國際政治經濟學：歐美、拉美與未來世界

歐美資本主義的勝利與失敗
古巴活潑奔放的文化風貌及體育、教育與醫療保健的成績
委內瑞拉的二十一世紀社會主義挑戰

馮建三教授作品
政治經濟學的思考架構 開展國際視野
思索公民不受傳播科技主宰的未來

=內容簡介=

本書收錄作者自1991至2025年間所發表的兩百多篇作品，內容涵蓋三個部分：歐美、拉美與未來世界。

論及世界的政治經濟體系，一是資本主義，二是社會主義。

自由貿易資本主義一向以美國馬首是瞻，在2008年金融風暴的衝擊下，更暴露了其矛盾與殘酷。這場危機並非偶發，而早在1960年代即已埋下伏筆。正如克萊恩所說，這是一場精心策畫的「災難資本主義」實驗。推動新自由主義經濟路線的政商集團，藉由自由貿易協定、削弱關稅與國家干預，將權力與資源集中在極少數人手中。這種「自由」，其實是槍口下的強制。

然而，全球的反思也隨之興起。受害最早也最深的拉丁美洲，由查維茲領軍，在2005年提出「二十一世紀社會主義」的經濟政策，「要讓每個國家提供自己最擅長生?的東西，換取自己最需要的東西，不受全球行情左右」。

本書從政治經濟學的角度，檢視國際地理空間與權力秩序如何互為因果，透過記錄與分析歐洲（包括俄羅斯與烏克蘭）、美國、古巴、委內瑞拉，BBC、《紐約時報》、《衛報》、《經濟學人》等與另類傳播的實例，揭示我們所忽視的國際動態與主流價值的裂縫。若希望閱聽人成為具備判斷力與行動力的公民，思考傳播科技的市場機制與規範是必須的，讓公共利益在全球資訊流通的浪潮中挺身而出，在地的聲音不遭吞噬，開啟另一種可能的未來。

馮建三
政大新聞系學士、碩士，英國李斯特（Leicester）大學博士，任教政大，曾主編《臺灣社會研究季刊》、《新聞學研究》與《傳播、文化與政治》。著《台灣媒介一百年：國家、政黨、社會運動》、《傳播政治經濟學、台灣社會與兩岸關係》、《國際政治經濟學：歐美、拉美與未來世界》、《新聞傳播‧兩岸關係與美利堅》等九本，（合）譯《傳媒‧市場與民主》等十八本。

相關著作：《傳播政治經濟學、台灣社會與兩岸關係》《台灣媒介一百年：國家、政黨、社會運動》

自序〈沉舟側畔千帆過　病樹前頭萬木春〉

百多年前，追逐市場、西方資本集團你爭我奪，再以巴爾幹半島突發的行刺事件，引爆成為第一次世界大戰（歐戰），催生了蘇聯。

日本侵華、第二次世界大戰（歐戰）與蘇聯因素，先有蔣介石領導抗日，後使台灣脫離殖民而回歸中華民國；再過四年，中華人民共和國誕生，中華民國轉進台澎金馬，兩岸分治至今。

美國精心製造美元霸權逾半世紀、領銜催生符合資本律令的自由貿易四十餘年之後，服務業蓬勃而製造業疲弱、貿易與政府赤字累積龐大、超高軍事支出、貧富差距有增無已，遂有川普（D. Trump）第二度當選總統。

川普的美國會終結自由貿易嗎？川普不再數落他國專制，美國與中國大陸及與俄羅斯的關係會改變嗎？會危及美元霸權嗎？「川普求習近平，視台灣如桌上的筆尖」，這對分治的兩岸，有特別意義嗎？
自由好名聲　常遭濫用
「自由自由，天下古今多少罪惡之名，假汝以行！」羅蘭夫人（Madame Roland）在斧鉞斷頭之前，警示世人。法國大革命後期的掌權派，竟以自由、平等、博愛等理念之名，行恐怖政治之實。

進入19、20世紀。密爾（J. S. Mill）在1836年批評英國的墨爾本首相，指他宣傳俄帝的專制，引發更多的恐俄情緒，實則是為了增加國防開支，爭奪中亞控制權。歷史學家泰勒（A. J. P. Taylor）在1967年有書，表示大多數政治家說自己「出於高尚動機行事」，但捲入戰爭後就稱，「這並非出於本意」。現實主義者俾斯麥「窮盡其他手段」才選擇開戰，「奪人生命，數以千計；20世紀人稱『正義』的戰爭，魂歸黃泉，以百萬計。」英國工黨首相布萊爾卸任後，1999年在芝加哥演講，表示對民主和自由人權的更高道德立場的宣稱，是英國最成功的出口，不讓美國掉入孤立主義。但是，英國如同美國，聯袂北約發明人道戰爭之說，轟炸塞爾維亞（Serbia）七十餘日。其後，北約入侵伊拉克與利比亞，兩國及敘利亞等國人民至今不得安寧，生活更見悲慘；中東與北非奔往歐洲的難民，為當地排外、極右的政治力量加溫。

