精神分析的心智模型：從佛洛伊德的時代說起

為何在腦科學的時代，我們仍需要精神分析？
精神分析學派如此多，有可能整合在一起嗎？

精神分析不只在心理治療上深具價值，其深邃迷人的內涵，也在日常生活中勾起人們探索內心的渴望。本書不僅是周詳的精神分析入門書籍，更能引導進階者思索精神分析的當代價值。
對於無法肉眼觀察的事物，科學上往往以建構「模型」的方式來推想其樣貌；對於看不見的心靈，本書則以「心智模型」的概念為骨幹，架構起精神分析百餘年來的發展歷程與知識要點。作者歐青克羅斯博士專精動力取向精神醫學與佛洛伊德思想，她在書中從佛洛伊德的時代說起，在回顧精神分析的源流之後，一路整理出當代精神分析的四大心智模型──地形學模型（意識、前意識、無意識）、結構模型（id、ego、superego）、客體關係理論模型、自體心理學模型。歐青克羅斯博士透過簡明的文字回答最基本的提問，界定各精神動力模型的核心向度，並證明它們在臨床上始終有用。

可貴的是，本書同時援引當代腦科學、認知科學的研究成果，與精神分析理論交互對話，並提出將所有模型、各個學派整合的可能性。「整合」是艱難的路，但將使後繼的臨床工作者與病人深深受惠，本書為此立下了起點，指出了值得期待的方向。

要針對當代精神分析理論做一個清楚、全面而深入的概述，並同時公平處理精神分析與相關科學間的關係，是項重大的挑戰。本書實已達此境地。
──奧托‧康伯格（Otto F. Kernberg）
美國精神分析學家、精神病學家

伊莉莎白‧歐青克羅斯是一位精神分析師、一位教師及一位教學工作者，但最重要的，她是一位技巧精湛的臨床工作者。像所有技巧精湛的治療師，她通曉如何利用精神分析理論，即透徹地學習它、了解它，並在其有用時把它應用到病人身上。歐青克羅思完成了一項介紹此理論的高超專精工作，娓娓道出它的歷史（可想像如同她在建構某個病人的故事般），然後抽絲剝繭追溯其發展過程，透過佛洛伊德最早期的模型及其後追隨者的接續精雕細琢，一直到當代的精神分析思想家。她摘述了四種基本模型的輪廓──地形學、結構論、客體關係及自體心理學──藉以闡明臨床案例，並討論她如何將四大模型整合起來，或者在和病人進行治療工作時於其間加以選擇。本書閱讀起來清析曉暢，全面而周密，但又清楚明白、直截了當。對於想要有一本有關精神分析理論的學生或實務工作者來說，本書就是。

──羅伯特‧米歇爾（Robert Michels, M.D.）
康乃爾（Cornell）大學威爾（Weill）醫學院精神醫學系教授

伊莉莎白‧歐青克羅斯為所有在精神健康領域中工作的我們完成了一項偉大的工作。她對今日人們所使用有關各不同流派精神分析典範的當前思考，提供了一項系統性檢視。在如此做時，她提供學生們以及經驗豐富的臨床工作者一個非常詳盡的有關「精神分析取向」這個用語的解說，這用語在我們當代精神分析多元論的時代中常被使用。她的文章風格富學術性且精準，又易於了解。我高度推薦此本重量級著作給所有精神健康專業人士使用。

──蓋倫‧蓋保（Glen O. Gabbard, M.D.）
精神醫學教授、《臨床實務中的精神動力取向精神醫學》作者

國內專業推薦──
周仁宇／兒童精神科醫師、精神分析師
蔡榮裕／精神科醫師、臺灣精神分析學會名譽理事長

 

伊莉莎白‧歐青克羅斯（Elizabeth L. Auchincloss, M.D.）
醫學博士，紐約市威爾康乃爾醫學院（Weill Cornell Medical College）精神醫學部教育訓練部副召集人、精神動力取向醫學研究所主任、德惠特華萊士（DeWitt Wallace）資深學者，以及臨床精神醫學教授。她也是哥倫比亞大學（Columbia University）精神分析訓練與研究中心資深副主任及訓練暨督導分析師。

