正在閱讀這本書的你，大概是因為乳癌而開始思考乳房吧。有些讀者或許是乳癌患者，或只是單純擔心乳癌發生的可能性，但無論如何，在進入本書主題之前，先來認識乳房的基本功能和生理，是很重要的開始。
乳房是身體唯一一個並非與生俱來的器官。出生時，身上只有乳頭以及一些潛在發展部分，即乳頭後方的細胞；要經由正確的賀爾蒙刺激，才逐漸長為乳房。這些細胞就是幹細胞，可以把它們想像成小時候的海綿動物膠囊玩具，要加水才會膨脹出動物的外型。
在乳房中加入特定賀爾蒙，彷彿發生如同膠囊玩具般的變化：乳頭開始發育，慢慢長出成熟乳房。懷孕時，這些賀爾蒙會讓乳房組織準備將血液轉化成乳汁，以餵養嬰兒。乳汁不僅富含營養，同時也能使寶寶對腸內益菌與病毒免疫。一旦任務結束，乳房會清除所有泌乳細胞及乳管，再生成新的，為下次懷孕做好準備。
這種循環將持續數十年直到更年期，這個勞苦功高的器官便功成身退，從此「無所事事」地垂掛在原地。男性乳房也以相似的形式成長，但不具有懷孕期的關鍵作用。儘管乳房是非常優秀的器官，但少了它，人體還是能夠運轉如常。除了男性外，許多女性也在這種情況下，依舊活出精彩人生。無論如何，乳房對我們的貢獻與重要性，絕非單純的外型美觀與否可以判定的。
先初步認識乳房生理結構，可以讓你更易理解本書內容。乳房外形通常呈淚滴狀，而乳房組織的分布，從鎖骨延伸到最後數根肋骨，以及從胸口中央的胸骨，延伸到腋窩後方的區域。懷孕後，乳房組織會因應身體需求，使組織分布情形更加明顯，人也會突然發現先前從未注意到的部分乳房。就是因為乳房組織比我們以為的還要廣，所以告知罹癌女性需要切除整個乳房時，才會這麼難以啟齒。雖然乳房組織的顏色和密度，與周遭部分都沒有不同之處，但幸好多數時候只要去除大部分的組織，便足以預防或治療乳癌。
囊腫
女性在診間主述發現囊腫的典型狀況，大概是這樣的：四十餘歲的女性患者來到診間，和醫療人員說：「六週前我才剛找婦科醫師做檢查，結果一切正常。還照了乳房X光攝影，也沒有異常現象。但昨晚洗澡時，突然發現乳房有硬塊……我很確定之前沒有。」於是醫師為他進行檢查，發現乳房確實有硬塊。
醫師對於這種一夜之間突然出現的硬塊，通常都很肯定它只是無害的囊腫；當然醫師還是會想要徹底驗證這個看法，患者自然是更迫切地想確定狀況，畢竟有部分癌症也是出現得毫無徵兆。此時醫師有兩種選擇，端視診間有無超音波設備。如果診間沒有超音波設備，那麼就向醫學影像中心預約超音波檢測，若檢查出囊腫區域，就在超音波的引導下進行抽吸。若診間有超音波設備，就可以立即檢查硬塊，驗證診斷結果。
超音波檢測的運作原理就像雷達或聲納，如果乳房內是堅硬的硬塊，那麼超音波會反彈回來，呈現亮點和背後的陰影。但如果乳房內是囊腫，音波會直接穿透，呈現一個黑色圓圈或橢圓，沒有陰影。一旦確診為囊腫，醫師可以當場以抽吸法將它吸出。
但若診間沒有超音波設備，但可以輕易地觸摸到硬塊，仍可採用抽吸法處理。醫師會用一根類似注射胰島素的細針，麻醉乳房硬塊區域的敏感皮膚，接著再用一根較粗、類似抽血用的針，與注射器連接，穿透皮膚插入乳房中的囊腫，抽出其中的液體。囊腫會像被戳破的水泡一樣萎縮，迅速解決問題。這個方式聽起來很嚇人，但其實乳房大多數神經都分布在已麻醉的皮膚上，因此患者在整個過程幾乎不會感到疼痛。當然有人天生較不耐疼痛、也有人乳房較為敏感，這些女性確實可能感到疼痛，但多數人沒有這種問題。抽吸法唯一可能出現的狀況，是瘀青或流血等的輕微不適。
乳房X光攝影
如果超過四十歲的女性發現乳房硬塊，或出現其他乳房問題，除了超音波檢查外，醫師也會讓患者接受診斷性乳房攝影（與篩檢性乳房攝影區隔）。若該硬塊的影像看來偏鋸齒狀、不平滑，或許就需要進一步檢查。此外，如果醫師認為你的乳房硬塊可能是癌性的，那麼乳房X光攝影也能夠幫助判斷，確認乳房內是否還有其他硬塊需要切片檢查，並記錄該硬塊的位置和尺寸。