更難堪的是，不再言說理想，不再虛偽。強權赤裸現身，無視真實，違逆民意。2023年10月7日以來，以色列以哈瑪斯奇襲為由，一年之內，已殺至少十一萬八千九百零八名巴勒斯坦人（其中七成是婦女與幼童）、占加薩5.4%人口；這是九十九位在加薩服務的美國醫護人員志工，聯合撰書給美國總統的公開信函所述。若採其他推估，是死六萬多至三十三萬人。以軍刻意可能多於不知情，射殺兩百三十二位記者等傳媒工作人員；美國內戰、兩次世界大戰、韓戰、越戰、1990年代的南斯拉夫戰爭，以及本世紀的阿富汗戰爭，死於戰地的傳媒人數總和不及此數。以軍轟炸加薩的炸彈數量，以平均面積計算，是越戰期間，越南、高棉與寮國三國所承受的兩百五十倍。以軍的錢與軍火哪裡來？相當部分來自美國。一年之內，美國撥付179億美元軍援，是前七十二年美國給予以色列年均軍援的六至七倍。但是，以軍轟炸加薩不久，美國民意就有66%的人要求美國推停火案，不是軍援！然而，除了愛爾蘭、西班牙、挪威等少數國家，英、德等西方更多高所得、宣稱自由民主的國家，不但沒有遏止以色列，而是順從美國，成為以色列對加薩、對巴勒斯坦人的種族清洗與滅絕之共犯。他們的理由是，以色列不是屠殺大量巴勒斯坦人，是正當行使自衛權！
自由貿易　歷史的強制
川普說，跟美國有貿易順差的國家，剝削美國，對岸是「頭號剝削者」，「台灣搶走晶片生意」。因此，他在今（2025）年4月2日宣布「對等」關稅，想要減少逆差、振興美國製造業等等。

不過，這些修辭刺耳。武力與美元霸權如美國，能遭剝削？不可思議。他國只能遭美國制裁（霸凌），最嚴重是已經承受超過一甲子的古巴，委內瑞拉從2017至2024年則因美國封鎖，石油收入累計損失該國GDP的213%，每天約7,700萬美元。

台積電製作高階晶片雄霸世界，但《經濟學人》報導，在晶片生產鏈，從「設計、製造、封裝與測試」，美國專擅設計而分得產業鏈生產價值的38%，台灣包括台積電僅及11%。另說iPad，若售價100元，美國得32元利潤（單計蘋果就有30元），南韓、台灣與他國分別是7、2與6元利潤，大陸與他國勞動力各得2與5元，物料與分銷零售成本是31與15元。再看iPhone，「亞非拉三大洲社會研究院」細查，售價若100元，單計蘋果利潤是58.5（另一數字是39.45），南韓與歐盟是4.7與1.1，台灣與日本都是0.5%，他國5.3%，物料成本21.9%，中國大陸與他國的勞動成本是5.3。

川普修辭的另一面是，從以前到現在，從台灣到對岸，很多對美國的出超國，經常破壞環境與壓低勞動權益，生產物美價廉的產品，供應美國在內的市場。這個分工是歷史的強制，是特定結構的自由選擇。於是，台灣自由從事更辛苦（「竹科、南科周遭　身心科診所暴增」）、更耗電的晶片製造而取得之價值僅略多於美國四分之一；對岸從事iPad與iPhone的裝配組合等勞動收入而僅及美國利潤的十幾分之一。處境更困難、收入更低的國家，接受外資，同樣也受限於歷史結構，自由決定接受不公平的分工位置。

進口工業品便宜，美國同類產品競爭無力。起自1976年的小額貿易逆差逐年擴大至今，近兩年達7,734與9,184億美元，佔GDP約2.8%與3.2%。美國貿易逆差連續近五十年，若在他國，經濟早就崩盤，美國何以安然無恙？關鍵就在美元霸權，各國央行的美金盈餘「幾乎沒有選擇」，形同只能「借給美國政府」，美國對他國「強制性貸款」，華府以其書作為「培訓手冊」之一的赫德森（M. Hudson）如是論證。

脅迫的同時，還有利誘。美國所得高、市場大，以低關稅、自由貿易之名，讓自己成為很多國家的（最）重要貿易對象，歷經四十餘年而造成他國的依賴之後，翻臉祭出「對等」而實則是財政教授陳國樑稱之為「土匪」的關稅。這是高瞻遠矚、治療美國製造業衰退的遲到手術，或者，這是幕僚的藥方投合川普短視近利的飲鴆止渴？

若屬後者，愚者千慮終究也有一得。川普沒有錯的是，美國促成的自由貿易，起於曲解李嘉圖（D. Ricardo）；他的比較利益說，國際貿易引為理論依據。但各國以自己的優勢，更能有效率生產專擅的產品，彼此交換而讓參與各方都能得到好處，必須滿足三個前提：所有人都能找到工作、貿易各國的技術能力相當，以及，本地資本進場投資，不是海外資本看上你的低廉勞動或環境成本或市場而進入，亦即資本不能自由流動。但自由貿易是這樣子的嗎？不是，一開始就不是。早在比較利益論問世之前百餘年，因為英國從印度進口海量棉布與棉衣，《魯賓遜漂流記》的作者狄佛（D. Defoe）在1708年已有紀錄：「棉織物無聲無息地潛入了我們的家庭……無所不在。」棉織品價格低廉，使得相關行業的北英格蘭人工作無著，1719年曾經因為生計受損，有兩千紡織工人一路南下逼近倫敦暴動。又因棉布僅在夏季穿著，因此每到7、8月就生事，人穿棉布常遭騷擾，甚至有人「被拔得一絲不掛」，還有人私闖民宅，「揭發屋主持有棉織物」。製造業產品的自由貿易，出現負面效應；涉及文化、價值與意識形態者，爭議更大。為了給予自己的影視人員有比較公平的、減少好萊塢成品對其工作條件的侵蝕，南韓人曾經進入戲院，若是播放美國電影，就在戲院放蛇！這個行動很戲劇化，但主要訴求是，他們責成政府有效執行銀幕配額制度，亦即戲院每年必須以46%場次播放南韓電影。若是沒有這個民心士氣與政策，他日韓流就不可能出現。

