第六章 功能性便祕真的能這麼治嗎？
每次上夜班之前，我都會對十萬君說：養足精神，做好挑燈夜戰的準備！
的確，醫院就是一個沒有硝煙的戰場，即便是經驗豐富的老醫生，夜班收治患者時也會膽顫心驚。要知道，很多凶險的疾病往往都是在夜間發作。而我們消化內科，夜班收治最多的患者則是腹痛查因、消化道大出血、不明原因的急性腸阻塞。
不說別的，光是腹痛查因就能查得你夠嗆。若是碰到胃腸疾病還好辦一點，若是碰到急性心肌梗塞或是腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）所致的腹痛，那絕對讓你毛骨悚然，如臨大敵！
但是醫生不能退縮，我總是對十萬君強調一句話：這是我們義不容辭的使命！
今夜，又會有怎樣的難題等著我們去解決？
凌晨1點，急診科打來電話：要收一個便祕的患者住院，請準備好床位！
十分鐘後，我和十萬君看到了老羅，他用手捂著肚子，表情顯得非常痛苦。
老羅今年65歲，他長期飽受便祕的折磨，苦不堪言。這不，又將近一週沒解大便。老羅想盡了各種辦法，吃了很多通便藥，可是一點效果也沒有。肚子又脹又痛，只能撥打了119求助……老羅一邊訴說，十萬君一邊記錄。
只是吃了通便藥嗎？沒有採用其他方法疏通大便吧？我皺起眉頭，用手摸著老羅的腹部。
治便祕除了通便藥，還有其他的方法？老羅一臉狐疑地望著我。
當然有，老羅不知道，十萬君也不知道，行醫十年，我見過形形色色的通便方法，而且它們的危險係數都遠遠超過了口服藥物。
大便解不出的感覺，你不會懂
我不由得想起了6年前碰到的一個真實病例。
那時我還在急診科值班，一名叫老汪的患者在家人的陪同下來到診間，見到我第一句話就是：「醫生，我一個禮拜沒上大號了，大不出來，肚子痛啊！」
老汪的家人也在一旁催促著我：「醫生，快幫他灌腸吧！」
「得！一聽就是老司機。」我們看急診，經常能碰到一些慢性便祕的患者，這些人往往已經吃了很多通便藥，但還是沒辦法，只得來醫院灌腸通便。
可不要小看便祕，大便解不出的那種感覺，你們不會懂！
你們也許聽過會被尿憋死，但我親眼見過被大便憋死的，這絕不是危言聳聽！曾經一名80歲的老年女性患者，因為排便困難，誘發了急性左心衰竭（acute left heart failure），救護車趕到的時候，老人已經沒了心跳，事後我在廁所裡發現了很多瀉藥的包裝袋，看得出老人生前的無奈和急迫。
老汪雖然將所有希望都寄託在灌腸上，但身為醫生，在灌腸前我們還必須要排除其他疾病，比如嚴重的絞扼性（strangulation）腸阻塞，碰到這種情況，灌腸無濟於事，只能進行外科手術。
老汪和家人起初認為我故意為難他們，好在我好說歹說，老汪終於同意先照個X光。
站立腹部X光片的結果很快出來，顯示有急性腸穿孔（perforation）。
難以置信！沒人知道，在老汪身上究竟發生了什麼。
最後，在我的反覆詢問下，老汪終於承認，因為排便困難，情急之下，他將吃飯的鐵湯匙從肛門口插進去，以為這樣就可以把大便掏出來，哪知道，竟然把直腸弄穿孔了。
說出來你們可能覺得匪夷所思，但是如果站在患者的角度去想，長期飽受便祕折磨，一旦某種方法無效，情急之下，不懂醫學常識的患者往往就會突發奇想，鋌而走險。
更可怕的是，像老汪這樣的糊塗患者不在少數。行醫十年，我曾碰到很多奇葩且危險的通便方式，不怕你嚇一跳，只怕你想不到。
那些奇葩且危險的通便方式
①「以毒攻毒」療法。相信江湖郎中的各種中藥偏方，不惜加入蜈蚣、蠍子等有毒藥材，結果不但治不了便祕，反而中毒，命懸一線。