乳房X光攝影與其他X光攝影檢查相同，是在2D平面視角呈現3D結構影像；越緻密的區域，呈現的影像就越明亮。舉例來說，乳房的腺體組織就很緻密，在X光攝影影像上呈現白色。脂肪就屬於不緻密的組織，因此呈現灰色。
乳房X光攝影除了衡量乳房緻密度以外，放射科醫師也可以藉此找出病灶或異常狀況。如果你在某處觸摸到硬塊，放射科醫師就會特別檢查該區域，判斷它是否具危險性，且幾乎都會讓患者進行超音波檢測。通常當非癌性病灶擴散時，會擠開正常乳房組織，形成平滑的邊緣（像是吹氣球一樣）；癌細胞擴散時，則是「滲透」到正常細胞之間生長，造成模糊或鋸齒狀、不規則的邊緣（就像黴菌蔓延進乳酪的樣子）。因此，當乳房X光攝影看見平滑、圓形物體時，該物體多半為囊腫或纖維腺瘤；然而單靠乳房X光攝影無法區別這兩者之間的差異，需再進行超音波檢測（見本章後文「乳房X光攝影的侷限性」部分），才能判斷它是否為囊腫。
若乳房X光攝影看見鋸齒狀（細刺狀）或模糊邊緣，且放射線條向內收（結構異常，像是拉扯一塊布料的絲線），就比較有可能是癌症，但在切片檢查前都無法確認；有些乳房X光攝影觀察下與癌症相似的影像，其實為良性症狀，例如結疤或脂肪壞死也可能形成疑似癌症物體的影像。非癌性物體（放射狀疤痕）係因局部纖維組織增生引起，導致部分腺體形狀異常，容易誤判；即使在顯微鏡下也常造成混淆，往往需要靠乳房病理學專家，才能確認它並非癌症。
確診乳癌時的感受
多數女性在診斷出乳癌時，第一個浮現腦海的念頭是：「我會死嗎？」然後緊接著又想：「我得切除乳房嗎？」乳癌顯然會強烈影響心理層面，每當有人發現硬塊、進行乳房X光攝影或切片檢查時，這種心理作用都會重複上演。儘管大部分女性因乳癌死亡的比例很低，且多數患者也不需要切除乳房，但那種深刻的恐懼仍揮之不去。
患者在面對令人恐慌的診斷結果時，究竟會有哪些反應呢？就我的經驗，這些女性在應對變故的過程中，會經歷幾個心理階段。
首先是震驚。尤其是那些相對較為年輕、生病從未危及生命的女性來說，罹患癌症是非常難以置信的。更令人無法接受的是，身體往往沒有事先給過任何警訊：癌症不像闌尾炎或心臟病發作，你不會痛、沒有發炎症狀或噁心反胃，沒有任何症狀讓你注意到身體出了問題。只不過是某一天，你或醫師發現了一個完全不痛的小硬塊，或是例行的乳房X光攝影捕捉到某個異常處，當你還來不及反應，診斷就措手不及地來到面前，宣示著：你得了乳癌。
對許多女性來說，這是最黑暗的一刻。最初的震驚會讓人感到茫然失措，不知道下一步該怎麼辦，掙扎著要麻木地拒絕接受，還是驚慌地面對事實。等到取得足夠的醫療資訊，能決定可行的療程後，就會慢慢振作起來；一旦做出選擇、決定了療程，一切就會越來越好。
另外也會對自己的身體感到生氣，甚至是勃然大怒，因為它怎麼能這樣欺瞞你、背叛你？想到可能會失去一側乳房，就令人無法承受，但燃燒的怒火又可能讓你倉促決定接受乳房切除術。儘管失去乳房的念頭很恐怖，但女性確診乳癌的第一反應，往往就是要切除它。曾有一名患者對我大喊：「你把這該死的東西割掉好了，讓我回到正常生活！」
當下會有這種情緒化的反應，是很正常的，但真正要做治療決策時，不能有這種情緒。因為切除乳房不會讓一切恢復如常，沒有任何方法能「恢復正常」，遭逢變故會讓人生彷彿轉進岔路，再也不是原來的風景了。你需要花一點時間接受現實，面對癌症帶來的影響，並在充分瞭解各方面資訊後，理智地為身心做出最好的治療決策。
由於患者得知診斷結果時，往往會陷入極脆弱的狀態，因此我在看診的時候，通常不會在確診當下列出所有治療選項，讓對方開始選擇。而是告知患者他罹患了乳癌，也有幾種可行的治療方法，但我們隔天再來討論。