南韓影業現在已經壯大，銀幕配額的保障不再關鍵。這是另一個活生生的例子，說明沒有哪一個地方的各種產業，在仍然屬於幼稚（infant）的階段，竟能不給予補助、不管制海外相同產品的進入（關稅是管制的方式之一），就能存活，更不要說茁壯。這個幼稚產業論，最早正是由美國人自己提出與實踐：漢米爾頓（A. Hamilton）。他是開國元勛、憲法起草人之一，也是首任財政部長，在《製造業報告》書，他「主張在美國建國初期應保護本國工業，抵禦技術更先進的英格蘭製造商所帶來的不公平競爭。」因此，該報告書出版的1791年，美國已經有著作權法，但在1891年，才將保障延伸至外國產品；其間的百年，能抄襲就不必一定自己研發。作為後進於英法的工業國德意志人，後來的日本人、南韓人，以及兩岸的華人，都是漢米爾頓的學生。或者，就說他們如同漢米爾頓，都是調整資本經濟邏輯，沒有亦步亦趨而進入死胡同。

出版於川普第一任的2017年，有書《製造強國：製造業為何依然至關重要》已經認同川普挽回製造業的用心，但也感嘆，1987年的《製造業至關重要：後工業經濟的神話》乏人搭理三十年。現在，川普在美國享受自由貿易數十年後，祭出比第一任更廣泛的土匪關稅，既要取錢，也要迫使相關國家談判。但是，美國技術勞工短缺且製造業每十萬人僅用兩百九十五部機器人（2023年，南韓是一千零一十二，而居次的大陸將近五百）；工廠平均已五十年，且三分之一橋梁老舊；建廠所依賴的營建業七十餘年來的生產力不增反減；驅逐非法移工惡化營建業勞動力的不足；電網老邁等基礎設施不足。這些現況都不利製造業回流，不講或少用補助的川普，藉此就想重建製造業，或至少拾回高階晶片的製造廠，能夠成功嗎？等著看。

美國、俄羅斯與中國大陸
蘇聯總書記赫魯雪夫在1956年批評史達林，指他搞個人崇拜。中共震驚並在次年質疑蘇聯領導權威，雙方持續齟齬，1963至1964年升高為《人民日報》連續發表九篇文章批評蘇共；1969年再有珍寶島兩週武裝衝突事件。此時的蘇聯不僅軍武強大，經濟實力同樣驚人，軟實力也不俗（新加坡前總理李顯龍曾為此學俄語，且成績不惡），美國於是啟動聯中抗蘇戰略，國安顧問季辛吉在1971年密訪北京。

蘇聯從1928至1983，年均經濟成長4.9%，高於英美日德；「社會主義指令經濟能夠運作乃至繁榮」。舉世最暢銷的英文經濟學教科書，至今約有二十個版本、四十多種譯本，賣出累計至少四百萬冊，至1989年版都這樣說；該書作者是諾貝爾經濟學獎第一屆得主薩繆爾森（Paul Samuelson）。同年，MIT梭羅（Lester Thurow）教授也稱讚蘇聯的經濟「了不起……足以與美國相提並論。」

當時，無人知道，蘇東波很快來到，蘇聯也在1991年底和平解體。俄羅斯首任總統葉爾欽次年6月訪美並在國會講演，表示：「在全世界散播社會糾紛、敵意和空前的殘暴行為，對人類社會灌輸恐懼的共產主義……垮台了，永遠垮台了……我……保證：在我們的國家，我絕不會讓他復活……共產主義沒有人性！自由和共產主義勢不兩立！」

一年前還是蘇聯總書記、最高領導人，自詡是民主社會主義者而推動改革與開放的戈巴契夫說，他對葉爾欽口出如同主導西方的「意識形態大感震驚」。只是，當時的民調確實也說，74%俄羅斯人表示，美國是他們最喜愛的國際友邦。不過，同樣的事實是，俄人平均壽命，從1989至1994年由六十五歲降至五十八歲；至第二任總統普亭（N. Putin）執政的本世紀第一年，該國人口已減少五百八十萬。俄羅斯的GDP在1991年將近5,180億美元，至1999年跌至不到1,960億，普亭就任總統的2000年回升，仍僅2,598億，到了2021年已是2.266兆、2024是2.41兆美元。這就是說，爆發於2022年的俄烏戰爭，無論是起於北約挑釁、設局而要弱化俄羅斯，或是相反，出於北約推進自由民主的「善意動機」而使羅斯愚蠢犯罪，三年多來，已使俄烏死傷重大。但是，歐美對莫斯科的嚴厲經濟制裁，尚未重創其經濟，俄羅斯的GDP在2022年是跌了2.1%（烏克蘭跌28.8%），但2023及2024年的GDP成長3.2%與4.1%，高於美國的2.0%與0.8%，也高於歐盟二十七國平均的0.7%與1.2%。

