說壞消息的藝術：在醫療裡，找回彼此信賴的溝通方式

「我們必須告訴你……」
「我想在今天下午和你討論檢查結果……」
「很抱歉，你沒有通過試用期……」
無論身處何種行業，說壞消息永遠是最艱困的一關
卻能成為真正開啟彼此信賴的契機

伏爾泰曾說：「你所說的一切都應該是真實的，但並非所有真實的事你都應該說。」

妥善地將壞消息傳達給他人是十分艱困的溝通藝術，得兼具同理心，帶有技巧與情感進行交談。德國名醫雅利德．席胡利醫師時常需要告知病患及家屬生死交關的消息，三十多年的職業生涯，使他深知許多醫療爭議皆來自失敗的對話技巧。本書即是他將多年執醫心得化為文字，傳授後輩與一般大眾，如何透過良好的溝通化解尷尬與忌諱，讓說壞消息的場合變得容易。

在本書裡，席胡利以美國癌症中心醫師華特・貝勒的「SPIKES」溝通法為主，輔以醫院現場與人生故事，告訴我們如何將說話的藝術運用於日常。其中有癌症患者就醫的故事、有兒子開心帶父母度假父親卻突然暴斃的故事、有年輕員警通知老父他的兒子車禍身亡的故事、有席胡利坦言自己面臨母親過世的故事、也有在火車上與刑警交換告知壞消息經驗的故事……

當他人經歷巨大的痛苦時，即便是些微的慰藉都能發揮巨大作用。適時地穿插好消息與壞消息、以同理心面對每一次對話，都能有效解除當事人的壓力。席胡利以自身經驗告訴我們，說壞消息並非帶來噩耗的艱鉅任務，而是重新開啟信任、帶來正向影響的契機。

朱為民（臺中榮總老年醫學、安寧緩和專科醫師）、黃軒（中國醫藥大學附設醫院國際醫學中心副主任）、洪仲清（臨床心理師）──真誠推薦

【風行全球的SPIKES病情告知六步驟】
S為對話做準備。
P先行瞭解病患的理解能力
I病患或許能夠接受到什麼程度？
K在告知壞消息前先說明對話宗旨。
E觀察整個情況與對話對象的反應。
S試著讓病患主動參與接下來的應對方案的決定。

雅利德．席胡利（Prof. Dr. Jalid Sehouli）
一九六八年四月出生於柏林，摩洛哥裔的德國名醫。他的父母在一九六○年代時，由於政治上的原因，從摩洛哥流亡到德國；他則是在德國出生、長大。雅利德．席胡利曾先後於柏林的自由大學與洪堡德大學完成大學及博士學位，爾後更取得大學任教資格。如今身為柏林夏里特（Charité）婦科醫院負責人的他，是全球頂尖的癌症專家之一。二○一五年，由於他在婦女癌症醫學方面的貢獻，榮獲了羅馬大學頒獎表揚。二○一六年，摩洛哥國王授與他該國最高等級勛章，以表揚他在學術方面的成就。二○一八年更獲頒「全球摩洛哥人獎」的科學獎。
除了本書之外，雅利德．席胡利另著有《從丹吉爾乘船航向某處》（Und von Tanger fahren die Boote nach irgendwo）、《馬拉喀什》（Marrakesch）等文學作品。

譯者
王榮輝
曾就讀東吳大學政治系、政治大學歷史系與法律系；其後前往德國哥廷根大學（Universität Gottingen）攻讀碩士，主修哲學、西洋中古史與西洋近現代史。通曉英、德、法、日與拉丁文等外文。二○○九年起，擔任臺北歌德學院特約翻譯。譯有：《向下扎根！德國教育的公民思辨課7》、《童年的傷，情緒都知道》、《思考的藝術：52 個非受迫性思考錯誤》、《零恐慌！：神奇十句法訓練大腦永久擺脫焦慮恐慌症》等書。

