在宅居家醫療實務：跨專業守護在宅新生活

理事長序：
台灣在宅醫療學會成立於2017 年，當時有感於台灣將於2018 年邁入高齡社會，一群從事外展服務的醫療與長照夥伴組成的團體。學會最重要的任務，就是讓觀念和知識落地，建構本土化的知識體系。起初，以日本為主要學習對象，延伸到歐美諸國。事實上，高齡化社會是世界性的變化，世界各國有各自的居家醫療服務，處於不同的發展階段，以不同的面貌展現。
外展的整合式居家照護服務，已經是世界發展的潮流。日本的在宅醫療自90 年代開始蓬勃發展，迄今已經30 個年頭，知識體系相當完整。2008 年曾經出版一系列的套書，書名為「明日の在宅医療」，裡面介紹許多不同的模式，當時日本的在宅醫療已經發展成熟，剛經歷爆發的發展階段。昨日的日本，今日的台灣。台灣居家醫療的分期，進入超高齡社會之前，大致上可以分為三個階段，如下：（一）傳統時期（1995~2015）：以「疾病」分類為主的各種居家照護。（二）萌芽時期（2015~2020）：醫療與長照的界線在社區內逐漸模糊，2017 年健保推出居家醫療照護整合計畫，2018 年長照2.0 導入醫師意見書，醫療與長照的整合開始出現。（三）爆發時期（2020~2025）：滿足市場需求，百花齊放時代。制度走向整合，服務差異化，支付細緻化。進入超高齡社會後，相信各種模式更確立，服務網絡進入重組與整合時代，稱為（四）重組時期（2025~2030）。
目前台灣的發展階段，進入爆發時期之際，學會整理世界各國經驗，並彙聚台灣從事居家醫療第一線實務者的經驗，集結成冊，出版國內第一本居家醫療專書。本書的問世，是台灣居家醫療發展上的里程碑，我們建構本土化的知識體系的進度，又前進了一哩路。
余尚儒 理事長