俄烏交戰另有兩個政治效應。一是「全球南方」（Global South）一詞出現六十餘年，但用以指涉美國對中俄的新冷戰，或者，用以概括指涉曾遭殖民的國家，正是在2023年、亦即俄烏戰爭爆發快一年以後。中俄使用這個詞彙更頻繁，不是西方領導人，表現在2023與2024兩個年度，《聯合報》紙版有一一四篇出現該詞（引述習近平等等政治人），《紐約時報》僅有七篇。支持美國外交政策的《經濟學人》也承認，出於遭到西方殖民的經驗，就算是同情烏克蘭的非洲國家，仍然認定西方虛偽；在哈瑪斯奇襲以色列之後，它們「對西方的虛偽」，更是感受尤深，「在全球南方大多數地方，美國與其盟友幾乎從未如此不受歡迎」。

第二是中俄兩國軍政經關係更見密切，兩國站在「全球南方」領頭羊的位置，得到凸顯。普亭就任領導人以來，海外訪問或參加活動最多的國家，就是中國大陸，有二十二回；習近平也是，最常走訪莫斯科，達十一次。在經貿方面，北京與莫斯科在2021年，雙邊貿易低於1,500億美元而僅有2%以人民幣結算，至2024年約2,450億美元而有95%以兩國貨幣結算。

俄烏交戰因此也連帶展示，美元霸權衰退。美國在1971年8月禁運黃金，結束金本位，代之以美元，各國的美金盈餘常以購買美國公債等方式持有，美國政府等於對海外美元徵稅。這個事實，川普出面作證。去年，他在競選期間揚言，要對不肯使用美元的國家課徵「100%關稅」；川普等於是說，不用美元等於不對美國納稅，那就另取。然而，美國在2000年必須償付的公債，單計利息已約2,130至3,620億美元，至2024年高達8,820億至1.2兆美元（台灣該年GDP是7千多億美元）。美元持有人（國）對美元的信心因此減弱，反映在各國外匯存底在2000年有71%是美元，但2024年減至58%。美國印鈔票給境外持有者，對執政者固然方便，但也扭曲美國經濟，包括政府不對有能力而特別是超級富豪課稅以取代或減少取之於公債的比例。在海外，想方設法希望另創國際支付系統，削弱部分美元的霸權，於是此起彼落。去年，全球南方的重要組成金磚國家在俄羅斯喀山（Kazan）召開高峰會議，成員由五國增加至九國（今年印尼加入，另有泰國、馬來西亞等八國是夥伴國），重要課題之一，就是評估俄羅斯所提的替代支付系統，能否如同大陸的建議，就近學習並轉用國際清算銀行（BIS）開發完成的mBridge？由於西方領導BIS，中俄等國的想法應該落實不易。但是，美元霸權對美國內外的利弊問題，引發關注已多，單在前兩年，至少就有六本專書，完全聚焦或局部在此討論。

在川普當選前完成的《我們的美元，你們的難題》，近日出版，同樣就此探究。作者是IMF前首席經濟學者、現任教哈佛大學的羅格夫（Kenneth Rogoff），他以局內人的資歷，審視七十年來，全球財政的紛亂及其前景。他提出很多人的看法：美元的優勢地位，很可能被推翻。不過，他的對比，較少人論及。他說，直到1970年代，蘇聯為首的盧布貨幣集團的經濟是全世界羡慕的對象，蘇聯的經濟增長如火如荼。當時，許多專家認為，蘇聯經濟規模趕上美國不僅可能，而是一定會。但是，蘇聯居然解體了。現在的美國，也會出現這種讓人意外的變化嗎？似乎荒唐。但誰又能百分之百確認會或不會。羅格夫則說，歐元、人民幣、數位貨幣的創新與使用，乃至難以監管的虛擬貨幣，是可能蠶食，但未來一段時間美元仍有優勢。他因此認為，威脅美元霸權的最大因素，來自美國內部（政府債務的膨脹、白宮對美聯儲備的干預、川普政府混亂的施政包括對司法獨立的侵蝕，也包括改變現在使美國是贏家的全球貿易體制），致使投資（機）者對美元突然失去信心，覺得持有美國資產不安全，也許會使美元崩盤。這是天方夜譚嗎？這會在美國出現嗎？川普正在這樣做嗎？川普或其後繼者，不會調整嗎？若不調整，未來的美國總統團隊，會跟進川普的作風與政策嗎？這些疑問，尚無確定答案。（摘自本書自序）

第一章 歐美資本主義的勝利與失敗
資本主義的誕生及其改革
美國媒介在自由中完成宣傳
英國媒介的「有權無責」
回應英美的霸權
歐洲是希望，也是局限
北約將歐洲帶入戰爭
暖化會毀滅人類文明嗎？

第二章 活潑的古巴人　進步的人文表現
卡斯楚與格瓦拉
台灣與古巴
美國的覬覦與霸凌
古巴的堅定與成就
古巴的生化醫療表現

第三章 委內瑞拉的世界小姐與二十一世紀社會主義
委內瑞拉新聞 真假虛實
朝野左右較勁 美國的角色
委內瑞拉堅韌 有退有進
拉美粉紅浪潮的崛起、受挫，再起

第四章 未來世界與另一種知識
研究文化
研究經濟
研究政治
研究新社會
研究新社會的人

別忘了古巴生技產業

台灣人對於古巴的認知，大概多數集中在雪茄、蔗糖、棒球、威權政治，以及卡斯楚、格瓦拉、革命與社會主義。雖然不少人在提及後面這四個語詞之時，不免帶著諷刺、時代錯置、事不關己的口吻，更糟一些者則有誤認與犬儒的心聲。

