急診室的一堂課

1. 急診醫學的本質
能不能用幾句話來深刻描述急診？
上課時，我曾和黑木瞳連結（日本白色巨塔的女主角），想到什麼是沒醫德？是財前？財前的岳父，還是「鳥」教授？（這是我兒子給他的名號，看白色巨塔＊就知道是誰了！）

我認為：
在急診醫學裡，最沒有醫德的情況是缺乏急診醫術

急診最主要是強調診治急重症－險中求富貴？
我們先來看一段對話：
有一次診治一位40 歲左右的先生，他的主訴是腹瀉多日且有一些虛脫的感覺；又陳述說他剛從柬埔寨返國，可能是吃了當地不潔的食物所造成。
我問：「去旅遊嗎？」
他說：「去做生意」
接著我問：「常去嗎？」
「一段時間就要去一趟」
我接著說：「有一點辛苦喔」
在一旁看似溫柔的太太：「還好啊，要生活啊，跟你一樣，都是險中求富貴。」
險中求富貴這句話瞬間提醒了我，我心裡想：我們天天在急診室，就是要診治急重症，這診治急重症的過程，就是一種高風險嗎？就是險中求富貴嗎？
急診最主要就是要診治急重症，且急診醫師也習慣於處置急重症。
一般人都會認為，診治急重症本身就是具高風險性，但應該是可以這樣的思考－絕大部分的急重症就是「看了就可知道是很明顯的問題」，雖然可能有診斷及處置上的挑戰，但重點是「問題已明顯地知道在那裡」，急診醫師只需全力以赴。
除了少數未全力投入或判斷的差錯之外，多數急診醫師有足夠的能力去做適當的處置。嚴重的疾病本身就是風險，有經驗的急診醫師可以降低這種風險，當然，這個過程需要經過「持續的專注力」，是一種勞心勞力的過程，也是一種付出；但「付出並不見得就是風險」。風險表示有很不可確定的成分存在，有經驗的急診醫師有能力預測到一大部分可能的變化。例如，急診醫師會說：「病患呼吸急促，意識不清楚，如果處理後沒有明顯的改善，病患就會產生呼吸衰竭」。
我們儘可能讓急重症的病情，在適當的軌跡進行變化，而不是莫名地產生突發狀況。但當有突發狀況時，是真的就是突發狀況嗎？ 例如，瀕臨呼吸衰竭的病患產生了心跳終止，會被判斷是突發狀況（有無法控制的含意），但絕對是這樣的嗎？（在一般情況下，從呼吸終止後到心跳終止需要多少時間呢？ 答案見本段末*）， 一般非急診醫師在面對這些狀況可能不習慣，甚至可能心存畏懼，急診醫師卻是習慣於急重症處置，由反覆的經驗產生足夠的能力。
在這些前提之下，「診治急重症」不應該是一種風險，就如一般（非急診）醫師身處在其它狀況一樣，多數風險是可預測，可適當地被控制，不應該將看急重症和「險中求富貴」畫上等號。急診醫師總是習慣於急重症處置，有時對於「半吊子」的情況 （不確定的狀況） 反而覺得較麻煩，這在下面急症「病情不確定」會加以討論。（你知道嗎？ 大家都可能認為飛航有著較大的風險，但航空意外實際上是比陸地上的交通事故低多了。當注意力提高很多時，再加上流程的管控，風險將大為降低）。
*（答案：幾分鐘，因此在這幾分鐘內，如果給予病患適當處理就可能讓病患不會步入心臟終止，其差異還是很大的。請想想這隱含著甚麼意義？ 想想病患是不是突發的狀況？ 還是在專業的角度上，它事實上是可預期的？）

病情的不確定－25 歲女生的胃炎？

25 歲陳小姐，上班前因為上腹痛，想先到急診室診治後再上班。雖然明顯的上腹痛讓陳小姐到急診室，但理學檢查發現只有上腹壓痛，無明顯腹膜炎的徵狀。值班醫師心裡想：「上腹痛應該到腸胃科門診，不應該到急診室，如需要做胃鏡也應該在門診做」，不過他仍然給病患進行抽血及X 光檢查，也給病患打了一劑止痛藥。1 小時後，報告都已回來，並無明顯異常，醫師再度看病患。
「檢查報告都還好，只是胃炎啊！」
「但是還會痛！」
「我開些胃藥，再看門診，看是不是需要做胃鏡？」
「有沒有其它的可能，要不要再看看？」
「看起來像胃炎，胃鏡要在門診做！」
陳小姐帶著有些不舒服的表情返家，醫師幫她掛了後天的腸胃科門診。在隔天晚上，陳小姐因為疼痛難耐，無法等到隔天，又回到急診室。醫師診斷為闌尾炎破裂，併有腹膜炎，腹部開了一大傷口，本來兩天的住院延為一星期。
傳統概念下，病患前來急診，一看就可以知道病患的狀況，明顯地很嚴重，當然是急重症；但重點是，有些情況無法看了就可立即判斷是否為明顯的急重症，這才是真正困難的所在。真正的風險常在於「急症的不確定性」，因為有些疾病初期仍未定型，仍需要時間來觀察它的進展。
一般來說，在急診室，當醫師告訴病患說：「您的病情以及診斷還不清楚」；病患聽了，心裡一定感覺不舒服，會想：「將我的身體交給你，你卻說病情不確定」。但是這是必須要接受的事實，不只病患要接受，連醫師也必須接受，因為疾病的發展與特徵的顯現需要時間；當疾病的特徵未顯明時，其不確定性是存在的。