②「擴肛」療法。很多人缺乏醫學常識，認為便祕的罪魁禍首就是肛門太窄，於是用礦泉水瓶、果凍水瓶等「武器」擴肛，以為這樣就能讓肛門變大，結果不但無法通便，反而容易導致異物損傷肛管或直腸，造成有進卻不能出的悲劇。
③「鬆大便」療法。很多人認為便祕的主因在於大便乾結，必須設法將其鬆軟，才能排出。於是使用筷子、各種金屬利器，甚至是水槍、針筒等，試圖用攪拌或沖水的方式通便。我曾碰到過將筷子捅進乙狀結腸，導致腸穿孔的便祕患者。近幾年，網路上爆出國外有人為了治療便祕，竟然將活體黃鱔塞進肛門，結果導致了腸穿孔，這種方法更讓人毛骨悚然。
不管哪種方式，都是極度危險的，一個個真實的病例讓我累積了經驗，也學會了小心翼翼，所以一旦碰到便祕的患者，我總會想到腸穿孔的老汪，刨根問柢自然尤為重要！
很快，在我的追問下，老羅終於說出了自己部分保留的實情，原來除了吃瀉藥以外，他還用手摳了摳，但是因為害怕力道拿捏不好，所以只是伸進去一點點就拔出來了。
這種情況，我們就必須先完善檢查，排除穿孔或阻塞的可能。萬幸的是，相關檢查最終只證實了老羅的腸道裡有大量的積氣（pneumatosis），顯然，這些都是便祕所致。經過積極胃腸減壓（gastrointestinal decompression）、灌腸通便治療後第二天，老羅的症狀明顯改善。接下來，透過胃腸鏡檢查，徹底排除了器質性病變，我們告訴老羅，像這種並不是因為器質性疾病導致的便祕，醫學界稱之為功能性便祕（functional constipation）！
功能性便祕是怎麼得的？
目前國際上診斷功能性便祕的標準主要是根據2006年5月在美國消化疾病週會議上推出的羅馬Ⅲ標準（Rome III criteria），它一共包括四點。
一、必須包括下列兩個或兩個以上的症狀：
①至少有25％的排便感到費力。
②至少有25％的排便為塊狀便或硬便。
③至少有25％的排便有排便不盡感，至少25％的排便有肛門直腸的阻塞感。
④至少有25％的排便需要人工方法輔助（如指摳）。
⑤每週少於3次排便。
二、不用緩瀉藥幾乎無鬆散大便。
三、診斷大腸激躁症依據不充分。
四、診斷前症狀出現至少6個月，近3個月滿足以上標準。
說到這新的問題來了，這麼多人飽受功能性便祕帶來的痛苦，它的病因究竟是什麼？
研究發現，功能性便祕的發生與食量過少、食物精細、食物熱量過高、蔬菜水果少、飲水少、運動少、生活規律改變、人際關係緊張、長期服用某些藥物、憂鬱焦慮、環境影響等多種因素相關。以老年女性最常見，且向年輕化發展，按照蠕動能力異常（motility disorder）的情形，醫學上功能性便祕可分為結腸慢傳輸型便祕（slow transit constipation, STC）、出口阻塞型便祕（pelvic floor dysfunction, PFD）和兩者同時存在的混合型便祕。
慢性傳輸型便祕，主要表現為排空延緩或結腸無力，腸內容物從近端結腸向遠端結腸和直腸運動的速度慢於正常人，它的發生與腸肌間神經叢異常和腸神經傳遞物改變有關，常見症狀有缺乏便意或糞質堅硬，全胃腸或結腸通過時間明顯減慢。
出口阻塞型便祕，主要表現為骨盆底功能障礙，糞便堆積於直腸，無法順利從肛門排出，常見於老年人和婦女，直腸感覺功能減退、肛門直腸反射減弱、排便時肛管括約肌的矛盾收縮、骨盆底動力紊亂都是導致出口阻塞型便祕的元凶，常見症狀有排便不盡感、排便費力、排便量少、肛門直腸下墜感明顯。
混合型便祕，既有慢傳輸型便祕的特點，也有出口阻塞型便祕的相關表現。
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