不過，《中時》近日連續三天對古巴所作的大幅報導，以及《工商時報》整版對於中央研究院院長翁啟惠的專訪，倒是讓人想起，其實，古巴還有一項重大科研成就，國人應該會有興趣知道。

翁啟惠說，台灣的「政府管太多」，以至於我們雖然擁有這麼多生化科技公司，卻「無法發展」。

怎麼會這樣呢？太奇怪了。第一，很多台人自誇的資訊科技產業，能有今日的規模，剛好是起源於政府策畫。那麼，何以昔日奏效的政策導引，於今失敗？

第二，全球有四千五百家生物科技公司，其中40%在美國，但美國1980年代以來創設的這些公司，至今半數以上毫無利潤，其餘還能苟延殘喘者，大多沒有出路，雖然可以從風險基金取得資本，但僅有20%得以自足。據說美國政府管得比較少，那麼，管少的美國及管多的台灣統統失敗，也許管不是問題，怎麼管才是關鍵。第三，這裡，古巴就提供了有用的對比。

一年多前，望重士林的《自然》（Nature）雜誌說，「古巴業已取得比所有其他發展中國家更可觀的（生化產業的）研發能力……，古巴是怎麼辦到的？」

不僅具有研發能力，在旅遊、海外古巴人匯款等收入之後，古巴最大的進帳，就是各種生化藥物、疫苗等產品。所以，「古巴是怎麼辦到的？」

關鍵之一顯然是古巴的生化科技政策，獨樹一幟。哈瓦那有四十家生化機構、僱用將近兩萬人（包括七千多位科學家與工程師），數量不多，但其研究、生產與市場行銷等各個中心，整合完善，與西方常見的各自壁壘的作風，完全迥異。科研機構與工廠的界線撤除了，資訊流通更見豐富，滋潤了分享而不是專利獨吞的意識。

其次，為了支應古巴公衛體系的需要，古巴的生化產品除了忍受現有體制的不平等貿易，也必須重視利潤而對外商業行銷。雖然如此，古巴往往同時以國際主義的認知與實作，將研發果實「拓展於其他第三世界國家」，包括派遣數萬人次的醫護人員，攜帶藥品而馳援非洲、中南美洲的窮鄉僻壤，以及災區（如2005年底巴基斯坦大地震之後）。

甚至，對於嚴密封鎖古巴經濟四十多年的美國，古巴也在公元兩千年提供五百個獎學金，以未來幾年為期，要培訓非裔兩百五十位、拉美裔與印地安美國人兩百五十位至哈瓦那接受醫生養成教育（唯一條件是接受獎助的人，學成後必須返國至貧窮社區服務五年以上）。

古巴隔洋與美國對峙，經濟上被美國封殺，但無礙於聲援古巴的國際聲浪年年高漲。1992年聯合國有五十九個國家首度決議，要求美國解除對古巴封鎖，至去年已經增加至一八三國。

言論與新聞自由是基本人權，並無疑問，但開口閉口以政治公民權（也許還加上物質生活不豐裕），否定卡斯楚或古巴人的集體努力與成績，減少不了古巴長存的豐富意義，只能讓發言者自暴其短，重則與某些古巴裔美國人的反動沆瀣一氣，輕則顯示了人文想像的薄弱與奮進意志的衰竭。（《中國時報》2007/1/27 A19。）
古巴晉身生化製藥巨人的故事
Andrés Cárdenas O’Farrill

「古巴百分之百國營的生（物製）藥產業（biopharmaceutical）非常成功相當耀眼，足以作為其他國家的楷模」，小島國在美國箝制下僅得有限的資源，擁有一千兩百項國際專利項目，古巴作為「世界上最有效率的公衛系統之一」，關鍵是有這個產業。

革命成功那一年，也就是1959年，古巴的人均醫生數是世界第十一，在拉美排名第三。不過，雖非全部，但絕大多數都集中在哈瓦那等等大城市。更糟糕的是，革命之後至1963年，古巴醫生原有六千三百人，累計已有三千位移民海外（在這四年間，古巴新的醫學院畢業生約一千八百人）。到了1967年僅存二十二位醫學教授與一家醫科學校。革命之前，古巴的醫療系統分作三塊，一般人對於利潤導向的醫療現象普遍不滿：
（1）公共系統：在1959年以前僅存在於主要城市，且長期經費不足。
（2）互助系統：西班牙殖民時代留存，會員繳交月費換取高品質醫療服務。
（3）私人系統：高品質但為牟利，沒錢無法參與。

革命之後，轉折開始，政府多管齊下。

一是設法整合革命前各自為政的醫療保健系統。二是讓本土醫藥產品降價15%，他方面減少進口量兩成。原支配古巴醫療市場的外商反彈，很多就此關門，或者採取其他行動，致使古巴藥品的供應有了危機；最後，古巴政府在1960年代將這些產業收歸國有。

