陪你扛起生命的重量：到宅牙醫先行者范綱信醫師守護長照家庭的暖心紀實

身為照顧者，你不孤單！
超高齡社會元年
台灣第一本「口腔照護」長照醫療專書

89歲臥床爺爺也能啃玉米、咬牛排
守護100萬長者和身心障礙者的牙口健康，從齒無礙！

口腔健康，是幸福晚年的必備條件
口腔健康是許多人特別在意的事，尤其口腔問題又與大腦、心臟疾病等密切相關。所幸台灣牙醫診所數量眾多，只要出門就能輕易找到牙醫看診，然而這對行動不便的人來說，卻是件非常困難的行為，這也導致在長期沒有定期檢查牙齒的狀況下，他們往往會有蛀牙、牙周病、活動假牙容易鬆脫等口腔問題，但因為受到環境限制，只能默默忍受著不適繼續生活。

什麼是「到宅牙醫」？
「牙醫到宅醫療服務」，針對有看牙需求卻出門不易者，可以透過與到宅牙醫師、牙醫地方公會或牙醫全聯會合作，讓牙醫師與專業的醫護團隊定期來到家中，為你改善牙齒不適等狀況。口腔機能維持得宜，能有效延緩認知功能的衰退。當長照患者有健康的牙齒，就更有機會透過進食行為，訓練口腔肌群，刺激腦神經，預防老化帶來的系統性疾病。

讓醫療走進居家，讓照護抵達需要的地方
「假牙突然消失，居然是被失智阿公在睡夢中吞掉了」
「女兒用自己的牙齒當模型訂做活動假牙，只為了完成媽媽的遺願」
「家人都在國外，多虧印尼看護提早發現了爺爺的癌症徵兆」
「女兒希望九十歲的媽媽植牙，遭到果斷拒絕，該繼續說服還是放棄」
到宅牙醫服務的對象大多是重度身心障礙者、行動不便的高齡者，著重「全人治療」，深入理解患者的身心狀態，與照顧者共同擬定最適合的照護計畫。並配合跨科別轉介，讓患者在更安全舒適的居家空間接受完整治療。
范綱信醫師是台灣第一批到宅牙醫，14年來服務將近600個家庭，他用說故事的方式，具體描繪長照家庭遇到的嚴峻考驗、家人間的深情羈絆，真摯動人。
想知道口腔相關的疾病徵兆、照顧技能、療程選擇、臨終照顧，本書配備最完整衛教知識懶人包，協助減輕照顧者面臨的沉重課題，像是如何選擇適合長輩的口腔裝置、幫助長輩落實正確潔牙習慣等等。

本書特色：
1. 銀髮族照護，從口腔開始：在台灣，80歲以上的長者，只有四成擁有20顆自然牙齒，65歲以上的長者，全口無牙的比率已超過10％。而台灣人的牙周病盛行率高達80%，一旦罹患牙周病，慢性牙周病釋放的炎性因子可能進入血液循環，與阿茲海默症、心血管疾病、糖尿病控制不良及慢性呼吸道疾病密切相關。擁有好牙口，才能帶來好食欲，而好食欲是營養均衡的先決條件，營養攝取均衡，更能提升高齡者的生活品質。

2. 到宅牙醫給照顧者最完整的口腔照護指導：例如當固體食物吞嚥時間超過10秒、液態飲品超過3秒，有可能就代表吞嚥功能異常等。另外，飲用流質的營養補充品後不能只漱口而已，還是要認真刷牙，因為這些黏稠度高的飲品含有碳水化合物和澱粉，殘留在牙齒表面和牙縫間隙，很容易滋生牙菌斑。

范綱信
恩主公醫院牙醫部主任、中華民國植牙醫學會理事長。
榮獲2022年新北市醫療奉獻獎、2023年牙醫全聯會醫療奉獻獎銅質獎。
2011年成為到宅牙醫師，每星期固定一天，揹著重達30公斤以上的醫療器材，穿梭在大街小巷和偏遠山區，持續至今，已為將近600個家庭服務。
FB粉絲專頁：走出象牙塔－牙科到宅服務｜范綱信醫師

史書華　盾牌牙醫
朱為民　臺中榮民總醫院家庭醫學科主任
江錫仁　中華民國牙醫師公會全國聯合會理事長
吳若權　作家／廣播主持／企業顧問
林易超　花蓮拐杖牙醫
林書煒　POP Radio聯播網台長／主持人
陳乃菁　陳乃菁診所院長
陳景寧　中華民國家庭照顧者關懷總會秘書長
畢柳鶯　醫師／《斷食善終》作者
煮雪的人　詩人／作家
楊月娥　資深媒體人／資深照顧者
動容推薦（依姓氏首字筆劃排序）

各界推薦】

朱為民（臺中榮民總醫院家庭醫學科主任）

好的口腔照護，維持長者的吞嚥與自立能力

日本的在宅牙醫師和在宅口腔衛生師已經非常普遍。二○二二年我在日本的市橋亮一醫師診所進修參訪的時候，跟著口腔衛生師合掌小姐出訪，看著她在一個中風的老伯伯家，幫他刷牙、潔牙、清潔口腔、做口腔按摩，測試吞嚥功能，最後，跟伯伯一起唱了日本老歌三遍作結束。這樣子的口腔照護，每週一次，一次一小時。這樣細膩的照護只有一個目的：維持長者的吞嚥與自立能力。目前，台灣的口腔衛生師還在發展中，在宅牙醫也不普遍，但是，因為有范醫師寫出這本書，我們看見希望，繼續努力向前。