CH1世界各地的居家醫療 張凱評、余尚儒 1
美國：多重保險人下的居家/在宅醫療/ 1
法國：悠久的出診歷史、居家住院蓬勃發展/ 2
巴西：家庭醫師計畫主導/ 4
澳洲：納入國家制度，成效卓著/ 4
加拿大：地方政府獨自支撐居家/在宅醫療/ 5
CH2台灣居家醫療發展背景、內涵與核心價值 余尚儒 9
前言/ 9
台灣居家醫療發展背景/ 10
主要先進國發展與現況/ 11
居家醫療的內涵 13
結語 14
CH3全民健保居家醫療照護制度之回顧與前瞻 李伯璋 15
台灣居家醫療照護推動歷程/ 15
有限居家醫療人力投入實質整合照護/ 18
建置醫療與長照轉介平台使服務銜接更流暢/ 20
開發「居家輕量藍牙APP」，減輕醫護人員負擔/ 20
居家醫療社區化為勢之所趨/ 21
CH4居家醫療與長期照顧體系協作 陳玉澤 23
前言：看見人的需要，而非疾病/ 23
整合照顧的全球趨勢/ 25
協作新契機—當長照2.0遇上居家醫療/ 28
未來整合照顧理想新藍圖/ 29
CH5居家的醫師訪視 張凱評 33
前言/ 33
居家的個案來源與特性/ 33
居家個案訪視前準備（Pre-Visit）/ 34
初訪快速辨識病人病況與評估（First Visit）/ 35
個案追蹤/ 37
後續資源連結/ 38
居家醫師在跨專業團隊中的角色/ 39
緊急訪視/ 39
總結/ 40
CH6醫院的居家醫療管理 施至遠 43
前言/ 43
無縫接軌的服務/ 43
跨專業協同照護/ 44
溝通文化的建立/ 45
從生到死的陪伴/ 45
總結/ 47
CH7居家的護理訪視－支持生命、生活和尊嚴的護理事業 黃雅萍 49
當居家護理所執行長的準備:從自身力培養、行政管理到員工管理/ 49
居家護理所的挑戰與實踐:洞察居家護理所的過去、未來以因應變遷/ 50
對相關法規的認識及運用:了解主要或常見問題、居家護理特殊照護群組七大技術/ 57
訂定感染管制作業:因時因地制宜處理方式/ 58
CH8居家物理治療 何靖雯、蘇信昌 59
前言/ 59
居家物理治療—急性後期照護/ 60
居家物理治療—長期照護/ 65
物理治療師與安寧照護/ 73
CH9居家職能治療 柯宏勳、莊博文、曾翊庭 77
什麼是職能治療？（Occupational Therapy）/ 77
活動(Activity) 與職能活動(Occupation) 的差別/ 77
居家（社區）模式的職能治療—從醫療復健到生活復能的轉換/ 78
什麼樣的狀況可以找職能治療？/ 79
服務的開始—職能評估/ 83
常見的服務介入：(1) 活動調整與設計/ 84
常見的服務介入：(2) 輔助用具的應用/ 86
常見的服務介入：(3) 環境改造/ 88
CH10居家的語言治療 王雪珮、黃竹均、楊婷伊、王良惠 93
語言治療是什麼？/ 94
台灣現行居家語言治療/吞嚥治療服務模式/ 97
語言治療師之長照2.0居家服務/ 98
CH11在宅醫療的藥事服務 李懿軒 103
前言/ 103
藥師在居家照顧服務的角色：藥物
治療對居家照顧的影響/ 104
居家藥事照護的內涵與策略：一包化服務、用藥配合度服務、餘藥檢核、判斷性服務及用藥整合性評估/ 105
居家病人的用藥指導：居家藥物磨粉、特殊劑型的用藥指導/ 111
生命末期的用藥管理：末期病人的藥物治療管理、管制藥品管理及用藥指導/ 112
台灣經驗多面向的居家藥師服務：從社區藥局繁星計劃、高診次計劃到居家醫療整合計畫為例/ 115
結語與未來展望/ 116
CH12居家呼吸醫療與照顧 楊玲玲 117
前言/ 117
居家呼吸照護給付的演進/ 117
長期呼吸照護相關疾病/ 120
居家呼吸照顧與復能/ 121
常見居家呼吸醫療輔具/ 128
結論/ 135
CH13居家營養支援 陳珮蓉 137
居家營養支援概念/ 137
居家營養狀況評估/ 140
常見慢性病營養問題與飲食調整/ 144
常見進食問題與營養支援/ 146
生命末期與舒適餵食/ 147
CH14居家的牙科支援 林易岳 149
前言/ 149
觀念篇：服務目標及對象/ 150
流程篇/ 153
實務篇/ 156
將來台灣居家醫療牙醫可能的推展/ 162
結語/ 166
CH15兒童居家醫療 楊千慧、呂立 169
兒童居家醫療簡介/ 169
兒童居家醫療人數與常見疾病/ 172
特殊照護需求兒童的特性/ 175
特殊照護需求兒童居家醫療與生活
照顧要素/ 176
兒童居家醫療中的跨專業團隊支持/ 177
兒童居家醫療實務/ 178
結語/ 184
CH16從事居家醫療的專業應該要知道老年醫學臨床實務的範疇 白惠文 187
周全性老年評估 (Comprehensive Geriatric Assessment) / 187
多重用藥 (Polypharmacy) / 189
衰弱 (Frailty)與肌少症 (Sarcopenia) / 191
認知症及其心理行為問題 (Dementia with Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia) / 192

心臟衰竭 (Congestive Heart Failure) / 194

慢性阻塞性肺病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) / 196

慢性腎病 (Chronic Kidney Disease) / 197
CH17居家的中醫服務 陳乾原 201
前言/ 201
中醫診療的特點與常見居家醫療疾病與症狀的中醫診治/ 202
中醫介入居家醫療的時機/ 203
居家醫療中西醫整合的可行性/ 204
結語與未來展望/ 204
CH18個案管理 林治萱 207
前言/ 207
結語/ 220
CH19居家醫療的社工支援 林玉琴、成淑貞、蔡慧貞 221
案例一：社工尊重獨居長者自主決定，與居家醫療密切合作，順利完成在家善終心願/ 223
案例二：並不是每一名居家醫療的個案與家庭照顧支持系統都能與團隊配合/ 224
案例三：居家醫療的價值及意義，在於可以提供有層次的照顧，社會工作的價值及意義，在於快速的促成專業連攜，能讓家屬及個案在宅安老及善終/ 226
案例四：居家醫療團隊需要社工具有敏捷的行動力，啟動連攜樞紐/ 227

