病歷是病人整體的就醫診療紀錄，它記錄了病人重要的基本個資、疾病手術、用藥處置以及各項檢查等相關資訊，也是醫療過程重要記載，在個人橫斷面是當次就醫紀錄，縱斷面是每位病人一輩子健康照護紀錄。當次就醫是病人、醫師、護理師及其他醫事或行政管理人員在醫療照護下溝通、治療、處置的重要文件檔案；病歷在人群上則是記述人類生老病死的知識庫。在當今電子病歷、資料影像數位化及智慧醫療科技快速導入與積極發展之際，人類治療疾病演進過程及醫療機構所貯存的龐大病人醫療資料庫，除供治療、常規教學與討論外，更是醫學研究和生物科技發展的重要資源。
病歷的記錄內容最重要的就是要能「簡明達意」，以利醫護照護溝通、交班、處置與手術。我國目前的病歷一般主要都以英文記述，英文非本國母語，要把病歷記載達到信（真實）、達（清楚）、雅（文雅）的有品質境界，確實是一件不容易的事。
臺灣醫療品質協會其成立的主要宗旨就是在提升全國醫療作業品質，病歷紀錄品質的促進也是重要的工作重點之一，協會除成立病歷暨資訊品質委員會，積極推動相關作業外，每年也舉辦病歷寫作工作坊，教導全國醫護從業人員，能精進病歷紀錄的品質。前臺大醫院病歷室主任及臺灣病歷資訊管理學會榮譽理事長范碧玉多年來就是主要的推手，她並與洪祖培教授、黃瑞仁院長等共同編撰《最新病歷紀錄指引》，此書已成為國內重要的本土化病歷書寫參考書籍。今欣見此書第四版的出版，除說明榮譽理事長范碧玉與作者群用心編撰此書獲得廣大醫界朋友喜愛與認同，相信這本書再版更能繼續在提升全國病歷紀錄品質上扮演重要的角色。
臺灣醫療品質協會理事長
鄭紹宇 謹誌
2026 年5 月
第一章 病歷的結構與功能／范碧玉
第一節■病歷的定義.....................................................................................001
一、病歷記錄與健康記錄 ............................................................................................. 001
二、病歷記錄的形式 ...................................................................................................... 003
第二節■病歷的結構.....................................................................................004
一、病歷記錄的格式與內容 ........................................................................................ 004
二、臨床資料 ................................................................................................................... 006
三、行政資料 ................................................................................................................... 007
第三節■病歷的功能.....................................................................................008
一、病人照護指引 .......................................................................................................... 008
二、診療溝通工具 .......................................................................................................... 008
三、業務文書具法律效力 ............................................................................................. 009
四、教學研究重要教材 ................................................................................................. 009
五、保險給付重要依據 ................................................................................................. 009
六、臨床與醫政決策參考 ............................................................................................. 010
第四節■書寫病歷的語言............................................................................010
一、病歷以熟悉的語言記錄 ........................................................................................ 011
二、病歷中文化由醫學教育做起 ............................................................................... 011
三、病歷中文化 VS 病歷英文化 ................................................................................. 012
第五節■病歷記錄隱私.................................................................................013
一、病歷資訊的核心價值 ............................................................................................. 013
二、病歷記錄的隱私性 ................................................................................................. 014
三、病人隱私保護 .......................................................................................................... 014
第六節■病歷排列順序.................................................................................015
一、一般病歷排列原則 ................................................................................................. 015
二、出院後病歷排列順序 ............................................................................................. 018
三、病歷之合併及分冊 ................................................................................................. 020
第二章 病歷記錄系統／范碧玉‧洪祖培
第一節■常見的病歷記錄系統....................................................................021
一、以資料來源為導向的病歷記錄 ........................................................................... 021
二、以問題為導向的病歷記錄 .................................................................................... 021
三、整合性的病歷記錄 ................................................................................................. 022
四、開放式與結構式病歷記錄 .................................................................................... 022
第二節■POMR記錄特點..............................................................................022
一、何謂「問題」 .......................................................................................................... 023
二、問題之歸併或分列 ................................................................................................. 024
三、POMR的優點 ............................................................................................................. 025
第三節■POMR病歷記錄方法.....................................................................025
一、資料庫 (Database) ..................................................................................................... 026
二、問題清單 (Problem List) ............................................................................................ 027
三、初始計畫 (Initial Plan) ............................................................................................... 027
四、病程記錄 (Progress Note) ......................................................................................... 029
五、流程圖表 (Flow Chart and Sheet) ............................................................................. 032
第四節■POMR病歷記錄評估.....................................................................033
一、記錄較花時間 .......................................................................................................... 033
二、重視病人每個問題 ................................................................................................. 033
三、要有熱心醫師協助推動 ........................................................................................ 033
四、從醫學院就要開始學習 ........................................................................................ 034
第三章 病歷記錄主要內容／黃瑞仁‧洪祖培
第一節■門診記錄.........................................................................................035
一、病歷首頁 (Face Sheet) ............................................................................................. 035
二、初診記錄 (First Visit Record) .................................................................................... 035