你以為只有醫師需要學會說壞消息嗎？不，每個人都常常要告知壞消息。壞消息的定義是：跟自己的期待有一百八十度落差的訊息，都是壞消息。
日常生活中需要跟朋友說：今天臨時有事無法赴約。工作上必須告知老闆無法如期完成工作，或甚至更嚴肅一點，需要跟伴侶說「我要跟你分手」諸如此類的都是壞消息。身為一個老年醫學和安寧緩和專科醫師，告知壞消息這件事，我幾乎天天都在做，而作者在書中大力推崇的SPIKE溝通法，不僅在醫療臨床非常實用，生活中我也常常使用。
這本書推薦給以下三種人：第一線醫療人員、經常面對主管與客戶的職場工作者、覺得壞消息很難開口的社會大眾。相信大家看完後，日常的對話就不再令人苦惱了。
──朱為民（臺中榮總老年醫學、安寧緩和專科醫師）

告知壞消息，是重症專科醫師的工作之一。我在加護病房沒有機會告知好消息，是因為毎位躺著的病人都是病危狀況，更諷刺的是，醫療常規告知的往往不會是家屬和病人期待的結果，於是我學會傾聽家屬、感受病患壓抑的期昐，「察言觀色」成為了我和他們溝通的調節工具。一邊協助家屬整理紛亂情緒，同時等待病人準備好面對死亡，畢竟在死神戰線上，我的手中從來沒有什麼好消息，除了善終自主……的好消息！
──黃軒（中國醫藥大學附設醫院國際醫學中心副主任）

席胡利提倡一種情感、個性與關係在其中扮演要角的醫學。
──《法蘭克福匯報週日版》

許多醫師都難以有技巧且充滿感情地與病患交談。本書教導了我們轉達壞消息的藝術。
──《亮點週刊》

席胡利積極尋找種種準則，藉以幫助我們兼具同理心與建設性地轉達攸關生死的確診消息。
──《西德廣播公司》

「請進！」──醫病雙方的會面時刻

誰需要這本書，還有，為何必須撰寫這本書？
「告知壞消息」的歷史
難以忍受的恐懼
該如何學習「溝通」？又該怎麼教？
案例故事──阿加迪爾
接受壞消息，需要時間與空間

如何妥善傳達壞消息
選擇良好時機──主任醫師巡房？
案例故事──散步
為一場攸關生死的對話做好妥善的準備
試著轉換立場──患者對於一位好醫師有何期待？
意識到自己的角色
案例故事──「醫生，我的聲音沙啞原因何在？」
如何展開告知壞消息的對話
溝通問題
為何有時沉默是最好的答案
案例故事──在樓梯間
關鍵問題
真實和信任
給予「疾病理論」空間並且相互討論
案例故事──馬梅德
消息
善待周圍環境──贏得親友作為盟友
是什麼幫助人們面對壞消息？
案例故事──跳樓
多了解患者的人生經驗
精神性──絕望時刻的希望
案例故事──「我不會放棄」
結束並記錄對話
「媽媽病得很嚴重」
醫療以外的例子
案例故事──父親與年輕員警