如何解讀病理報告？
首先，我們先來看診斷癌症的粗針穿刺切片報告。此處大部分內容也適用於解讀乳房腫瘤切除術或乳房切除術報告。在乳房腫瘤切除術或乳房切除術報告中，病理科醫師能用來檢驗的腫瘤樣本較大；淋巴結報告則可透過粗針穿刺切片或手術移除來取得。但無論如何，其詞彙用語及解讀方法大同小異。
病理科醫師觀察檢體後，通常能看出組織是否有乳癌存在，若有，通常也能分辨出是哪一類型的乳癌。我說「通常」，是因為有時候粗針穿刺切片只能取得很小部分的病灶，那麼病理科醫師只能就檢體提出報告；閱讀病理報告時，千萬別忘了這一點。病理科醫師可能會說腫瘤「廣泛擴散」，讓人產生癌細胞已經遍布整個乳房的恐怖錯覺，事實上這只代表對於顯微鏡下那一小塊組織樣本來說，癌細胞是廣泛擴散的；相對的，當病理科醫師說腫瘤很小或分布較為「集中」時，也僅是指切除檢測的那塊樣本而已。通常樣本可反映整體乳房的狀況，但並非絕對。
此外，病理科醫師只靠那一小塊組織樣本判斷癌症類型時，還是會受到限制。多數乳癌都屬異質性的――可能共存數種不同類型的乳癌。細胞彼此之間並非完全相同；有時切片檢查結果看來像是某種類型的癌症，可能會在乳房腫瘤切除術時，又發現同一腫瘤中還有別種類型的癌細胞。閱讀病理報告時，要記得這份報告的依據是切片檢測結果，或許不夠全面。但它通常能確認患者是否真的罹患癌症──這就是我們的第一步。
接著病理報告會描述病理科醫師在顯微鏡下的觀察結果。所有乳癌都是從乳管的內襯細胞開始出現，有些癌細胞源自乳管細胞本身，有些則從乳管末端的乳小葉（就像樹梢的葉片）而來。因此，可能會以「乳管癌」或「乳小葉癌」來稱呼患者罹患的癌症，以區別癌細胞看起來是源自乳管抑或乳小葉。有些癌症部分來自乳管、部分來自乳小葉，則歸類為混合性。
癌症分期
癌症的分期系統帶了一點時代性的錯誤。最初是為了將腫瘤分門別類，有助於預測最合適的治療方法，才發展出這種系統，當時也尚未出現那麼多分子標記可供參考。分期系統結合病理報告所述之腫瘤的顯微觀察，以及腫瘤之臨床特徵。這種分類系統稱為TNM分期法（腫瘤、淋巴結與轉移之縮寫），讓我們得以記錄數據，並判斷不同療法得到的長期存活率。現在依然在使用TNM分期，但它其實是屬於過去時代的工具，與現今的生物學知識也有許多相悖之處──它的判定依據，只包括乳房內的腫瘤大小、涉入的淋巴結數量、以及臨床檢測腫瘤是否已擴散到其他器官。這是一種靜態系統，靠著幾張拍攝影像做出分類判斷；但我們很清楚，癌症是一種不斷進化、變異的動態性疾病。
這就像是看見某個高中生蹺課，就判定對方長大後，在職場會有不負責任的表現一樣；顯然還有其他行為決定因子（例如父母養育方式、同儕壓力、健康等等），會影響一個人的未來表現。同樣地，腫瘤的行為也會受到其他決定因子影響，如腫瘤的分子生物性質，或者它的生長速率（是否在體積很小時就已擴散到淋巴結，或者已存在一段時間？），TNM分期系統可能無法反映出這些決定因子，但它們在推測預後以及對治療的反應上，也扮演重要角色。儘管如此，TNM分期系統還是在使用，遇到的機率也很高，所以我在此仍會概略介紹，只是使用時請記得它的不足。
乳房切除術的選擇
乳房切除術有幾項重大缺點。首先，除非遇到最優秀、成功的重建手術，否則通常它對乳房外型的美觀程度破壞較大。而即使是做了乳房重建，也無法保留乳頭、乳房、胸部區域的感官、知覺。乳房腫瘤切除術與放射治療則能讓患者保有「真實」的乳房，也不會失去感覺。
有些女性選擇乳房切除術，不進行放射治療（如前文所述並不需要的話），則是因為工作忙碌，希望盡可能減少治療所需時間。這個理由對某些人而言或許合理，但其實大多數女性在與放射腫瘤科醫師討論後，都意外地鬆了一口氣，瞭解到幾乎所有患者在整段（或至少大部分）放射治療期間，都能持續工作。且若需要放射治療，也可以考慮寡分次療程或部分乳房放射線照射，能大幅縮短治療時間，有時甚至只需幾天。乳房切除術的恢復期約十天至兩週，加上重建手術，若有工作就約需請假四至六週，確切時間取決於重建手術類型，以及工作所需之活動程度；但乳房腫瘤切除術只需數日。