三是增加對醫療教育的投資（包括創設綜合基礎照料體系），醫生固然需要，更大重點在重視預防醫學。舊有的醫療公會在1966年完全解散，改以政府支持的全國醫師工會取而代之，願意投入深化醫事改革的人，更自由地投入與獻身。政府雖然強烈反對，最後並禁止一些舊有的作為，但它們持續存在，直到1970年，新的古巴醫療體制已經完全吸納非公立的診所。四是開始提倡「內在動機」，鼓勵醫科生下鄉服務，不是遵循外在誘因，因此也不是取得較高報酬與工作條件而進入私人醫院，時代氣氛確實有利於學生在開放與互助環境分享知識，彼此合作。五是古巴重視基層照顧，因此注意蒐集源自社區的住民健康與疾病資訊，古巴藉此整合全國醫療紀錄，研判哪些地方有哪些特定或一般的疾病，需要哪些資源。

癌症或熱帶醫學等研究專家有不少人在1959年以後，陸續離去，少數留下的專家，以及新進但經驗生嫩卻在政治上較為同情新政府的醫生，以及海外專家前來教學，他們重新打造了古巴的科學景觀。1965年，最重要的機構「國家科學研究中心」（Centro Nacional de Investigaciones Cientificas, CNIC）誕生，第一年僅接受十三位對科研有深刻興趣的學生。比如，有人放棄月薪六百匹索的助理教授工作，進入月薪僅兩百的該中心學習與接受訓練。當中有些人結業後，繼續前往西歐與東歐深造，也有人到了哈佛大學。

1966年，CNIC設置了「神經生理學」（neurophysiology），1990年擴大為「神經科學中心」（Neurosciences Centre），創始人迄今仍是主任。他是古巴這個領域的先鋒，曾與美國神經醫學知名專家合撰具有開創意義的論文，古巴的公衛系統成為世界首先使用腦電圖的國家之一：測量腦部電波活動，藉此確認腦部缺陷或問題。1990年代以來，CNIC集中在研發產品並將訓練整合納入結構，這是一般公司的典型作法。古巴與此不同，它仍然重視合作，古巴生藥產業與他國的差異就在這裡。古巴官員說，該產業有些核心公司仍以「閉路循環圈」的流動垂直整合方式，彼此非正式的合作開發，因此CNIC有不少具有新意的產品，通常至少有兩家公司聯合完成，這也是風險分攤的方式，進入國際市場時，也是協調進入。

古巴在1992年創立了The Scientific Pole（亦稱「西哈瓦那生物群集」West Havana Biocluster），但可上溯自1980年。當時，美國腫瘤科醫生克拉克（Randolph Lee Clark，美國第一所腫瘤醫院院長）與北美代表團來到古巴會見官員，談及他對干擾素的創新研究，認為這是可以對抗癌症的「神奇藥品」（wonder drug）。不久後，兩位古巴科學家來到德州休士頓醫院，跟隨克拉克進行研究，在其指導下，兩人次年又到芬蘭赫爾辛基坎特爾（Kari Cantell）博士的實驗室，他在1970年代就曾分離人類細胞與干擾素。先後有六位古巴科學家在那裡學習，每次為期七天，演練大量生產干擾素的方法。返回古巴後，他們在哈瓦那先設置了小型的特殊實驗室　並在1981年底取得成功，但不是對抗癌症的「神奇藥品」，而是對抗在1980年代肆虐古巴的登革熱。

其後，古巴政府添加了一些小型的實驗計畫，由新的跨學科團隊操刀。古巴在申請聯合國生物科技移轉項目落敗於印度後，決定透過自己的資源創設，這就是1986年創立的「基因工程和生物技術中心」（Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, CIGB），如今它已經是古巴最突出的生物科技公司之一。另外，最有代表性的是1987年創設，用來生產與商業化診療系統的「免疫測定中心」（The Immunoassay Center）、1991年的「芬萊研究所」（The Finlay Institute）與1994年的「分子免疫學中心」（The Center for Molecular Immunology）。古巴在2015年的生藥貿易淨值是8,600萬美元，至2020可望增加至1.19億美元。相比於歐美日等發達國家，這個數字不足為道。但若考量古巴的起點，以及世界上少有國家的生藥產業能夠有貿易淨值，觀感就不同了。

愈來愈多的證據顯示，古巴生藥產業很成功，當地自產六成自己所需要的生藥產品。從1995至2015年，古巴這個產業所賺取的外匯都高於進口的生藥品，雖然政府未能廣泛就此發布統計，僅在相關官員的報告有所觸及。如果不是自立生產，古巴絕對無法有足夠的經費進口國民所需的藥品。

對於古巴在這個領域的成績，海外輿論並沒有經常報導與理解，但在國際科學社群，還是得到廣泛的認可。因此，哈瓦那大學化學系的小型「合成抗原實驗室」（The Laboratory of Synthetic Antigens）得到了「世界智慧財產權組織」（WIPO）的金牌獎勵，因為，古巴完成舉世第一個綜合疫苗Quimi-Hib，可以用來治療B型流感嗜血桿菌（Haemophilus influenza type b, Hib）。最近，古巴治療肺癌的藥品也有相當成就，The CIMAvax-EGF疫苗是古巴第一個取得美國藥品管制單位同意在美國臨床實驗的藥品，開發該產品的是古巴的「分子免疫學中心」。生藥產業是為了服務社會大眾的醫療需求而生，後者又來自古巴的醫療哲學：預防優先，這是窮國提供全民都能付得起的健保之前提。