尋找好消息
視角轉換
以來自夜晚的好消息結束一天的工作
案例故事──花格貝母
壞事裡的好事──時機很重要
案例故事──再次看診

換位思考是最佳方式
我最悲傷與最美好的消息
案例故事──蘇姍娜．席克勒後來怎麼了？

附錄：對於幫助者、消息接收者與家屬的幫助
「SPIKES」法簡略版
傳達死訊的原則
爆料壞消息──研討課
告知壞消息對話的檢查清單

學術參考文獻選
謝詞

「說壞消息」的歷史
自從人類開始學會溝通，壞消息自然也成了被傳遞的對象之一。人們會在山洞內描繪出某個地方並不安全，或是在某個地方發生了一場災難的壁畫。在希臘神話中，我們讀到了光之神阿波羅（Apollo）的故事：在聽聞祂的戀人科洛妮斯（Coronis）要嫁給自己的競爭對手伊斯齊斯（Ischys）的消息後，阿波羅整個氣炸了，在盛怒之下，祂把告訴祂這個壞消息、原本一身純白羽毛的烏鴉永遠染成了黑色。而且，從那時起，烏鴉再也無法歌唱，只能呀呀地叫。壞消息的告知者受到了懲罰和詛咒！
作為猶太教、基督教與伊斯蘭教這三個亞伯拉罕宗教基礎的《舊約聖經》，同樣也有關於告知壞消息的闇黑故事。這個故事是出自《約伯記》（Book of Job），其中寫著上帝讓祂最忠實的侍奉者承受越來越嚴重的損失與痛苦，藉此讓這位侍奉承受與上帝關係最艱難的考驗。德文的「Hiobsbotschaft」一詞，就是源自於這個聖經故事，如今它被用來比喻我們覺得沒有天理或宛如晴天霹靂般的災難性消息。然而，透過約伯與友人的對話，又或者是他堅定不移的信仰等等，這個故事同時也表明了能夠幫助克服壞消息與災難性消息的種種資源。時至今日，我們或許比較喜歡這麼形容：他的「精神意志」、他的「韌性」、他的「正念」。
儘管已有許多的歷史證據表明，壞消息總是伴隨並影響人類的生活，不過令人訝異的是，人們普遍不太曉得該如何處理，而且也缺乏傳承相關經驗。或許是因為這個主題在情緒上過於沉重與忌諱，以至於總是被處理得很私密。在我看來，談論與寫作它似乎是「去禁忌化」的最佳良方。因此這本書裡不僅有分析、有觀念上的建議，同樣我也會分享是什麼造就了我至今的人生、以及什麼原因促使我寫下本書，例如我個人曾經經歷的事，還有別人曾告訴我的故事。比起那些統計數據、表格或研究，它們更容易讓人體會傳達懷消息的人所面臨的挑戰，又或者其中有什麼美好之處。在書籍排版上，我也會把本書的故事做一些不同的處理安排，方便讀者找到它們。這本書也能作為一系列人類的遭遇與命運來閱讀。
我是一個人、一名醫師、一位科學家，也是一個老師，我想要依照自身經驗探討這個主題，也想以醫師和人的身分來進行對話。在下文中，我將把重點放在我已從事了三十多年的醫療工作上：過去我是一名年輕學生，今日則是一名女性癌症婦科醫院的院長。我將告訴你，我與患者、患者家屬以及我的同事們之間的故事，希望我們也能從其他人的經驗中受益。身為同事、身為當事人、身為觀察者，我們發現在傳達壞消息時，角色其實是會交互滲透的。很少有什麼事確切無疑，就算診斷看來似乎就是如此。無論職業有多麼地天差地別，不同的任務或情況也總會有許多的共同點。請容許我將你當成醫師、患者、家屬或朋友來與你對話，也請你嘗試扮演一下這些角色，並且留心自己的情緒和想法。