請記得最重要的一點：這是你的身體，不是其他人的。不要因為別人認為某種方式最好，就因此做出選擇。盡可能從各科醫師（腫瘤科醫師、外科醫師、放射腫瘤科醫師等等）收集資訊，甚至每一科都可以找兩位醫師提供意見。還有，一定要和家人、朋友，以及丈夫／妻子或男女朋友好好聊聊，仔細考慮他們的看法。但無論如何，你都得自己下決定。如我前面提過的，夫妻、情人都有可能分道揚鑣，但身體會跟著你一輩子。真正在乎你、愛你的人，一定會支持你，踏上你認為對自己最好的那一條路。
乳小葉原位癌
乳小葉原位癌在顯微鏡下看來，就是乳小葉裡塞滿了一群小小圓圓的細胞，而正常的乳小葉裡是不含有任何細胞的。這樣一堆細胞被形容為「多中心性」，因為它們可能散佈在雙側乳房中。我們會將乳管原位癌與特定的乳管系統連結在一起，而不曾將乳小葉原位癌和任何乳管系統串聯在一起，但這項認知不一定精確。因為乳小葉位於每條乳管分支邊緣，所以乳小葉原位癌可能看似隨意散佈，實際上卻全都屬於同一條乳管分支的一部分。想像一棵樹上的每根樹枝都長了許多葉片，如果只看葉子，會覺得它們隨意散佈在各處，但若仔細觀察樹枝，就會發現其實它們全都連在一起。這也是我們需要標定、確認乳管解剖結構的原因之一。
分子研究也顯示，乳小葉原位癌及浸潤性乳小葉癌都是雌激素陽性、HER-2/neu陰性，且缺乏E-鈣黏蛋白（E-cadherin）的蛋白質表現，該蛋白質可幫助細胞彼此黏附。可能正是因為缺乏這種蛋白質，乳小葉癌不會結合成完整硬塊，而是一個個細胞排成單列進入基質、四下散佈，造成難以偵測、發現的結果。
自一九九六年以降，還發布了另外三項研究（其中一項包括二百一十四位乳小葉原位癌患者）皆顯示：罹患侵襲性乳癌的風險，每年會持續增加1%，且這項風險可能會受其他風險因子影響而惡化。耐人尋味的是，罹患乳小葉原位癌的女性不僅可能發展出乳小葉癌，也可能有乳管癌（雖然都屬於雌激素陽性的類型）；這代表它們生長緩慢、攻擊性較低、且較容易透過乳房X光攝影篩檢得知。
手術及放射治療的長期副作用
淋巴結部位最嚴重的長期副作用是淋巴水腫，幸好現在因為醫師傾向於盡量少動腋淋巴結手術，這種狀況已經越來越少見了，但也並非絕不會出現。此外，淋巴水腫也可能在原始手術後多年才發作。
可惜有時身體再也沒辦法回到罹癌前的感覺了，像是放射照射可能會造成延遲性的問題。有一種特定副作用可能在治療完成後三至六個月發作：乳房上方及後方的肌肉，亦即胸大肌會極度痠痛，用手指攫住時，痛感更加劇烈。這是因為放射線導致肌肉發炎，當它開始再生，就會感到疼痛、僵硬，就像經過劇烈運動一樣。很多女性以為這是癌症擴散，尤其放射治療都經過好幾個月了，他們根本沒預期還會出現新的副作用。
手術還可能造成其他長期症狀。雖然大部分的女性都是在術後連續數週，經歷某種程度的疼痛（特別是乳房切除手術），但有許多人的疼痛會持續數年之久，有些甚至在手術後好幾年才突然發作。動過乳癌手術的患者中，有49%表示他們經歷某種持續性的疼痛或感覺變化，10%則說這種情況已干擾到日常生活。最主要的困擾是「疼痛」，也有其他描述包括刺痛、劇烈抽痛、尖銳疼痛、疲勞及抽痛等；位置在切除手術疤痕處、手臂、甚至乳房底下的肌肉部分，都會感到疼痛。我遇過不少這樣的患者，生活受疼痛影響。動過乳房切除手術及乳房保留手術的女性中，約有半數會經歷術後疼痛症候群。
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