案例五：社工在醫療團隊間搭起暢通的溝通管道及協調方法/ 228
案例六：社工需要看見全家的家庭功能，協助家庭成員面對自己的情緒/ 229
案例七：雙社工合力翻轉照顧新思維，機構住宿也可以善終/ 230
結語/ 231
CH20居家服務與居家醫療的協作 林依瑩、梁娟娟、傅華國 235
居家服務模式的演變/ 235
案例分析與探討：氣切個案返家照顧/ 238
未來展望/ 249
CH21居家緩和醫療 張賢政 251
前言/ 251
緩和醫療與居家緩和醫療/ 251
居家緩和醫療實務/ 253
結語/ 265
CH22如何撰寫醫師意見書 張欽凱 267
前言/ 267
原則/ 267
撰寫醫師意見書的詳細步驟/ 268
結語/ 272
CH23居家慢性病管理 鄭維理 277
前言/ 277
哪些疾病屬於慢性病？/ 277
如何找出居家個案的慢性病？/ 278
如何處理居家個案的慢性病？/ 279
CH24居家的進食與吞嚥照護 陳彥誌、王雪珮 237
什麼是吞嚥障礙？/ 287
居家常見之吞嚥障礙高危險群與徵狀/ 287
居家吞嚥篩檢及評估/ 288
長照之居家吞嚥障礙照護服務/ 290
居家吞嚥障礙的照護策略/ 291
CH25吞嚥困難飲食製作 楊于嬋、黃鈴君 293
國際吞嚥障礙飲食標準/ 293
認識增稠劑/ 297
好吞嚥飲食食譜/ 300
CH26壓力性損傷照護 許美玉、吳宥霖 303
引言/ 303
鑑定壓力性損傷內外在因子/ 303
壓力性損傷預防戰略/ 304
識別壓力性損傷嚴重度/ 306
壓力性損傷傷口照護/ 308
CH27失禁性皮膚炎評估與護理 許美玉、吳宥霖 321
引言/ 321
失禁性皮膚炎內外在因子 / 322
失禁性皮膚炎預防策略/ 323
識別失禁性皮膚炎（IAD）嚴重程度/ 325
護理措施—紅綠燈照護策略/ 326
CH28居家腸道與泌尿道造口護理 許美玉、吳宥霖 335
引言/ 335
造口種類辨識/ 335
造口必要評估項目/ 339
造口與造口周圍合併症/ 342
造口用具與附具選用策略/ 344
造口袋排空、更換操作步驟/ 353
CH29失智症神經精神症狀處置 董一鋒 359
失智症簡介/ 359
失智症的核心症狀/ 360
失智症認知症狀的治療/ 361
失智症精神行為症狀的治療/ 363
總結/ 369
CH30居家常見感染症診斷與治療 邱凱楠、張凱評、余尚儒 371
前言/ 371
肺炎/ 371
泌尿道感染/ 377
結語/ 381
CH31居家醫療常見急症與後送、出入院轉銜 張凱評、余尚儒 383
居家常見的急症分類與處理/ 383
居家個案的出入院轉銜/ 386
分級醫療下居家醫療的角色/ 389
總結：從病房到臥房，讓照護無縫接軌/ 390
CH32居家的預立醫療照護計畫 謝宛婷 391
預立醫療照護計畫介紹/ 391
預立醫療照護計畫的特殊議題/ 395
居家團隊進行預立醫療照護計畫討論之核心能力與技巧/ 396
居家團隊實踐預立醫療照護計畫的挑戰/ 397
結論/ 398
CH33居家超音波檢查實務 蔡宏斌、陳建倫、許甯傑、楊志偉 401
前言/ 401
居家超音波檢查的臨床適應症與操作認證/ 403
POCUS實用檢查流程介紹/ 406
居家超音波檢查在遠距醫療與整合照護的展望/ 414
CH34死亡證明書開立實務 陳英詔 419
前言/ 419
法規與死亡通報網路系統介紹/ 419
相驗場所及現場觀察重點/ 420
死亡原因判斷原則/ 422
死亡證明書交付與保存/ 425
風俗民情與城鄉差異/ 426
保險理賠影響死因判定/ 426
親自相驗避免各式紛爭/ 427
死亡證明書之收費/ 427
在宅死亡族群之樣態/ 428