我們是否能跟學習診斷或手術那樣，以同樣的方式來學習告知壞消息呢？各種相關研究已經清楚表明，告知壞消息確實是可以學習的，而且，無論是醫學院的學生抑或是執業中的醫師，都可以從在這個主題上的進修中長期受益。不論是發生頻率或是影響範圍，壞消息的類型都非常多元，這也造成它們產生的生存威脅與後果的不同。告知壞消息可謂是醫師最常見、卻也最令人難受的任務之一。在執業期間，一名醫師大概得要與患者及其親屬進行超過二十萬次的對話。儘管醫療相關技能都有檢查清單與各種協會頒發證書與進修課程；然而，對於醫師應該或能夠如何進行對話，卻鮮少有這方面的培訓或進修課程。醫師有取得許多額外資格的義務，否則的話，可能會失去自己的專業執照；可是，無論是德國或是其他任何一個國家，醫師都沒有義務參加醫病溝通的課程或進修。告知壞消息對於所有的人來說都是件困難的事，倘若由於未經專業訓練，人們試圖避免這類對話或不加思索，那這件事將變得更為困難。
若能以最妥善的方式跟對方說話，就算是傳達懷消息，也不至於讓接收者最終失去方向與希望，這樣的能力不是天生的。「對話」是比較好的形式，因為對於雙向訊息交流來說，這是最重要的；若只以片面的方式進行對話，注定會失敗，它也不會讓對方變得更有執行能力。重點在於：促使他人有能力自我負責、變得積極，而不是引領他人走入情緒和思想的死胡同。「爆料壞消息」（breaking bad news）是指傳遞某項會令人們對於未來變得負面的消息。就醫師的角度來說，這個詞彙所指得則是某種困難的對話，在這樣的對話中，醫師得有自覺地向患者傳達對方罹患了某種具有生命危險，且難以治癒的疾病。當然，這個定義還有很大的詮釋空間，因為對於訊息的份量與判斷南轅北轍，而且還會受到諸如經驗、人生哲學、精神性、宗教信仰、年齡和教育程度等各種因素的影響。文化背景也扮演了重要的角色。此外，壞消息的總和與頻率，同樣會影響到對於消息的感受和評價。
可以確定的是，在多個壞消息之間，間隔多長的時間、壞消息對於當事人日後的人生帶來什麼後果、過去處理相關對話的成功經驗，這些都會在處理壞消息中扮演某種角色。尤其是當事人在收到壞消息後如何去因應，顯然也是十分重要的考量；也就是說，他們在這當中如何積極地去體會自己能夠掌握的命運，還有，同時是否也存在好消息。此外，當事人目前的健康狀況也不容小覷。無論如何，所有壞消息的共同點皆是足以摧毀一個人的希望和夢想，但那未必與實際情況相符，往往只能取決於當事人的感受。所以，這涉及了人對於未來的看法、以及他們對於生存威脅的感受。根據我的經驗，醫師往往比自己所意識到的更常傳遞壞消息。因為壞消息不單單只有罹患了不治之症，壞消息也有可能是醫學角度不算壞，但卻還是有可能摧毀患者的希望或引發患者恐慌的某些事情。
無論是各種生活領域，或是職場和私生活，都有可能要傳達壞消息。
人們可以學習這方面的技巧，甚至能在不失關懷與同情下學習處理。研究、反思與訓練，可以幫助我們妥善地精進傳達壞消息的技術，甚至因此獲得滿足。本書旨在幫助你瞭解這門技巧，希望它能同時帶給傳達者與接收者實際的幫助。重點不在於傳達壞消息有無萬用的方式，而是在於發現良好對話的原因、並挖掘「他人與自己是如何反應」的。