三、複診記錄 (Revisit Record) ........................................................................................ 037
第二節■急診病歷.........................................................................................038
一、急診記錄 (Emergency Record) ................................................................................. 038
二、急診病歷記錄要點 (Essentials of Emergency Record) .......................................... 040
第三節■住院病歷 (Inpatient Record)......................................................041
一、住院病歷封面 (Red Sheet) ...................................................................................... 041
二、入院記錄 (Admission Note) ....................................................................................... 042
三、住院病程記錄 (Inpatient Progress Notes) ............................................................... 080
四、會診記錄 (Consultation Note) ................................................................................... 087
五、侵入性檢查或處置記錄 (Invasive Procedure Record) ......................................... 091
六、手術記錄 (Operation Note) ....................................................................................... 091
七、麻醉記錄 (Anesthesia Record) ................................................................................. 091
八、同意書 (Informed Consent) ........................................................................................ 092
九、給藥記錄 (Medication Note) ...................................................................................... 092
十、抗生素使用 (Use of Antibiotics) ................................................................................ 093
十一、醫囑單 (Orders) ..................................................................................................... 093
十二、出院摘要 (Discharge Summary) ........................................................................... 096
十三、生命徵象及病況流程表 (TPR Sheet, Graphic Chart) ...................................... 102
十四、護理記錄 (Nurse’s Note) ...................................................................................... 102
第四章 病歷記錄原則／洪祖培
第一節■病歷記錄通則.................................................................................105
一、日期、時間的記錄 (Dates and Time) ..................................................................... 105
二、年齡的寫法 (Age of Person) ..................................................................................... 109
三、性別的寫法 (Gender Reference) ...............................................................................111
四、病人簡介 (Introducing the Patient) ............................................................................ 114
五、簡寫、縮寫及簡稱 (Abbreviations, Acronyms) ...................................................... 118
六、病歷記載使用的時態 (Verb Tenses in Medical Record) ........................................ 119
七、處置與治療 (Management and Treatment) .............................................................. 126
八、度量衡 (Units and Systems of Measure) ................................................................... 133
第二節■常用文句.........................................................................................137
一、陳述的表達方式 (Statement, Verbal Expression) ................................................... 137
二、發病前狀態 (Premorbid Condition) ........................................................................... 141
三、過敏史 (Allergies) ....................................................................................................... 143
四、發病情形 (Onset) ...................................................................................................... 147
五、病人外觀 (General Appearance) ............................................................................... 150
六、身體及病變部位 (Sites and Location) ..................................................................... 152
七、診斷 (Diagnosis) ......................................................................................................... 159
八、檢驗結果的記錄 (Results of Laboratory Tests) ....................................................... 162
九、檢查（驗）結果正常 (Normal Results or Findings) .............................................. 163
十、常用臨床檢查檢驗報告用詞 (Reporting the Findings) ........................................ 165
十一、病程 (Clinical Course) ............................................................................................ 168
十二、誘因或相關症狀 (Precipitating or Aggravating Factors) ..................................... 177
十三、疼痛 (Aches and Pains) ......................................................................................... 180
十四、麻木 (Numbness) ................................................................................................... 185
十五、頭暈、頭昏 (Giddiness and Dizziness) ............................................................... 189
第五章 如何寫好正確易讀的英文病歷／洪祖培
第一節■醫學英文常見的問題....................................................................193
一、 醫學俗語及常見的用詞錯誤 (Medicalese, Misused Words and Phrases) .......... 193
二、冗長、贅述、虛詞 (Redundancy, Verbiage, Empty Words) .................................. 198
三、名詞與冠詞 (Nouns and Articles) ............................................................................. 203
四、動詞的正確用法 (Verbal Patterns) .......................................................................... 213
五、聯繫動詞 (Linking Verbs) .......................................................................................... 216
六、靜態動詞 (Stative Verbs) ........................................................................................... 221
七、弱動詞與名物化名詞 (Weak Verbs and Nominal Forms) ...................................... 222
八、主動語態與被動語態 (Active Versus Passive Voice) ............................................ 224
九、孤立的修飾詞 (Dangling Modifiers) ......................................................................... 227
十、主詞－受詞相應的一致性 (Subject-Object Agreement) ...................................... 231
十一、比較級的形容詞 (Comparative Adjectives) ........................................................ 233
十二、醫用拉丁語名詞 (Latin Medical Nouns) ............................................................. 234
第二節■英文修改、修辭習題....................................................................239