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江錫仁（中華民國牙醫師公會全國聯合會理事長）

對於到宅醫療，許多人可能還感覺陌生，但在未來可能與每個家庭息息相關，對於無法就醫的患者和照顧者非常重要，能進一步同理、關懷病人與家屬的身心，隨著超高齡社會來臨，更有迫切的需求。
牙醫全聯會推動到宅醫療服務已有十四年之久，范綱信主任從一開始就加入到宅醫療服務的行列，迄今照顧了近六百個家庭，連疫情期間也從未停歇。范主任長期無私的奉獻，贏得了病人和家屬的尊重與情誼。全人照護的目的也是到宅醫療的重點精神，范主任分享了書中有笑有淚的故事，期望到宅醫療能有更多人共同參與。
到宅醫療可說是范綱信主任永遠的使命，從本書可看出他強烈的服務熱誠。長期以來，牙醫師照護到宅醫療的患者實屬不易，需要大量和沉重的醫療設備，才能提供好的醫療服務。從醫療面來說，醫護如何走出診間、醫療儀器怎麼配合等，都是出診前必須克服的實務問題，每位個案也有不同的狀況。書中呈現了個案家庭的生命故事、居家照顧的經驗、患者家屬對醫師的感謝及期許等，希望大家看完都有滿滿的感動與收穫。

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林易超（花蓮拐杖牙醫）
台灣牙醫界「特殊醫療服務貢獻」的勇士――范綱信醫師

𠄘蒙范醫師對我的肯定與鼓勵，讓我也能有機會在他的這本新書略微發表我對他的認識。我必須老實說，我和他只有見過一兩次面，大部分的時間，我都是他FB粉專裡的一位小粉絲。我自己後來也加入「牙醫到宅服務」的行列，還是二○一七到二○二三年花東地區第一個、也是唯一一個做到宅服務的牙醫師。
當我看到他在FB分享每一個個案的時候，我就深深地折服於他的努力，認真而且專業的治療精神。雖然我不知道他從什麼時候投入到宅牙醫服務的工作，但是我知道他十分認真而且看重這一份醫院之外的工作！從他出發前的準備工作，行程當中尋找個案的家，和團隊成員的互動及溝通，甚至到了個案家裡立即著手進行精準有效率地鋪排所有器械⋯⋯
人云：外行看熱鬧，內行看門道！我雖然不敢自詡有多專業，但是我在其他業內朋友的分享中發現；在西部地區不乏許多做到宅牙醫服務的人，但若是以正派、專業、愛心和服務熱忱來說，范醫師無愧於這條道路上的引路者！口碑和標竿至今都沒有人能夠超越⋯⋯
我要藉此聊表我對范醫師的謝意，謝謝你立下了美好的榜樣，留下在台灣特殊身障牙醫治療的足跡！謝謝你也很樂意四處分享，推廣這些特殊身障牙醫治療的經驗和心得，來鼓勵後繼跟上的年輕醫師！
最後，我要說的是，我會繼續堅守在目前的偏鄉地區崗位上，做好我能做好的事情！希望自己也能夠像范醫師一樣，成為一座燈塔，照亮東台灣！吸引年輕的牙醫師學弟妹們願意來接下這神聖的一棒！
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林書煒（POP Radio聯播網台長／主持人）
在高齡化社會中，「到宅牙醫」是許多行動不便患者的希望，而本書作者范綱信醫師正是這條路上的先行者。從二○一一年毅然投入居家醫療服務，到成為台灣第一批專業的到宅牙醫，他用雙腳踏遍大街小巷，扛著沉重的醫療設備，走進無數需要幫助的家庭。
書中不僅記錄了他的醫療旅程，還細膩刻畫了病患的故事，特別是與一位退休將軍長達十年的醫病情誼，展現了醫療不僅是治療，更是責任與陪伴。
此外，書中還分享了許多失智患者、高齡者、身心障礙者及偏鄉居民的就醫困境，並提供實用的口腔照護知識，讓照顧者能更有效地協助家中長輩維持口腔健康。
這不只是一本醫療專書，更是一段溫暖動人的生命歷程，讓人深刻感受到醫療不只是技術，更是一種陪伴與承諾。推薦給所有關心高齡照護、長照醫療的讀者，透過本書，或許我們能一起為未來的長照體系開創更好的道路。

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陳乃菁（陳乃菁診所院長）
身為失智及高齡照護醫師，我誠心感謝願意到病人家中看診的牙醫，說是病人的救星也不為過，因為有到宅牙醫，才能幫助因牙痛而進食困難的病人重新找回生命的樂趣。
病人們可能有無法出門到醫院的困難，也可能當醫師到家裡來看診時，心理上的恐懼讓他們難以張開嘴巴。但是到宅牙醫宛如有神奇魔法力量，用豐富的經驗和親切的態度化身為幫助病人的小天使。
當然，最好的方式不是在晚年依靠牙醫到宅看診，而是我們在晚年到來之前，就可以懂得正確的口腔照護知識及維持良好習慣。
希望生活在高齡化社會的我們，都可以開心地享受食物直到生命的最後一刻。