Hib等疫苗外，古巴知名藥品還有：PPG——從蔗糖取得成分減少因動脈粥樣硬化性心血管疾病，CNIC以此取得WIPO的1996年金牌獎。Heberprot-P是「基因工程和生物技術中心」研發，對治療糖尿病引起的足部疾病有用，WIPO在2011年頒給最佳青年發明獎，以及金牌獎。

不過，也有很多常見、相當有用的藥品，並沒有得到注意，比如，世界上第一種對抗血清群B腦膜炎球菌（serogroup B meningococcus）的VA-MENGOC-BC®的商用疫苗。該產品由「芬萊研究所」研發，得到WIPO的1989年金牌獎，生藥界巨人SmithKline Beecham（現在是GlaxoSmithKline的一部分）注意到了，但傳媒不見提及，反而多年後，瑞士藥商Novartis被錯誤地說成是第一個研發出該藥品的廠商，因事實上古巴早在二十四年前就完成了。

生藥之外，古巴其他產業不振，這是事實，古巴政府投資生藥也不稀奇，很多國家都是這樣，但革命前，該國僅自產三成藥品，目前卻在美國封鎖下能於此取得重大成績：百分之百國營生藥公司，根據不同理念研發與生產，能夠淨出口近億美元。西方體認這個成就的文獻不多，一個例外是《自然》雜誌在2009年的一篇社論：古巴「已經有了世界上最堅實的生化科技產業，即便該國刻意迴避富裕國家認定必須遵循的風險資金創業模式」。

當前管理古巴生藥產值的是2012年創設的BioCubaFarma國有控股公司，下有三十三家子公司，兩萬一千六百名員工，目標之一是讓古巴生藥產品出口值在五年內，每年倍增至一年10億美元，亦即五年50.76億美元，前五年是27.79億美元。能達成嗎？得看。

外在的美國因素是否增加古巴的壓力，古巴無法決定，但內在的工作誘因需要注意，怎麼激勵是一個問題。過度以財政酬勞為誘因，似乎沒有讓員工更帶勁。以前，即便在1990年代中期危機之際，有能力的員工在較少金錢收入之下，仍然願意努力工作，如今似乎不是。2008年以來的調整，特別是2014年以來，醫療健保部門的待遇大多數都增加了100%，四十四萬健保員工獲益。但是，這並沒有維持勞動力的動能，也沒有達到提升生產利得目標，似乎還負面衝擊了生藥勞動力的動機，也許過分激起了部分員工對於財務報酬的意識，到了讓他們怒氣衝天的地步，跟著也就損毀了內在動機。生藥產業在過去兩年就有四成員工辭職！雖說不是所有離開的人都是科學家，這個數字足以讓人警惕。即便2014與2016年，古巴透過進口替代，省下了12.93與19.4億美元的藥品進口。但政府必須了解誘因的結構，要想方設法維持與激勵員工。古巴生藥產業若真必須高薪資才能維持，也就不會有今日的古巴生藥產業了。

簡化的分析依靠傳統的常見經濟學及經濟發展的敘述方式，不適用於古巴，無從解消古巴生藥產業的故事。這麼需要現金驅動的高科技產業，何以居然能在這麼一個窮困的發展中國家取得成功？

這個島嶼太特殊了，觀察者必然都要這樣說。若要解釋古巴生藥部門的成就，是可以說古巴有很多特殊之處，所有的傳統研究，都可在此有些反省。但是，大多數這些討論，往往輕忽各個制度與創新及經濟發展的複雜關係。比如，若是新古典經濟學，必然就要說，自由化與私有才能創新，這個框架以外的事實與分析，也就消失了，新古典經濟學無從看到。事實上：

透過合適的眼光審視古巴（生藥）產業……當能發現這裡存在強有力的故事，挑戰了強調財產權與對投資者回報等等最傳統的單一、同質的說法。古巴的生藥產業毫無疑問是這個國家經濟史最為成功的科學與技術故事。……古巴的路徑當然無法為所有國家複製，但是，古巴否認了新古典經濟學慣有的……簡單的與線型的……想要一勞永逸的模式。古巴的路徑對於許多國家，仍有奏效的可能。
（刊登於「古巴通訊」700期：https://cubataiwan.blogspot.com/2018/10/700.html，作者Andrés Cárdenas O’Farrill是古巴人，在德國Bremen大學取得經濟學博士。原文刊出兩天後，署名來自Northwest Detroit的留言說：「古巴這個部分的成績確實沒有在美國廣泛報導。去年9月，我與另五位古巴『拉丁美洲醫學院』（ELAM）畢業生在華府DC參加古巴小兒腫瘤醫生的系列活動，討論改善美國與古巴醫療服務的具體方法。目前已有一百七十位美國醫生從ELAM畢業，另有九十位仍在就讀，全部都由古巴提供全額獎學金。來自Detroit區域的畢業及還在就讀的人有五位。每年，古巴提供十位醫學全額獎學金給美國人」。當然，另有其他留言表示謝意，也有人說，古巴醫療服務並沒有這類報導的那麼好。作者在2021年另出專書Cooperation Networks and Economic Development: Cuba’s High-Tech Potential. Routledge.）
古巴「神奇藥品」　可能攻克新冠肺炎
1月底，中國大陸選擇了三十種藥品，運用於診治COVID-19肺炎的療程。最近，《經濟學人》列出五種業已測試的藥品，指其具有潛力治療該肺炎。在這兩組藥單中，都有古巴的「a2b干擾素」（下稱a2b）。

