更少的額外藥物治療。然而在這一研究中，認知行為治療和常規護理在治療結束時的緩解率是相似的，均為75%（Weiszetal.，2009）。另一項研究將認知行為治療和常規護理（包括在初級護理中提供的抗抑郁藥物）的聯合治療與單一的常規護理進行比較（Clarkeetal.，2005），結果發現，患者對于聯合治療并沒有顯著的偏好，這也導致在常規護理中沒有太多門診病人，抗抑郁治療的依從率也比較低。
在對SSRI有耐藥性的抑郁癥青少年的治療項目（TreatmentofSSRI-ResistantDepressioninAdolescents，TORDIA）中，334名對SSRI抗抑郁劑試驗沒有反應的抑郁青少年被隨機分配到聯合和不聯合認知行為治療的藥物替換治療中。結果發現，相比于僅接受藥物替換治療的青少年，那些同時接受了藥物治療和認知行為治療的青少年的反應率更高（Brentetal.，2008）。有趣的是，認知行為治療對于存在共病的抑郁青少年的療效似乎特別好，尤其是伴有焦慮的抑郁青少年（Brentetal.，1998）。在該研究中，面對共病情況更多的抑郁青少年，認知行為療法與藥物的聯合治療相比于單一藥物治療的療效更強大（Asarnowetal.，2009）。
研究已經發現，認知歪曲水平越高的青少年，對認知行為治療做出反應的可能性越低（Brentetal.，1998；Ginsburgetal.，2009）。父母關系和親子關系不和諧也會削弱認知行為治療的療效（Birmaheretal.，2000；Feenyetal.，2009）。認知行為治療對于社會經濟背景更優越的青少年療效更好（Asarnowetal.，2009；Curryetal.，2006）。同時，對于那些有被虐待史的患者和那些父母當前正抑郁的患者來說，認知行為治療相比于其他治療的療效更差一些（Asarnowetal.，2009；Barbeetal.，2004；Brentetal.，1998；Lewisetal.，2010）。總的來說，認知行為治療對于那些有共病、有自殺意念和無助感的患者來說，是一種療效穩固的治療方法；但對于那些有受虐史或者父母當前正抑郁的患者來說，效果會稍差一些。
對于那些由于有亞臨床抑郁癥狀、有抑郁的既往史或父母有抑郁史而處于高風險下的青少年來說，認知行為治療對于預防抑郁癥的起病也顯示出了一定的效果（Clarkeetal.，2001；Garberetal.，2009）。然而，如果在當前，患者的父母出現了抑郁，那么對于這類患者來說，認知行為治療的預防效果并不比常規護理更有效（Garberetal.，2009）。
認知行為治療模型
根據認知的素質―應激模型（Beck，1967），抑郁是認知易感性和應激性生活事件相互作用的結果。這些認知易感性被稱為圖式，患者自幼便形成，并由其生活經驗塑造而成。抑郁的圖式是一些認知結構，這些認知結構基于有關自我和環境（包括他人）的消極內部表征。當那些易感的個體經歷生活壓力時，由于這些圖式的影響，他們會進行消極的思考。他們自動的消極思維導致了抑郁的感受，并隨之出現適應不良的行為（例如，社會退縮）。現已證明，和抑郁的成人一樣，抑郁的兒童和青少年對于負性事件有著同樣的認知歪曲和偏見。抑郁的青少年對于自己和周圍的世界有著消極的看法，并且選擇性地注意環境中的負性刺激（MaaloufandMunnell，2009）。