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陳景寧（中華民國家庭照顧者關懷總會秘書長）
全台約有九十萬名失能、失智或身心障礙者，牙口不好會影響進食、營養與心情，甚至加重疾病或導致感染。但行動不便、認知混亂，出門看牙是奢望，還好有像范醫師這樣的先行者走入家庭，帶來希望與解方。書中一則則行醫故事，更親民地解釋了長照牙口保健或醫療問題，長輩、家屬、照服員、外籍看護都受用。范醫師也以極大同理心，描繪他所看到的家庭困境與照顧者壓力。感謝政府與牙醫師們努力發展「在宅牙醫服務」，期待有更多人受惠。

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畢柳鶯（醫師，《斷食善終》作者）
隨著人口老化、無效醫療的氾濫，台灣有數十萬行動不便、智能損傷或插管臥床的長照人口，平均需要長照十年，造成家庭與社會龐大的壓力。有賴居家醫療單位提供到府的服務，才能維持其基本的生活品質。口腔的健康是一切的根本（牙痛難捱，又妨礙了進食），閱讀這本書才知道到府替身心障礙人士做口腔的保健工作是多麼辛苦的工程。感謝行動菩薩們到府服務，本書分享許多引人深思的長照故事，並提供重要口腔保健的知識，感動推薦。

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煮雪的人（詩人、作家）
牙，影響到進食、外觀，是人類生活品質與尊嚴的象徵；牙齒，可以看出一個文明是否健全、美好。「到宅牙醫先行者」范綱信醫師的一則則到宅案例，談論的除了是醫療，也是整個社會的願景與困境——看似光鮮亮麗的當代景象背後，我們該如何更全面地拓展醫療資源，以面對現在進行式的高齡社會？在故事氾濫、現實與虛構界線消弭的時代下，本書重新揭示出非虛構寫作（Non-fiction）的價值。

 

【作者序】
身為照顧者，你不孤單
二○一一年，我踏上了一條艱辛、重要的道路，毅然決然投身「居家醫療服務」的行列中，成為當年極為少數的到宅牙醫師。
十四年前，台灣人口結構以中壯年為主，我們在居家醫療服務試辦期間，就從臨床診療過程中，不斷探詢高齡化社會可能衍生的醫療困境。雖然當時我才三十歲出頭，無法看透生命的重量和高齡照護的負擔，但我很慶幸當時選擇臨床長照工作，有機會陪伴數百位高齡者改善口腔狀態，更比同齡醫師提早體認了生命的苦痛和行醫的無價。
第一個到宅牙醫患者令我難忘，他是位榮譽退休的將軍，終生都奉獻給國家，對於當時尚未成熟的長照政策相當支持，也是台灣居家診療「試水溫」的病患。
第一次跟將軍見面，他就告訴我常年配戴的活動假牙實在不方便，希望我可以協助評估，看看他是否有機會進行植牙。雖然十餘年前的植牙手術還不像現在這麼普及，但將軍提前做了不少功課，很堅定地告訴我，即便植牙只夠他使用五年，也可以改善他的生活狀態。
那時就覺得將軍是位有遠見、與時俱進的老人家，他不但認真地瀏覽了不少衛教雜誌，對於牙科手術的想法也相當精準。我先在居家協助將軍做完洗牙，同時也轉介他到醫院完成了植牙手術。不知不覺，我們的醫病關係居然維繫了十年，我總是固定每隔三個月回到將軍家，檢查他的口腔狀態，聽他聊國家大事。年輕的我也在他身上學到了使命感和責任心，退休的將軍隨時關注著社會議題，將國家的希望交付在我們的肩上。
二○一六年左右，台灣政府留意到高齡問題，開始積極推行居家醫療服務。我也從菜鳥到宅牙醫師蛻變為「到宅牙醫先行者」，持續扛著超過三十公斤的醫療設備，走進患者的居家空間，同時輔導、培訓新進的牙醫師。那時我每次到宅服務時，不見得都能與將軍坐下來多聊，然而他不以為意，反倒經常鼓勵我要堅持下去，多多幫助行動不便者和獨居老人。
幾次深入信義區巷弄地下室，為獨居老人清潔房間，騰出空位進行洗牙治療時，我總是在想，醫師的使命與動力來自何方，然後會想起每次與將軍的約診，將軍爽朗的鼓勵、對我的期許已深植內心，我彷彿也像是一個擁有老將軍靈魂的醫師，持續走著困難的路，不再躲在舒適的醫療院所中看診。我的臨床醫療就像一種「拓荒」，堅信身體力行完成每一次居家醫療服務後，能為台灣的長照開創更好的路徑。
當我嘗試把到宅牙醫服務遇到的故事寫下來，回顧與家屬們有過的互動，以及實際幫助臥床患者的辛酸與快樂，雖然走得很不容易，但我相信，我們這群到宅牙醫的先行者，已經為台灣臨床牙醫長照醫療打下了深厚基礎。
本書第一章簡單介紹了到宅牙醫的服務內容，第二章則是我到宅服務過的代表性案例，涵蓋了失智者、高齡者、身心障礙者、偏鄉患者和臨終患者。要特別說明的是，為了保護患者隱私，所有的人名和敏感資料都經過改寫。第三章則整理了照顧者最需要的牙齒照護資訊。希望透過這些案例的故事，能讓身為照顧者的你不再覺得孤單，心聲獲得共鳴，也能透過實用的衛教資訊，在照顧上更得心應手。後記則是我對台灣長照醫療的遠景，這條路雖然漫長，但我相信，有了更多同伴，前景將會無限光明！