歐青克羅斯博士以教授動力取向精神醫學與佛洛伊德思想而聞名，獲獎無數，包括佩恩‧惠特尼診所（Payne Whitney Clinic）四次頒發教師教學獎、哥倫比亞精神分析培訓與研究中心1998年克拉拉最佳教師獎（Klar Award for Best Teacher）、美國精神分析協會1999年伊迪絲‧沙賓獎（Edith Shabsin Award），精神分析醫學協會2005年喬治‧丹尼爾斯獎（George E. Daniels Award）、哥倫比亞精神分析中心2009年喬治‧高德曼獎（George Goldman Award）等。

歐青克羅斯博士亦與美國耶魯大學出版社共同編輯了《精神分析用語和概念》（Psychoanalytic Terms and Concepts）第四版，並因此獲得了美國精神分析協會的傑出服務獎。她也是《美國精神病學雜誌》（American Psychiatric Publishing）編輯委員會成員，並有多篇評論與文章散見於各相關刊物。專著有《精神分析的心智模型：從佛洛伊德的時代說起》。


陳登義
資深精神專科醫師，曾任中國醫藥大學精神醫學科暨附設醫院精神科主任，以及台灣心理治療學會、中華團體心理治療學會首屆理事、創會會員。1995年起服務於台中仁愛之家附設靜和醫院，歷任院長、醫療院長，現為該院醫療顧問。

曾總策劃「心理諮商經典系列」一系列共十部叢書（生命潛能出版），譯著亦多，包括《巴金森病完全手冊：給病人及家屬的照顧指南》、《心理治療入門：精神動力原理與實務概要》、《長期精神動力取向心理治療：基本入門》、《精神醫學新思維》（心靈工坊出版）、《客體關係入門》（五南出版）、《從生物心理社會模式的興衰看精神醫學新視域》（合記出版）等。

 

【推薦序】
做自己或感恩他人之間，有多少理論？
蔡榮裕
精神科專科醫師、臺灣精神分析學會名譽理事長、臺灣精神分析學會執委會委員、
松德院區思想起心理治療中心心理治療督導、「薩所羅蘭」的分析顧問

出版社這樣跟我簡介這本書，我想法相同：「本書以心智模型的角度切入，整理出地形學、結構、客體關係、自體心理學四大精神分析取向的心智模型，並思索整合的可能，是一部不錯的精神分析入門導覽書。」

作者伊莉莎白．歐青克羅斯（Elizabeth L. Auchincloss）在第十三章，標題「整合的危險：給精神分析師的一個註記」的段落裡表示，要從眾多精神分析理論「整合」出一個論述，不見得會獲得所有相關工作者的認同。但是，伊莉莎白勢必有這麼做的理由，尤其表現在本書書寫策略上，是相當意識化她的目標，例如：「整合是重要的，即使冒著過度簡化的風險。未來的臨床工作者必得能用我們的各種心智模型來幫助病人。本書的目的是在為那些有興趣不管是透過進一步的閱讀或進修去了解理論複雜性的人，提供一個起始點。」

伊莉莎白在先前著作《精神分析用語與概念》的基礎上撰寫本書，讓這本《精神分析的心智模型》有著大標題式的辭典風味，也針對個別語彙做整理，有著字典般的功能。每一章都先標示內文出現的專有術語，在綜論幾個大的命題後，再個論一些重要詞彙。作者強調，要讓讀者看得見這些理念在臨床上的有用性，因此她花不少心思在幫助讀者看見未來方向，這可以說是精神分析推廣和運用的一種策略。

本書除了闡述精神分析當前著重的論點，對精神分析的概念史也略有交待，讓有興趣的讀者可以進一步追索。伊莉莎白著重在概念上的清晰呈現，讓讀者可以依循，也做到了這點，但仍有不少術語、概念，等待讀者熟悉之後，才會覺得更有意思。尤其，伊莉莎白很有企圖心地希望能夠讓其他學科的智慧結晶如腦科學、認知科學等，可以被引進來，以豐富精神分析的視野。這項工作也是佛洛伊德在他有生之年一直努力的。

這本譯書是多年來亦師亦友的登義，抱持著相當大的毅力和執行力才得以完成的。首先感謝他的努力，讓後輩者得以透過自己的語言來接觸精神分析的概念和經驗。長遠來看，就算是精通德、法、英文的讀者，如果要了解精神分析在台灣的情況，從我們自己的語言出發仍會是重要的路徑。