意識到自己的角色
在前往我那位於醫院二樓的辦公室途中，我遇到了我的助教，費爾南德茲─麥爾醫師。她剛度完假回來。她的母親生了重病。由於她是家中七名子女唯一在國外生活與工作的一個，在情感與經濟上她都是她們家的一大支柱，因為她會盡己所能地幫助遠在祕魯的家人。如今她重回工作崗位，而且已為某位患者說明了計畫進行的一場化療。
人們沒有察覺到她的憂愁，她面帶微笑，試著回答患者的所有問題。我可以做些什麼來改善自己的虛弱？我真的挺得過化療嗎？我還能做些什麼，藉以增加自己的力氣，提高自己的治癒機會？進行化療真的有用嗎？有沒有什麼替代方案呢？費爾南德茲—麥爾醫師努力尋找適合的詞彙，然而，就在她一句話都還沒能說完前，患者的丈夫卻已又提出了下一個問題。那位女病患是個假牙技師，她的先生則是土木工程師。她只想要一點回答，但他卻想要很多。費爾南德茲—麥爾醫師的感覺是，他似乎正在尋求一個總體規劃。
「請你不要生氣，」她對他說，「但人畢竟不是機器，因此我們擬訂的所有計劃也不一定都能百分之百實現。」
「我實在不明白，」他回答道，「畢竟是位受過訓練的醫師，妳必然可以告訴我對我太太最好的計劃，不是嗎？」
「是的，可是這個計劃也只是一個方向，還必須針對患者個人進行調整。我們還是先讓你的妻子提問。接著我們再來處理你的疑問。」
如果伴侶干涉太多，人們很容易就會失去與信息真正指向的當事人的直接交流。這時重要的是，務必回想起誰才是信息接收者，而且要重整對話中的優先順序。此外，自己的心情（在這個例子裡，由於母親的病情，使得費爾南德茲—麥爾醫師的處境更加困難）也沒有那麼容易控制。
對話中的許多誤解的產生，往往是由於存在著角色衝突、由於對方的角色不清楚或是由於在空間中有不同的與未被表達的期望所致。因此，意識到自己所扮演的角色是壞消息的傳達者，並且事先揭露這個角色，是很有幫助的。
這有助於對信息的內容畫出情感與認知的必要分界，也能讓人在傳達信息之餘不失重要的移情。在例如壞消息的傳達者既是醫師、同時又是生活伴侶或親密的朋友時，也可能會發生角色衝突的情況。
我的母親曾在柏林的某家醫院裡擔任護理站的助理人員。她老是會叫我去幫她聽取她所罹患疾病的病情說明，其中包括了糖尿病、關節炎、哮喘、子宮癌、肥胖、高血壓和心臟衰竭等等，雖然我其實並不想擔任她的「代打」。我覺得，面對自己親愛的母親，我會缺乏客觀性，而這會對我在醫療方面的決定上造成不良的影響。因此，我總會嘗試只作個「領航員」陪伴她，把所有其他的醫療程序都交給我的同事。我會自外於所有醫療方面的決定，或至少是大部分的決定，因為有一、兩回我不得不制止我的同事，因為他們錯誤地對我多慮，以至於於過度謹慎，安排了一些額外的檢查，儘管純就醫學而言根本不必預期會從中得到什麼額外的資訊。
如果當事人或親屬本身是來自醫療專業領域，衝突往往會是注定的。此時不同的角色也會過度混亂。不久之前，我遇到了某位癌症病情嚴重的患者的丈夫。我在他的妻子面前討論她的病情，彷彿她是他的患者之一。他是位眼科醫師，不是癌症治療師。我能感覺到他的憂心忡忡，也知道他試圖為自己的妻子定義最好的外科技術。在前往我的診療室途中，我連問都沒問，他就自顧自地告訴我一大堆事情。我請求這位先生暫停一下他的報告，問候一下患者，詢問她是否能夠描述一下她的不適。不知何故，他們兩人似乎都鬆了一口氣，她可以自己發聲，他則能專注於他作為丈夫的角色。我直接點出了這種衝突，不過還是試著表達尊重與對於同行的尊敬，但卻也明確地表示，親屬無須定義與控制醫療措施。信任是運作良好的醫病關係的基礎，無論患者或其親屬是否具有醫學背景。
我總是一再地見到醫師──特別是年輕的──會去逃避他們得告知壞消息的對話。他們經常會以自己缺乏與病徵有關的專業知識或是缺乏與可能的治療方案有關的經驗為由。就連在我們於「夏里特醫院」（Charité）行之有年的研討課上（詳見附錄），當我們尋找與訓練有素的模擬病患（他們都是模擬標準化病史的〔業餘〕演員）進行對話的自願者時，我們也都會聽到這種理由。在研討課中，與模擬病患的對話，被當成是對於醫學院學生和醫師十分有效的學習暨訓練方法來使用，這無非是因為他們可以給予醫病對話相當有條理的反饋。泌尿科醫師拒絕與愛滋病患者對話，婦科醫師則拒絕與交通意外死者的家屬對話。然而，研討課的參與者接著很快就會發覺到，事實上，模擬對話的重點並不在於疾病的細節，而是在於消息的實際傳達。年輕的醫師們也經常會告訴我，之所以逃避困難的對話，其實是因為覺得自己在這個等級體系中位置太低、經驗太少，有時他們也會害怕，自己可能做出錯誤或不夠成熟的建議。當然，能夠運用與經驗豐富醫師商定的治療計劃，確實會很有幫助。然而，事實證明，治療計劃在這類對話中其實並非中心主題，而且這時也沒有（必要）談到任何細節。最重要的是同理心與承受困境；關於這一點，再怎麼重覆強調都不為過。
順道一提，我不希望移情或同理心被誤解為沒有限制的關懷，因為壞消息傳達者的內心界限是必要的，如此一來，他們才不至於每傳達一個壞消息就耗損掉自己的一部分。這並不意味著，我們應該忽視自己的感受；正好相反，我們其實應該感知並反思它們，藉以更妥善地去理解自己的反應與自己的行為。這些認知可以幫助我們改善對話技巧和反應技巧，幫助我們更妥善地對待悲傷、同情或憤怒。如若沒有某種程度的內在距離，我們就會失去客觀性，從而也會失去真實性。醫病關係這個研究領域的偉大先驅之一，萊斯利．法拉菲爾德（Lesley Fallowfield），曾經針對英國的醫師進行過一項研究。研究結果令人印象深刻：如果醫師特別同情患者，他們就更難以傳達真實的檢查結果或壞消息。