【各界推薦】
【作者序】身為照顧者，你不孤單

Chapter 1　什麼是「到宅牙醫」？
到宅牙醫注重全人治療、醫病共享決策
跨科協同治療，減輕長照家庭負擔
到宅牙醫設備器材大揭密
口腔健康，是幸福晚年的必備條件

Chapter 2　患者給我的生命啟示
1 即使認知退化了，還是有感知能力
2 盡孝的重量
3 媽媽的遺願
4 活著的尊嚴
5 獨居老人的夢想
6 身心障礙者的無障礙生活
7 最後一次的診療
8 GPS定位不到的地方
9 媽媽教我唱的歌
10 我的爺爺是大象
11 患者的咬痕
12 你們什麼時候才會來？
13 我們想給的，不見得是他要的
14 那一碗湯圓
15 父親心中的模範生
16 星星孩子的擁抱
17 你抗拒的是疾病，不是家人
18 老人與狗
19 愛情的模樣
20 還好艾莎發現得早
21 消失的假牙
22 蠟燭多頭燒的照顧者
23 數著日子等你們來
24 牙齒沒事，還需要到宅牙醫嗎？
25 媽媽會一輩子照顧我嗎？
26 老老照顧的艱難
27 總有一天，我會再次站起來
28 外籍看護不是不聽話
29 老先生的淚光
30 你想擁有幾年「健康的餘命」？

Chapter 3　照顧者的口腔照護必修課
長輩愛「咬嘴唇」，透露了什麼訊息？
口腔潰瘍可能是營養不均衡、壓力大
「打鼾」是睡眠呼吸中止症的警訊
舌苔該清嗎？
幫臥床者潔牙，站對位置很重要
要怎麼判斷長輩有吞嚥障礙？
長輩年紀都這麼大了，還要戒除不良嗜好嗎？
一定要拔牙嗎？
拔牙手術後應該怎麼吃，才不會影響傷口復原？
如何選擇適合長輩的口腔裝置？
不是每個長輩都適合植牙
新型態植牙All-On-X好誘人，長輩適合嗎？
糖尿病患者須特別留意牙周病
如何顧好中風患者的口腔健康和營養攝取？
照顧者如何提早建立治療共識？
進入安寧階段，仍可借助到宅牙醫服務
如何做好臨終照護的心理準備？

【後記】沒有人是「照顧」的局外人
【採訪後記】一本關於「失而復得」的書
【附錄】到宅牙醫申請管道和居家醫療服務內容

【摘文一】
什麼是「到宅牙醫」？

到宅牙醫注重全人治療、醫病共享決策
到宅牙醫的制度，主要是為了改善行動不便、失去行為能力者的口腔健康，只要患者在清醒時有超過五○％的活動限制在床上或椅子上，具備重度與極重度身心障礙手冊或符合長照二．○資格的失能長輩，都可以申請到宅牙醫（詳細申請管道請參考附錄）。
不同於醫療機構或診所強調的高效療程，到宅牙醫屬於階段式治療，更著重「全人治療」，理解患者的全身心狀態，發揮醫病共享決策的精神，與家屬共同擬定最適合患者的診療。
也因此，到宅牙醫團隊的拜訪往往也是「漸進式」的，以大台北地區到宅牙醫服務來說，每星期都會由新北市社福團體的社工人員提供具體的患者名冊給醫療院所，再由醫院的「個管師」（個案管理師）幫忙聯繫患者家屬。我通常會在前一至兩週收到患者的資料，同步了解目前家庭中誰負責擔任主要照顧者、患者有哪些慢性疾病、就診和用藥紀錄，安排好當日拜訪行程後，個管師會重新與家屬取得聯繫，確認到宅牙醫預計到府的時間與預計要完成的事項。
到宅牙醫服務的對象多為重度與極重度身心障礙、臥床或行動不便的高齡者，通常「病識感」較為薄弱，且對於不熟悉的環境、陌生人，需要更長的適應時間，因此，我們通常不會在第一次拜訪就直接進行治療，而會分成以下兩階段進行：
1　初期訪視：到宅牙醫與社福單位人員、醫院居家護理師或個管師合作，到府認識和接觸患者，從中了解主要照顧者的日常照顧方式，主要會進行比較深入的訪談，釐清患者比較急迫的口腔療程需求。
可能有些人會覺得很麻煩，好不容易約上了，牙醫師也在現場，為什麼不能直接開始治療？其實，我們相當重視第一次訪視，由於等待到宅牙醫服務的患者眾多，我們停留的時間很有限，只有在第一次訪視時有機會提供照顧上的建議，甚至協助主要照顧者，提前準備好患者看診所需的輔助工具。若主要照顧者為外籍看護，我們依舊會建議初期訪視時，家中至少要有一名親屬陪同，幫助醫師團隊更詳細了解患者的狀況，讓我們能有效評估客製化的臨床診療。若有緊急情況，例如牙齒搖晃得非常嚴重，牙齒有可能會吞到肺部氣管中，造成嚴重的後果，有時候我們會在評估的當下就做治療，幫患者拔除搖晃的牙齒。
2　臨床服務：有了第一次拜訪，患者和照顧者多少會對主治醫師有印象，我們會盡快安排第二次到府臨床治療，治療項目也會因患者口腔狀況與身心狀況分成不同階段，但一定會有的項目是：安排洗牙、齲齒填補，清除患者口腔的牙結石，先解決患者的疼痛與不適，讓他們能夠擁有更好的生活品質，也避免牙菌斑堆積，造成牙周病變，甚至讓細菌有機會從口腔蔓延到身體其他器官。