再細論作者談到的，整合的困局。精神分析在世界各地發展時，自然會受到在地文化以及當地個人因子的影響。畢竟，精神分析的深化過程不可能僅以被萃取出的共通點為主，而不涉及當中的多元性──就算是相同語詞，不同文化和不同個人都會以自己的方式重新解讀。這是造成歧異性而難以相互溝通的原因，也讓不少人因此期待採取如作者書寫的策略，以「整合」做為主要的努力方向。

只是，任何的整合，對於原本在某學派裡的人，大概會覺得被去頭去尾，被迫在另一個大的方向下「去蕪存菁」。這使得身處特定學派內的人可能覺得整合者忽視了於某些雖然不是被很多人接受，但對他們而言很重要、也很有意義的「差異」。畢竟，人就是在和他人的差異裡確立自己的存在。因此，談論究竟要整合，或著重描繪差異，才能讓精神分析的推廣可以走得更深遠，仍是個動態、爭議的課題。

另外，本書也對於精神分析和其他學門的關係著墨不少。如同佛洛伊德當年，也是嘗試引進其他學門的經驗和理念，來豐富精神分析的心理地圖。這張心理地圖甚至不只是地理上的起伏而已，它讓人回頭也難以看見從前的所在，也或者，如望向太空，就算理論告訴我們可以指向某顆星星或某個星座，但它們仍在遠方，很難抵達。儘管如此，精神分析探索無意識境況的長路，總是得走下去。我覺得，這些分類是否能深化，「做自己」或「感恩他人」之間的交纏，更是值得觀察的重點。

再次感謝登義多年默默的努力，讓《精神分析的心智模型》這本譯書問世，它對貢獻精神分析在地化的過程是有意義的。也感謝心靈工坊邀請寫序。

 

【推薦序】做自己或感恩他人之間，有多少理論？／蔡榮裕
【原序】在精神分析與當代科學之間取得平衡／奧托‧康柏格（Otto F. Kernberg）
【導論】不只是了解病人心智，而是了解每一個人
致謝

第一篇　基礎
1. 回顧：塑造心智生命的模型
2. 精神分析取向心智模型的起源
3. 動力無意識的演化
4. 精神分析取向心智模型的核心向度

第二篇　地形學模型
5. 心智的地形學
6. 夢的世界
7. 伊底帕斯情結

第三篇　結構論模型
8. 一個新的地形構型和一個新的概念：Ego
9. Id與Superego
10. 衝突與妥協

第四篇　客體關係理論和自體心理學
11. 客體關係理論
12. 自體心理學

第五篇　整合與應用
13. 邁向一個整合的精神分析取向心智模型

第六篇　附錄
附錄A：力比多理論
附錄B：防衛機制
附錄C：專門語彙

索　引
參考文獻

 