在大多數發展中國家尚未進入之前，古巴已在1981年籌設跨學科的生物專業論壇，僅比舉世第一家生物科技企業（舊金山的Genentech）晚了兩年。當時，適巧兩件事情併發。

一是登革熱在1980年底開始零星在古巴中部、西部與東部出現，次年5月官方確認流行，至10月最後病例之前，共有三十四萬四千多人感染，高峰時一日增加一萬一千個病例，前後致死一百八十人。二是古巴自己的努力與幸運。1981年3月，六位古巴人前往擁有a2b相關技術的芬蘭學習，該國醫師拒絕申請其技術專利，執意開放給古巴人在內的所有人使用。這些古巴人僅在千湖國取經十二日，返國四十五天後，成功自行提煉出a2b，醫學界稱之為「神奇藥品」，不但成功治療，且在廣泛預防接種下，登革熱從此再沒有在島國流行，堪稱加勒比海地區的模範。

登革熱外，a2b的療效在對B與C型肝炎、帶狀疱疹及HIV-AIDS等疾病，也都已經得到肯定。中、古兩國2003年合資成立長春海伯爾生技公司後，已在2008年推出a2b注射液，且很快得到認可，「口碑極高」。如今，醫界認為a2b對於類似COVID-19的病毒治療，應該有效，可以阻止病情惡化與致死的併發症。

當年的神奇之藥a2b，這次是否能再次神奇，還待分曉。不過，除了近鄰牙買加商請古巴來幫忙，也有不少拉丁美洲國家如巴拿馬、委內瑞拉、智利等向古巴進口該項產品；甚至，對哈瓦那很不友善、去年等於是驅離古巴醫生的巴西，也因疫情轉惡而要請古巴派遣醫生。更遠的南韓與德國，也都已使用a2b，在其八千多與九千多病患中，死亡人數相對較低，分別是八十四與二十六。

古巴也派遣一組醫護人員，協同大陸專家前往幫助義大利；英國郵輪布雷默號在吃了多國閉門羹後，最後由古巴接納停靠其港口，有一千多名乘客，含四十五位確診或需隔離的人。（《聯合報》2020/3/19 A12版。原標題〈古巴「神奇藥品」　攻克肺炎之鑰？〉。）
古巴醫生會得諾貝爾獎嗎？
我國能即時取得COVID-19的國際疫苗嗎？全民關注。就在此時，已研發四種新冠疫苗的古巴舉行記者會，並得到海外機構徵信，宣布其中已進入第二期臨床試驗的「主權2號」，今年將有能量生產一億劑，可望年底前為所有古巴民眾完成疫苗接種，印度、越南、委內瑞拉與巴基斯坦及伊朗也表示有意獲得該疫苗。

好事成雙，去年5月啟動的連署，來自歐洲、美洲、非洲及拉丁美洲的四十多個團體，共同推薦「古巴亨利．雷夫（Henry Reeve）國際醫護團隊」角逐今年的諾貝爾和平獎，至1月底，單在美國已有三萬多人或社團簽名，包括民代、學界、醫保社群、藝術家與社會運動者及和平團體數千位。

其中，更難得的是，偏向對古巴不友善的共和黨人，亦在名單之列。在小布希總統主政期間，擔任國務卿主任祕書的魏科升（L. B. Wilkerson）說，他首次認識古巴的國際醫療行動，是在2005年。當時，巴基斯坦大地震七點六級，致死約八點七萬人、受傷七萬多人，古巴派遣兩千兩百零六人（一千四百位是醫生）前往協助，並提供兩百三十四噸醫療用品與一次性物料，又在當地設置醫療野戰學校培訓三百位巴基斯坦醫科學生；那是他第一次意識到古巴的義舉，既感動又驚訝，也讓他對這個鄰國有了不同的評價。

亨利．雷夫團隊專為馳援海外而成立，主要是因應天災或其他緣故導致的緊急醫護災難，運作十五年，至今前往二十二個國家，累計完成二十八次任務。這些紀錄尚不包括去年從3月至年底，該團隊也應當事國邀請，動員三千八百位醫護專業人員，前往義大利等三十九個國家，參與COVID-19的治療。

但年底要頒發的諾貝爾和平獎，能實至名歸，由古巴獲得嗎？假使仍是川普擔任美國總統，應該無望。

川普以行政命令逆轉五年前古巴與美國關係的改善進程。川普指控古巴醫護以有償（而不是大多數無償的亨利．雷夫任務）方式在海外工作，是被古巴政府當作奴工；他也推翻歐巴馬與古巴政府達成的協議，阻斷古巴選手前往美國打職棒的合法管道。更荒唐的是，川普卸任前竟將古巴列入「恐怖主義國家」。

現在，既然改朝換代，拜登所要糾正的眾多川普錯誤施政，應該也要包括對古巴等國家的霸凌。果真如此，那麼即便不得諾貝爾獎，古巴也因為讓美國得到自我修正的機會，對美國形象改善有了正面的貢獻。（《聯合報》2021/1/29 A13版。原標題〈拜登上台　古巴醫生諾獎有望〉。）