根據我的經驗，申請到宅牙醫服務的家庭，大概每五位就有一位患者口腔中有鬆動的牙齒。很多人會好奇：「可以在家裡做拔牙手術嗎？」答案是「不一定」。除了牙齒晃動程度過大，在安全條件下可直接移除，剩餘的拔牙手術都需要更謹慎的評估，主要的考量因素有以下兩個：
1　麻醉安全性：拔牙前經常要進行「局部麻醉」，多數牙醫師使用的注射藥劑為利多卡因（Lidocaine）和卡波卡因（Mepivacaine），以微量、批次方式注射於牙齦皮下，雖然劑量輕微，安全度高，不過考量到宅牙醫的患者多為臥床、身體孱弱的朋友，我會建議家屬能先提供近三個月的用藥紀錄與血檢報告，確認其肝功能和腎功能狀況，針對關節炎患者，也要特別留意拔牙前是否有關節炎復發的情況，確認無虞後，可能會安排下回再次拜訪時進行拔牙。
2　其他慢性疾病：如高血壓、心臟病、糖尿病、骨質疏鬆等全身系統性疾病患者，到宅牙醫團隊會需要較為完整的藥物使用紀錄，有可能無法當下進行拔牙手術。記得二○一九年的雨季，我原本要跟助理上山拜訪烏來一位臥床的陳奶奶，為她拔除下方已經明顯有牙周病的牙齒，然而家屬平時過於繁忙，忘記準備陳奶奶的處方箋明細。我們緊急聯繫陳奶奶的內科主治醫師，等主治醫師確認沒問題後，我們才正式開始拔牙。