【內文試閱】
第一章概觀：塑造心智生命的模型
（節錄）
精神分析是什麼？
精神分析是心理學的分支，在了解人類行為這項心智所產生的結果時，處理得最為徹底且最為深入。對照之下，神經生物學是從腦部活動的觀點來研究行為與精神體驗，而社會學習理論及某些型式的社會心理學，尋求的是影響經驗與行為的環境和文化因素，至於精神分析取向的心智模型，則試圖把我們對於精神現象（諸如感覺、思想、記憶、想望以及幻想等）如何影響我們去體驗及對所做所為的了解，予以組織起來。傳統上，精神分析曾有過不同的定義，諸如被視為一種心智理論、一種針對某些精神病理面向的理論、一種治療方法及一種探究心智的方法（Freud 1923/1962）。縱貫本書，精神動力式（psychodynamic）這個詞──字面上意指「精神力量」（mental forces）（或動機）──將和精神分析式（psychoanalytic）這個詞互相通用，因為精神動力取徑和精神分析取徑很少有所區別。
模型是什麼？
建立精神分析理論的人最常用來組織和解說心智的策略，是建立我們所謂的精神分析取向心智模型。如同自然科學及社會科學運用的所有模型那樣，精神分析取向的心智模型是一種想像性的建構，設計來代表一個我們無法直接觀察到其全貌的複雜體系──在此指的是人類心智。任何模型其目的不外是以這種比較容易談論及容易研究的方式，來代表一種體系。有些科學模型非常抽象，根據的是數學語言或邏輯原理。其他模型則採取一種較富彈性的形式，透過與物理世界中我們早已了解通透的物件加以類比而建構出來。評斷科學模型良窳時，是透過它對於所取得的證據能否予以適切說明、能否預測新的發現，以及能否和其他知識符合一致等。我們都熟知的科學模型範例，包括哥白尼的太陽系模型、羅斯福─玻耳（Rutherford-Bohr）的原子模型，以及粒子物理的「標準模型」（Standard Model；它描述的是組成所有物質的基本粒子之間的互動情形），這些模型每一個都試圖把可取得的證據組織成自然世界某些面向的一個表徵。
精神分析取向的心智模型試圖把臨床情境所得的資料──包括病人的生命故事、病人說出的內在經驗及病人在治療情境中的互動情形──加以組織而表徵出作為一連貫心理體系的人類心智。此模型描述了諸如感覺、思想、願望、恐懼、幻想、記憶、態度及價值觀等心理現象，如何在該系統中互動並彼此影響。它描述了激發病人的動機、組成病人心智的結構，及病人的心智藉以產生效用的功能與過程。它也描述了心智如何發展。精神分析取向的心智模型表徵著所有人類普遍的心智，同時也表徵任何帶有獨一無二特質的特定個人的心智。它可用來描述精神生活如何不僅在病態行為中表現出來，也在正常行為中表現出來，以及如何利用治療來影響心智。精神分析模型並非第一個心智模型。數千年來，人類一直在利用各種類比、引用種種意象來表徵心智，諸如一座劇院、一座冰山、一種水力系統及（較近期的）一台電腦（McGinn 2013）。
最早的精神分析取向心智模型是由西格蒙特‧佛洛伊德所建構的，他試圖將他從病人身上獲得的經驗說出個道理來。佛洛伊德在他《夢的解析》（The Interpretation of Dreams, 1900/1962）一書中，首度引介了他已發展成熟的心智模型，或說是他聲稱的精神裝備（psychic apparatus），其根據的是與他那時代的科學及技術相類比的東西，包括一個容納了神經生物學、控制反射動作神經通路的反射弧（reflex arc）及光學工具的大雜燴。佛洛伊德也從文學及考古學之類的其他領域中大量借用類比。
佛洛伊德的第一個模型的某些面向，常被稱為心智的「地形學模型」（Topographic Model），仍留存於當代精神分析取向的心智模型中。其他面向則被揚棄了。的確，佛洛伊德遺留的影響中一個重要部分是提醒後人，凡成功建造的模型都必得是富有彈性且具備開放性的結尾。沒有任何科學模型是完整無缺的。例如，我們小時候都被教導過，哥倫布（Christopher Colunbus）的地圓模型，在他聰穎且富戲劇性的改良下，超越了他那時代流行的其他模型；其他模型都把我們這個行星呈現為一個扁平的圓盤，有時還頂在一隻烏龜的背部維持著平衡哩！哥倫布的模型使他往西航行以找尋「東方」的大膽計畫有了理論根據。然而，哥倫布本人無法適度估算我們地球的大小，使得他搞不清楚旅程終點時自己到底身處何處。之後的製圖師們努力研究哥倫布（及其他人）的新發現，以改善我們地球行星的模型，包括地球上的海洋及陸地位置。的確，製圖師仍一直在為了海洋深不可見的底部繪製圖表而持續工作著。如同我們的世界地圖那樣，精神分析取向的心智模型從佛洛伊德首度努力繪製內在世界工作地圖以來，一直在繼續發展中。雖然當代精神分析取向心智模型大量借用佛洛伊德的第一個模型，但在《夢的解析》（Freud 1900/1962）一書出版迄今一百多年間，已經經歷過深入而重大的改變，因應來自臨床探索及其他源頭的新資料而變得越來越複雜。