第六章 個別醫療科部病歷記錄要點／黃瑞仁‧洪祖培
第一節■外科系病歷／郭夢菲 ....................................................................253
一、術前評估與計畫 (Preoperative Assessment and Plan) .......................................... 253
二、手術記錄 (Operative Report) .................................................................................... 254
三、術後醫囑 (Postoperative Orders) .............................................................................. 256
四、醫師手術後照護計畫單與手術後護理照護計畫 ........................................... 257
五、術後評估 (Postoperative Assessment)...................................................................... 257
六、麻醉記錄 (Anesthesia Record) ................................................................................. 257
七、出院摘要 (Discharge Summary) ............................................................................... 257
第二節■婦產科病歷／施景中 ....................................................................258
一、主訴 (Chief Complaint, CC) ........................................................................................ 258
二、過去病史 (Past Medical History） ............................................................................ 259
三、現病況 (Present Illness, PI) ....................................................................................... 262
四、身體診察 (Physical Examination, PE) ....................................................................... 266
五、特殊檢查結果 (Results of Special Tests) ................................................................. 267
六、診斷 (Diagnosis) ......................................................................................................... 268
七、入院診療計畫 (Admission Planning) ....................................................................... 268
八、手術記錄 (Operation Note) ....................................................................................... 269
第三節■兒科病歷／吳嘉峯‧李秉穎 .........................................................273
一、兒科診療對象的特徵 ............................................................................................. 273
二、兒童醫療診療對象醫病溝通的特色 .................................................................. 274
三、兒童醫療的就醫問題 ............................................................................................. 275
四、兒童病歷書寫的特色 ............................................................................................. 275
第四節■精神科病歷／黃宗正 ....................................................................288
一、主要問題 (Chief Problem) ......................................................................................... 289
二、資訊提供者 (Informant) ............................................................................................ 289
三、現病況 (History of Present Illness) ............................................................................. 289
四、過去病史 (Past Medical History) ............................................................................... 291
五、家族史 (Family History) .............................................................................................. 292
六、 各器官系統複查 (Review of Systems)、身體診察 (Physical Examination)
及神經學檢查 (Neurological Examination) ....................................................... 292
七、精神狀態檢查 (Mental Status Examination) ............................................................ 292
八、實驗室與影像學檢查 (Laboratory Tests and Imaging) .......................................... 295
九、暫時臆斷 (Tentative Diagnosis) ................................................................................. 295
十、治療計畫 (Treatment Planning) ................................................................................. 296
十一、病程記錄 (Progress Note) .................................................................................... 296
十二、其他注意事項 ...................................................................................................... 296
第五節■復健科病歷／王亭貴‧梁蕙雯 ....................................................297
一、初次評估病歷 .......................................................................................................... 297
二、複診或住院病歷 ...................................................................................................... 306
第六節■疼痛評估／林峯盛 ........................................................................306
一、常用疼痛評估量表 ................................................................................................. 306
二、等級疼痛評估 .......................................................................................................... 308
三、客觀疼痛評估工具 ................................................................................................. 308
四、新生兒或嬰兒疼痛評估 ........................................................................................ 309
五、疼痛部位的圖示 ...................................................................................................... 309
第七章 電子病歷時代之病歷記錄／譚慶鼎
第一節■何謂電子病歷................................................................................. 311
一、電子病歷的定義 ...................................................................................................... 311
二、電子病歷的演進 ...................................................................................................... 312
第二節■衛生福利部對電子病歷的規劃...................................................313
一、電子病歷系統運用之目的 .................................................................................... 313
二、電子病歷相關規範 ................................................................................................. 313
三、電子病歷資訊系統建置應具備條件 .................................................................. 315
四、衛生福利部對電子病歷之推動 ........................................................................... 317
第三節■電子病歷與傳統病歷的比較.......................................................318
一、電子病歷與傳統紙本病歷的不同 ...................................................................... 318
二、電子病歷的優點 ...................................................................................................... 320
三、電子病歷的缺點 ...................................................................................................... 327
第四節■電子病歷規劃的特點與應用.......................................................328