【摘文二】
媽媽的遺願
二○一六年的歲末，范小姐預約我的看診時間，坐下後隨即就開口詢問。
「范醫師，你可以幫我做一副全口活動式假牙嗎？就用我的牙齒當模型，做一組上下顎同樣尺寸的牙齒就好了。」
「但是你目前沒有這個需求呀？」
「不，我真的有這個需要，而且我希望越快拿到假牙越好。」
以專業的臨床角度針對這樣的訴求，我們贋復假牙（牙醫專科之一，俗稱的做假牙）醫師是無法達成的，原因顯而易見。畢竟臨床治療著重在客製化療程，眼前的范小姐並沒有裝戴全口活動式假牙的需要，因此很難為她製作口腔裝置。我可以理解她想要代替家人看診，把全口活動假牙直接帶回家給真正有需要的家人配戴。但即便有親屬關係，每個人的骨骼發展與口腔型態還是獨一無二的。直接將范小姐印模後的假牙裝在其他親人身上，不見得吻合對方的口腔狀況，況且范小姐口內也還有很多牙齒，也因此當下我有點為難，沒辦法馬上給她肯定的答覆。
靜默的診療室讓范小姐掉下眼淚，見我不開口說話，她含著淚講出實情：「醫師，這是要給我媽媽的，她的臉型跟我很接近，但她現在沒有辦法到場，已經在安寧病房了，醫院剛發病危通知給我。」
「情況這麼危急呀？那你現在跑到牙醫診間來，媽媽有人照顧嗎？」
「她現在彌留了，住院醫生說可能這一週隨時會走，范醫師，我想給媽媽最後一份禮物，就是讓她嘴巴有牙齒，體面地離開。」
我在從醫超過二十年的過程中，半數時間都在提供中高齡長輩更好的咬合治療方案，但二○一七年是生平第一次，為臨終老人準備一副專屬的全口活動假牙。
印模的過程是熟悉的，但我看診的心情卻相當陌生。范小姐張著嘴躺在診療椅上，診療檯的燈光映著她充滿感激的神態。為了不讓這位體貼的女兒感到焦慮，在確認石膏模都沒有疑慮後，我特別交代技工所要以急件處理，無論如何都要在一週內完成全口活動假牙。助理很擔心地問我：「醫師，這樣真的可行嗎？前面還有病患在排活動假牙，技工所會大塞車。」
「我們現在做的事，不僅是幫助一個人重新擁有牙齒，也是在奉行自己的專業和本分，給臨終病人一份叫做尊嚴的禮物，生命不會通融我們慢慢製作假牙的。」從我們這裡親自交付的全口活動假牙，是范媽媽人生中最後一副牙齒，也是她生命盡頭最後一個遺願。
一星期後，我如期請范小姐到醫院領回假牙，看到假牙的瞬間，這位孝順的女兒已經紅了眼眶。我請她躺在診療椅上，稍微比對一下整體齒列的狀態，並叮囑配戴的注意事項，也告訴她：「雖然媽媽在彌留階段，不一定會有口腔異物感，但我希望你們每天固定讓她配戴活動假牙，睡覺時再拿下來。只要戴著假牙，就必須按照活動假牙清潔方式，為媽媽維持全口活動假牙的乾淨和品質。」見她困惑地看著我，似乎沒有很明白我背後的用意，「既然我們想要完成媽媽的遺願，哪怕她剩下幾天或幾小時清醒的時刻，我都希望她感受到真的擁有一副可以使用的全口活動假牙，而非只是陪葬的道具。」
基於醫師的人道關懷，我願意陪伴每位長輩到生命的最後一刻，但這樣的關心，無形中也給了家屬內心的慰藉。隔年農曆年前，我從醫院的收發室拿到一個掛號包裹，裡頭是一條手工編織的圍巾，還有一張訃聞和一封手寫信。
「范醫師，媽媽已於這個月安詳離世，我和先生都有按照您的建議，最後的臥床階段，每天在媽媽清醒的時刻，為她裝戴全口活動式假牙。我們也相信，媽媽在最後極少數清醒的片刻，知道她的口腔是漂亮的、有全口完整的牙齒。因為接到醫院電話的早晨，我們回病房看到，放在床頭的全口活動假牙漱口杯，有稍微被移動的痕跡，可能她曾在某一個片刻，想要自己把假牙戴起來。我知道您從來不收禮，但這陣子為了我媽媽，您破例讓我代替媽媽進行假牙印模，也幫忙趕件處理。盒子裡是我去年就在編織的圍巾，微薄心意，請您一定要收下。我會織圍巾，是媽媽教的，就當成是媽媽給您的答謝。」
我把紅色格子的圍巾放在醫院技工室的座位上，在這個地方，我曾數次拿著電話與技工所討論范小姐母親的全口活動假牙，追蹤整體的製作進度。初次見到范小姐並了解她看診的用意後，也曾坐在這個地方因感同身受而暗自神傷。相較於一般牙醫師，到宅牙醫有更多機會接觸到重症病患，即使已經盡全力治療口腔狀況，定期追蹤照顧的細節，但患者依舊會以不可預期的速度衰弱，甚至在我覺得好像還可以多替病患著想時，突然就得知他們再也不會預約看診了。或者像這位未曾謀面的范媽媽，我沒有機會確認她的全口活動假牙是否密合，最後得到的只有一張訃聞。
礙於工作繁忙，後來我並沒有親自出席告別式，而是派助理抽空上香。助理回來後告訴我：「范醫師，家屬說是您幫助他們跨過別離的焦慮，完成媽媽的心願。」助理也告訴我，范媽媽生前非常愛美，一直很擔心往生後沒有牙齒會很醜，家屬們將我製作的全口活動假牙放在媽媽的隨身包包中，慰藉她在天之靈。
就算是再勇敢的人，死亡依舊是一個重量級的關卡。助理轉達的話讓我從悲傷中脫離，慶幸這一副全口活動式假牙，能成為一個媒介，幫助家屬減緩與親人死別的悲痛。
「小張，過一段時間，幫我打電話給范小姐。等她心情平復些，我希望她可以回診。上次做活動假牙印模時，發現她的上顎後方有比較嚴重的齲齒，最好抽空過來做後續治療，避免之後出現感染，有可能會很不舒服。」
「醫師，你可真是職業病啊。」小張略感無奈地看著我，顯然還未從參加完告別式的情緒中抽離。
「你還年輕，可能還不能體會，也許我們只幫范媽媽完成一半的遺願而已，剩下的一半，就要靠我們的醫學專業，照顧她女兒的口腔健康。」
一開始接觸到宅牙醫，只是希望幫助無法就診的患者，也想要多陪伴病患的家屬，逐步改變每個家庭的衛教觀念。當時沒想過，我會比其他牙醫師面對更多臨終的老人家，而我的服務也會因患者生命抵達終點而畫上休止符。如果時間可以倒轉，遇到那個不到四十歲、毅然決然投身到宅牙醫服務行列的自己，希望能夠提醒自己了解更多人文關懷、生死學和心理學的資訊，在遇到患者臨終時，更體貼地陪伴家庭走過這段艱辛時期。