今天，沒有任何單一的精神分析取向心智模型有能力解說所有來自臨床情境內在及外在的資料。對當代精神分析取向心智模型最好的描述是它是多元的，由不只一個而是許多個心智模型組合而成，互相重疊卻又區別分明，每一個都對人類的精神功能採取多少有些差異的視角，而且每一個都強調一組不同的現象。粗略地講，每一個當代的精神分析取向心智模型都各自對應著一個不同的精神分析「學派思潮」。讀者們都聽過幾個主要的思潮學派，諸如ego心理學、客體關係理論、依附理論、自體心理學及關係取向精神分析（Relational Psychoanalysis）等，不一而足。這些心智模型（或學派思潮）對於如何表徵心智、如何了解病人遭受的痛苦，以及如何解說心理治療的療癒作為等，都各異其趣。
本書的目標之一，是要將主要的各精神分析取向心智模型結合成為單一而實用的當代精神分析取向心智模型。在整合這些模型的過程中，我們將追溯佛洛伊德和其他許多人在工作中致力於將精神生活本質概念化的演變過程。我們會描述，臨床發現的過程與理論的整合綜述如何在建立模型的工作中交互作用。我們不僅會描繪出所有精神分析取向心智模型共通的那些要素，也會描繪相互競爭的模型之間重要的區別所在。綜觀下來，我們會強調一個事實：精神分析取向模型的建立是一個持續進行中的過程。臨床工作者仍在面對挑戰著佛洛伊德的相同質問：我們可以如何理解病人？我們又如何能幫助他們改變？我們的心智模型對於幫助我們回答上面那些提問而言，是至關重要而且有所助益的。
為何我們需要一個心智模型？
在一九七○年代末期，隨著一種令人驚豔的觀念引入，使得意圖建構心智如何工作的模型更令人感興趣；這個觀念出自認知神經科學，稱為心智理論（theory of mind）。根據這個想法，所有人類都是先天內建（hardwired）了一種能力，可以發展出一套有關心智如何運作的理論──不只針對我們本身的心智，也包括他人的心智。如果這個想法正確的話，那麼精神健康專業人員是否需要一個心智模型的疑問就毫無意義了。作為人類的一份子，我們就已經有一個心智模型了，不管喜歡或不喜歡。
在那篇突破性的論文〈黑猩猩具有心智理論嗎？〉（Does the chimpanzee have a theory of mind?）中，認知科學家大衛‧普雷馬（David Premack）和蓋‧武卓夫（Guy Woodruff）（1978）首度使用「心智理論」這個詞來描述認知心理學家多年來一直在討論的一個所有人類（可能其他動物也一樣）都擁有的特定能力。這項能力使我們能夠：1) 了解他人具有信念、欲望以及意圖；2) 體認到他人的信念、欲望以及意圖可能和我們的不一樣；以及3) 對他人的信念、欲望以及意圖可能是什麼，予以形成操作性的假說、理論或心智模型（Malle 2005）。心智理論（或如它常被稱呼的ToM）是一項先天賦與的才能，使我們擁有所需的配備，以便在一個與他人複雜互動成為日常生活一部分的世界裡可以過得去。正如一位演化生物學家對此可能會有的說法，ToM對於我們在演化上的利基（niche）而言是攸關存活的。在精神分析取向的心智模型中，心智理論被稱之為心智化（mentalization；見第十二章〈自體心理學〉及附錄C〈專門語彙〉）。
研究人員認為心智理論一開始是嬰兒期的一種天賦潛能，並在一個正常成熟的、具社會互動及其他體驗之催化性基質（facilitating matrix）中發育長成。在正常環境下，ToM可以在大約四歲的孩童身上看到（Bartsch and Wellman 1995; Gopnik and Aslington 1988; Mayes and Cohen 1996）。在成人身上，ToM存在的樣態處於一個連續不斷的範圍裡，從精密、複雜及合理的精確性，到不成熟、幾乎無法發揮功能及實質上並不存在。我們每個人對於精確表徵他人感受到或試圖做些什麼的能力，預示了我們在不同的人際職責中會表現得如何。在這個光譜的一端，有自閉症的人，他的ToM模組具有特定的缺損，在社交世界中很難發揮功能（Baron-Cohen et al. 1985）。在光譜的另一端，發展出高度ToM才能的人們，可以對某範圍內的社交和人際交流進行協調，範圍從親職工作、建立友誼和浪漫的親密關係，到職場事務、教學、政治謀略，以及理所當然的，包括從事精神健康領域的工作！顯然，人們在這些領域中會表現如何，是各不相同的。