一、電子病歷之資料輸入 ............................................................................................. 328
二、電子病歷的安全與隱私 ........................................................................................ 330
三、電子病歷的實務應用 ............................................................................................. 331
第五節■總結..................................................................................................336
第八章 國際疾病分類系統／范碧玉‧洪祖培
第一節■疾病分類的定義與目的...............................................................339
一、定義 ............................................................................................................................ 339
二、目的 ............................................................................................................................ 340
第二節■國際疾病分類發展史....................................................................340
一、十五∼十九世紀 ...................................................................................................... 340
二、二十世紀前半期 ...................................................................................................... 341
三、WHO 與 ICD............................................................................................................ 341
四、美國的版本 ............................................................................................................... 342
五、我國的疾病分類沿革 ............................................................................................. 342
第三節■臨床疾病分類系統........................................................................343
一、ICD-10-CM............................................................................................................... 343
二、ICD-10-PCS ............................................................................................................ 349
三、代碼的特點 .............................................................................................................. 355
四、其他疾病分類系統 ................................................................................................. 358
第四節■病歷書寫與疾病分類....................................................................360
一、書寫診斷注意事項 ................................................................................................. 360
二、提升病歷書寫品質 ................................................................................................. 364
第九章 病歷記錄品質審查／范碧玉
第一節■病歷審查的重要性........................................................................367
第二節■病歷審查目的.................................................................................368
第三節■病歷審查類別.................................................................................368
一、量性審查 (Quantitative Review) ................................................................................ 368
二、質性審查 (Qualitative Review) .................................................................................. 369
三、量性與質性審查比較 ............................................................................................ 375
第四節■病歷審查方式.................................................................................376
一、回溯性審查與即時性審查 .................................................................................... 376
二、開放式審查與閉鎖式審查 .................................................................................... 376
三、紙本病歷審查與電子病歷審查 ........................................................................... 377
第五節■未完成病歷管理............................................................................378
一、出院病歷審查流程 ................................................................................................. 378
二、未完成病歷與違規病歷 ........................................................................................ 378
三、未完成病歷管控機制 ............................................................................................. 380
第十章 病歷記錄相關法規與評鑑基準／范碧玉
第一節■病歷記錄相關法規........................................................................381
一、病歷內容 ................................................................................................................... 381
（一）醫師病歷記錄內容 / 381 （二）醫療機構病歷內容 / 381
二、病歷製作 ................................................................................................................... 382
三、記錄簽章 ................................................................................................................... 383
四、記錄增刪 ................................................................................................................... 385
五、醫囑 ............................................................................................................................ 386
六、病歷複製本 ............................................................................................................... 386
七、診斷書開具 ............................................................................................................... 389
八、轉診 ............................................................................................................................ 390
九、告知及同意之義務 ................................................................................................. 391
十、病歷保密 ................................................................................................................... 392
十一、病歷保存 ............................................................................................................... 393
第二節■電子病歷記錄相關規定...............................................................395
一、電子病歷之製作 ...................................................................................................... 395
二、電子病歷之保存與銷毀 ........................................................................................ 396
第三節■醫病歷記錄評鑑基準....................................................................397
一、醫院評鑑 ................................................................................................................... 397
二、教學醫院評鑑 .......................................................................................................... 402
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