消失的假牙
到宅牙醫臨床治療難免會遇到一些挫折，這時我總會想起中和一位八十幾歲的許先生。
許先生多年前就到醫院牙醫部找過我們，雖然當時我並非他的主治醫師，但每兩週醫院會召開內部會議討論比較特殊的案例，年輕的醫師也會藉這此機會找我確認個案的治療計畫，當時我對許先生的印象是：完成上顎前牙區四單位的固定牙橋。
緣分真的很奇妙，多年後我居然有機會再次看到許先生的名字，只是這一次是我動身前往他的家，他已經罹患了重度失智症，大概已經不記得陪著我進行到宅牙醫的醫師（就是他當年的主治醫師）。助理說：「醫師，這個case有急迫性，所以我們先將原本今天要看的陳阿姨改期，家屬們也同意了，我們必須趕緊到許老先生的家。」
醫院的事務和會議都很多，要開始臨床治療前，先由其他醫師負責收拾到宅牙醫治療器具，我只有注意到他們特別放了不同規格的牙醫專用鑷子，還來不及多詢問，計程車就已經到醫院門口了。我們保持高效率，迅速將器材放到後車廂然後入座，才剛坐上車，護理師就開口了：「許先生昨天一早起來，說找不到他的固定牙橋了，床上、置物櫃、地板都找不到，在女兒追問之下，他才說很可能是前天晚上吃掉了。」
「吃掉假牙？這怎麼可能呢？」
「還好許先生之前有牙醫就診紀錄在我們手上，也剛好我們本來今天就要去做到宅服務，所以臨時安插他進來，范醫師你等一下問問女兒就知道了。」我詢問患者當年的主治醫師，「應該是四單位的固定牙橋吧？」
「是啊，他也做完固定牙橋好多年了，當時許先生全口只有兩顆缺牙，以他的年紀來說已經算很不錯了。不過，他只在我們這邊完成下顎的缺牙治療，許先生說經濟能力有限，正好他缺牙旁邊兩側的牙齒都還算健康，所以我們就幫他裝了固定牙橋。」
我在車上惡補完患者之前的就診狀況，覺得他有可能是固定牙橋使用年限久了鬆脫，睡夢中不自覺將牙齒吞嚥下去。看到中和的街景和老宅、商店和交通，還是跟印象中一樣，如一張靜置的老照片，這份熟悉感稍微讓我感到安心，也準備迎接即將到來的高難度挑戰。
「許先生午安，我們是到宅牙醫團隊，今天先安排過來看一下你的狀況。」患者疲憊地躺在床上，張開眼睛盯著我們，看起來仍然被吞食了自己的假牙驚擾著。
身為主要照顧者的女兒小涓，協助年輕醫師準備診療器材後，心急地走進臥室。「昨天一大早，爸爸就不吃不喝，心情看起來特別不好。這幾年他有嚴重認知功能障礙，性情也改變很多，經常莫名其妙鬧彆扭。當時我在廚房，也不以為意，誰知到了中午，他從氣憤變成難過，開始嚎啕大哭。我覺得不對勁，半逼迫爸爸說出心事，他才告訴我，起床後就找不到假牙了，也不想吃東西，說我們怎麼都不理他，也不幫他找。」
「你們最後怎麼確定假牙是被他吃進去的呢？」
「我後來實在想不出辦法，一是找不到假牙、二來也無法穩定爸爸的情緒，所以只好讓我先生請假回家。」
小涓是許先生的獨生女，早年順著父親的安排在金融業服務，但工作了兩年就選擇離職，追求藝術夢想。父親知情後，父女因為意見不同而產生爭執，小涓的先生雄恩就成了這對「相依相殺」父女之間的溝通橋樑。
昨天一看到這個狀況，雄恩就很有耐心地詢問岳父，許先生才吞吞吐吐地說：「昨晚有夢到去龍都酒樓吃烤鴨。」
「那你有吃很多嗎？」
「有，還喝了老鴨湯和鴨粥。」
「那有沒有吃到鴨骨頭？」
「當然，骨頭邊的肉最好。」
夫妻聽完患者這樣說，都有了同樣的想法，昨天就帶著許先生去掛急診。急診室聽到有老人誤食假牙，慌張地轉診至呼吸胸腔科拍攝X光，最終在左胸明顯看到他的四單位牙橋。不幸的是，假牙剛好卡在氣管，沒有滑到胃裡面（睡夢中吞食異物，卡在氣管又沒有馬上醒過來，很可能會有生命危險）。假牙確實卡在氣管並滑落在支氣管下方，當下胸腔外科醫師以支氣管夾「撈」起幾乎沉入肺部的假牙。
我們團隊今天緊急過來，主要是針對患者昨天到急診取出掉到肺部的假牙後，檢查是否還有即將鬆動的牙齒，以及對缺牙區進行清潔與修整尖銳的牙齒外型。假牙會鬆脫，主因多半是被修磨過的牙齒有齲齒或是有牙周病問題，病理性牙齦萎縮和生理性牙齦萎縮同時發生，再加上牙橋使用年限過長，黏著劑不牢固了，需要洗牙後重新評估假牙製作。
「醫師，您等等。」許先生從包包中小心翼翼拿出一個夾鏈袋，裡頭是胸腔外科醫師夾出來的假牙。
小涓接著告訴我：「范醫師，爸爸說他希望繼續用這副牙橋，等等洗牙後，可以直接裝戴回去嗎？」
「不見得適合，這取決於牙周萎縮的程度，同時我們也要檢查牙橋的支撐牙有沒有齲齒問題，如果有蛀掉，還要再次補牙，到時候再重新製作一組新的固定牙橋。」
年輕醫師和家屬溝通的同時，我已經完成洗牙治療，如同年輕醫師評估的，患者有一顆支撐牙可能需要做根管治療，加上舊牙橋底部邊緣已經變形，需要先針對蛀掉的支撐牙做根管，避免細菌繼續破壞牙根，造成更嚴重的牙根尖問題。之後可以考慮重新安排活動式假牙或新的固定牙橋治療。
「許先生，該做的治療我們還是得做，這樣以後才不會夢到吃烤鴨，醒來又發現牙齒不見了。您這組固定牙橋已經用很久了，牙橋平均壽命大概只有十年，超過這個使用年限就可能需要重做。」
「哎，我本來想說可以省一點。」
連裝在嘴巴中的口腔裝置都能省就省的長輩，需要照顧者更細膩地守候，除了每天陪伴長輩一起潔牙、共餐時觀察其咀嚼功能是否改變以外；多使用長照資源，讓到宅牙醫團隊定期訪視，增加一個「牙醫師」家庭醫生，多一份保障，也可以避免更多危險的情況發生，讓長輩可以不用為了找牙齒而鬧情緒、不吃不喝。
我們在第一線見過不同長照家庭面臨的處境，最艱辛的無非是「家屬不能接受長輩需要長照資源」及「家庭成員沒有達成合作的共識」，以我看來，眼前已經是很幸福的長照家庭。