認知心理學家們已經發展出一整個系列設計精巧的實驗，來測試成人、小孩或非人類的靈長類是否有一種正在運行的心智理論。我們很難辨別前口語期的小孩和動物是否能夠想像其他生物的心智，科學家會繼續為此問題而爭辯。支持各方主張的實驗使得人們讀來興味盎然（Sperber and Premack 1995）。透過使用功能性神經造影（比如：功能性磁振造影〔fMRI〕）的技術，科學家已經能夠指出大腦系統裡可能在ToM中扮演重要角色的特別腦區（Frith and Frith 1999）。神經科學家已經展示出鏡像神經元的存在，它廣泛分佈在靈長類的整個腦，當我們在執行某個動作以及當我們看到其他人在執行相同動作時，該神經元都會發射出訊息（Rizzolatti and Craighero 2004）。科學家們相信，這些鏡像神經元可能是我們有能力去設想他人在想什麼、感受到什麼及計畫做什麼的神經基質裡一個重要的部分。鏡像神經元可以藉由在我們心智裡面創造一個關於這些行動的模板（template），讓我們得以了解他人行動背後的意圖。事實上，有些科學家主張鏡像神經元根本不是經由概念性推理來讓我們得以領會他人的心智，而是透過直接模擬他人的經驗。
心智理論的假說建議，大部分人類生來即具備潛能可以知道他人心智裡發生了些什麼並且賦予意義。換言之，我們想要建構及完善一個精神分析取向心智模型的企圖，與人們每天進行的精神活動相去不遠。我們都是運用天生了解心智的能力，對自己解說自身的情況，並且了解他人的行為。換言之，當事情按計劃進行時，我們人人都是心理學家。
在腦科學的年代中模塑心智
在一個由腦科學發現所主宰的年代，人們如何看待心智呢？在這個神經科學的年代，心智模型扮演什麼樣的角色呢？當流行的信念經常主張神經科學和精神藥物學的進展使心智和相關的「談話治療」（talking cure）的想法顯得落伍之際，臨床工作者深知顛倒過來才是正確的。心智科學的世界從未如今這般的生氣蓬勃！在我們進一步探索此課題時，要記得，佛洛伊德所受的正式教育並非心理學，甚至也不是精神醫學，而幾乎全然是神經科學的領域。在他開始與承受精神疾病所苦的病人一起工作之前，他已長時間從事神經病理學家的工作，並且很成功。即使在佛洛伊德沉浸於研究精神生命之後，其目標仍是創造一個建基於了解大腦的心智科學。他最早的手稿之一，《一項科學心理學的方案》（The Project for a Scientific Psychology; Freud 1895/1962），可溯自1895年（但終其一生未曾發表過），記錄著佛洛伊德努力要創造一個心智的腦部迴路可能看來如何的模型。一直到他很清楚他那時代的神經科學精密度不足以支持他的計劃，他才揚棄此一「方案」，轉而以高度思辨性的「理論建構」來研究神經運作。
今日，我們有關腦的知識比起佛洛伊德的時代進步得太多了。雖然心智科學仍遠遠無法實現「以腦為根據的一種心理學」這個夢想，但我們至少已有可能跨越心－腦藩籬而進行相互理解的對話。事實上，我們發現自己處於一個心理學與神經科學和睦共處的早期階段，為心理學作為一門基礎科學的重要性提供新的資訊，並讓深入了解心理治療有所指望。我們心智模型的一些重要面向長期以來被認為是超出系統性調查的範圍，卻在突然之間重新令人感到興趣。
臨床情境中的精神分析取向心智模型
仔細檢視當代心智科學發展時，可以看到精神分析取向心智模型在協助我們觀察和揭露精神生活的根本面向上是極為契合的。在臨床情境中，精神分析取向心智模型提供了臨床工作者一個了解他（或她）與病人互動具有什麼意義的方式。它讓臨床工作者得以組織所有臨床細節──病人的溝通、行為、與他人關係的模式及歷史──以便建構病人「內在運作」（inner workings）的樣貌，用來了解當前的處境、預測各種反應及計畫各種處遇。沒有這樣一個模型的話，臨床工作者很快就會迷失在經驗資料的大海中。對照來看，具備一個圓融精煉的心智模型的臨床工作者，有能力找到他（或她）在醫病互動中的位置，組合臨床材料，並為潛在可能的改變繪製出一個時程表。