【摘文三】
如何選擇適合長輩的口腔裝置？
雖然站在專業臨床角度，牙醫師會說，植牙並沒有年齡限制，就算是八十歲以上的高齡者，只要在身體穩定的情況下，都可以靠著植牙修復缺牙時期的咬合功能。也有不少成功植牙的高齡者現身說法，表示植牙不但讓他們可以暢快用餐，更因為有了牙齒，更願意出門與人交流。
然而，多數長照家庭裡的高齡者，即便沒有糖尿病、高血壓等慢性病，也可能已經開始出現行動不便、失能的情形，我認為在選擇療程上面可以權衡，雖然「植牙」術後可以恢復八五〜九○％的健康咬合力，但還要綜合考量植牙的療程時長、手術的風險等，不見得每個人都適合。若是改以「活動式假牙」或「固定式牙橋」口腔裝置，也可以恢復約五○〜七○％的健康咬合力。

固定式牙橋和活動式假牙，應該選哪一個？
「固定式牙橋」指的是不能由患者自行拆卸的假牙。如果只是牙冠（張開口可以看到的牙齒部分）因蛀牙或外力造成破壞，牙醫師一般會先模擬出牙齒的模型，再以全瓷或金屬燒附瓷材質，修復已經損壞或部分蛀光的真牙。而當醫師從X光片、斷層掃描中確認患者的牙齒組織已經無法保留，會先拔除真牙牙根，然後再修磨鄰近兩顆牙為支撐點，製作出三顆牙齒為一排的牙橋。
若患者只有單顆或少數缺牙、牙周組織尚在理想的健康條件下，且較重視外觀，建議選擇以固定式牙橋作為咬合修復的口腔裝置，配戴較為舒適、自然，咬合的感受也更貼近真牙。
裝戴固定式牙橋後，可能會發生的狀況以及日常照顧的重點有以下兩個：
1　齒槽骨快速萎縮：齒槽骨是位於牙齦下方的牙周骨頭，用來固定和支撐牙齒的根部，通常會因細菌侵蝕開始出現發炎狀態。當發炎控制不下來變成牙周病，齒槽骨的萎縮速度就會非常快，此時不但原本缺牙處的牙齦線會持續後縮，口腔內其餘真牙也有鬆動的風險。牙橋靠的是牙冠連結的結構在支撐，原本缺牙區依舊不會有牙根，這會導致牙周組織缺少咀嚼的刺激，齒槽骨可能加速萎縮，牙床若降低到一定程度，有可能就會出現牙橋橋體和底部牙肉不貼合，導致更容易卡食物殘渣。
2　要徹底清潔牙齒：由於牙橋結構較為特殊，清潔上必須使用特殊的超級牙線（尖端像針一樣較硬，能夠穿過牙橋底部）和牙間刷，才有機會徹底清潔牙齒。許多長照家庭的被照顧者可能已經失去行為能力，無法自主刷牙，需要照顧者善用工具，協助患者在飯後清潔牙齒，才能避免所剩牙齒承受蛀牙的風險。

「活動式假牙」指的是患者可以自行拆卸的假牙，利用金屬鉤、安全固定卡扣和磁鐵，將活動假牙靠在牙床上。無論是局部的假牙或全口假牙，活動式假牙都可以依據患者需要進行設計，解決無牙的問題。
當患者出現大範圍的缺牙問題、甚至全口無牙，且牙肉、牙齦已出現萎縮的狀況，較適合選擇活動式假牙。活動式假牙更適合無法進行手術、臥病在床者使用，雖然整體咀嚼效能較不足，但以目前的臨床技術，已經可以維持基本的日常進食咀嚼力。
已經沒有行為能力的患者，無法頻繁出門進行植牙手術和回診，全口或局部的活動式假牙是比較理想的選擇。唯一較大的考驗是，許多長輩在初期會需要花比較久的時間適應這種口腔裝置，少數患者也會出現異物感，而有嘔吐、吞嚥困難的反應。建議家屬決定製作活動式假牙前，可先了解日常刷牙時，長輩是否會畏懼牙刷放入口中，或者有張口度不足的情形。一旦有類似狀況，但還是想要修復咬合功能，則建議可先尋求贋復假牙科醫師評估，看看是否需要進行口腔肌群的復健，在避免誘發「顳顎關節症候群」之下完成假牙裝戴，同時可能也需要耐心陪著長輩走過適應期。
此外，相較於牙橋，雖然活動式假牙更容易清潔，但要留意在患者晚上睡覺前，能適時提醒他們將假牙拆卸下來，並使用軟毛牙刷搭配清水清潔（不要使用一般的牙膏）。我在到宅牙醫服務過程中，偶爾會遇到患者長期配戴活動式假牙未拆卸，導致假牙變形刮嘴或殘存牙蛀空的情況，嚴重者可能還需要重新製作一副新的活動式假牙。
即時與專業牙醫師溝通，謹慎選擇適合長輩的口腔假牙裝置，不但可以延遲患者老化的速度，更能讓他們在長照過程中依舊得以享受美食。