【自序】
醫生怕治嗽？
台灣話有句俚語：「醫生怕治嗽。」為什麼醫生遇上慢性咳嗽的患者會那麼害怕？是因為擔心診斷不出咳嗽的原因。
引發咳嗽的原因很多、也很複雜。有非常多疾病的臨床症狀就是咳嗽，如果只把咳嗽當成單一問題來治療，出現咳嗽就用止咳藥來壓制、有痰就讓患者服用化痰藥，而沒有找出真正的原因，當然無法改善咳嗽，即使小有改善也不可能痊癒。「咳嗽」是一個症狀、是身體某個部位的問題，甚至是許多問題裡所反應出來的症狀之一。因此，不同問題引起的咳嗽，是各種不同原因刺激咳嗽神經所產生，這代表著不同的生理、病理意義，不可以把所有咳嗽都等同視之，治療上只著重在阻斷其發作而不查明其原因。唯有找出問題的源頭才能有效對治。
歐美各國的胸腔醫學會在2004年到2005年中，特別制定出咳嗽診斷流程，來教導專科醫師們該如何診治及思考「咳嗽」。這也顯示出，直到現在胸腔內科的專科醫師一遇到超過兩週以上的咳嗽時（即所謂的慢性咳嗽），在診治上還是覺得棘手沒有方法，台灣自然也不例外。醫學書籍一翻開，光是談到慢性咳嗽就佔據好大的篇幅，原因林林總總卻仍無頭緒來醫治慢性咳嗽。
雖然治療咳嗽是棘手的問題，但若把它想像成一齣推理劇，醫生是偵探，要想辦法從發生的事件裡找出線索、抽絲剝繭地排除各種疑慮，由蛛絲馬跡中尋找可能，反推回去找到真正的原兇，那麼解決咳嗽這個問題是不是就變得有趣多了。可惜，在醫生的養成訓練裡，都是由疾病去印證症狀，「有什麼疾病，會造成什麼症狀、什麼結果。」輕易能說出一個疾病所引起的症狀有哪些。可是，當看到咳嗽這個症狀出現，要如何從眾多可能的疾病中找出答案反推回去證實結果，就有盲點了。換句話說，要從症狀推理出疾病很困難。
許多久咳不癒的病人常會聽到醫生說：「先這樣治療看看。」醫生好像都用試的，這個不行再換一個。這是因為醫生們會依照最常見的咳嗽原因，依序逐一地去探索是否相關。認真或有經驗的醫生，可以一下子在腦中想出十幾種疾病做鑑別診斷，或依照過去的經驗回想起某些少見的原因，但這種經驗法則的判斷容易變成瞎子摸象。有時，同一個病人、同一個咳嗽的問題，在知名的醫學中心經過三位醫生看診，卻出現三種不同的診斷結果：一說是氣喘；一說是慢性支氣管炎；另一位醫生做許多的檢查後，認為這個病人根本沒事無需在意，但是病人還是咳啊！其實，這就是現今許多專科醫師治療咳嗽時的通病，以自己所知有限的疾病知識套用在病人身上，而不去注意病人其他相關的症狀。尤其當病人已經有某些會產生咳嗽的疾病，一旦咳嗽出現便認定是該疾病所造成的咳嗽。例如氣喘病人的咳嗽會伴隨著喘，一旦看到病患咳嗽、喘，輕易就推斷這是氣喘病人；若氣喘病人一有咳嗽，就認定是氣喘控制不好所造成；這些都是硬套在自己知識裡面，而不知道咳嗽、喘只是身體有問題的警笛音而已，事實上還有很多相似的疾病也會產生同樣的症狀。
其實大部分慢性咳嗽都會伴隨著一些明顯的特點，這些特點可能是以咳嗽做表現，還可能伴隨著其他症狀，而這些特點若不去留意，就容易失去正確診斷的依據。這些特點有很多都不是大家平日熟悉的，有可能是耳朵、腸胃、咽喉或牙齒的關係，也可能是鼻子的問題所造成，甚至是咽喉感覺神經的問題，或是過敏性、或氣喘的早期表徵，這恐怕不是大家都了解的，當然就無從診斷，更無法對症下藥了。但也有很多症狀可能存在已久，一般人卻不知與其慢性咳嗽有關，例如夜裡頻尿、睡眠不安穩，常與白天的慢性咽喉過度敏感所造成的咳嗽有關。不過，即使是同一個問題，在不同的病人身上表現會不太一樣，病人在意的重點也不同，因此對病症的述說會南轅北轍，而增加醫生診斷上的困難。
面對慢性咳嗽的病人，醫生通常會由X光檢查，確認有沒有腫瘤或肺部發炎或感染，例如肺結核，一旦沒有發現問題，即認定沒事。但是X光檢查、或電腦斷層與核磁共振檢查，都只能檢查是否有結構上或者解剖學上的異常。對於肺生理上的問題，則可以藉由簡單的肺功能檢查看出是否有異常。因為大部分慢性咳嗽是導因於生理上的變化，例如慢性咳嗽中常見的氣喘或COPD（慢性阻塞性肺疾）等呼吸道疾病，這些都很容易在肺功能檢查中被診斷出來。若有早期的肺纖維化或因環境過敏造成的過敏性肺炎，也常可從肺活量降低而被診斷出來。面對慢性咳嗽，不一定要仰賴昂貴的檢查，完整的病史和相關合併症候群的探討，加上完整的理學檢查，對大部分慢性咳嗽的病人反而更有助益。
要正確的診斷，是需要細心地從每個微小細節中去尋找。諸多慢性咳嗽一直無法找出確切原因，我想，最主要還是因為醫生沒有時間去傾聽病人的陳述，去體會、思考病人的問題。慢性咳嗽的病人來看診，醫生會不會問：「平日會不會口乾舌燥？」「晚上睡覺咳？還是白天才咳？」醫生注意到病人鼻子的問題嗎？牙齒呢？有沒有看到病人的黑眼眶？還是注意到病人的喉嚨出現問題？歐美的醫生們都強調，醫生要看咳嗽病人的喉嚨黏膜上的表現是否出現問題，台灣的專科醫師是否有注意這些問題呢？很多胃酸逆流所造成的慢性咳嗽，證據就在咽喉上像鵝卵石般的粘膜，又例如慢性咽喉炎典型的萎縮性咽喉粘膜，若沒有要求病人張開嘴來，就無從獲得這麼重要的診斷依據了。所以診斷與治療慢性咳嗽，應該要全方位的思考。
這本書將針對不同疾病所引發的咳嗽問題逐一說明，尤其是面對問題時應有的思考邏輯，利用伴隨而來的其他症狀做鑑別診斷。希望讓大家有機會從不同的角度，層層過濾出致病的機轉，把咳嗽的原因找出來，就會知道咳嗽該如何治療了。
真的常常鬼壓床？
睡覺時會像嗆到一樣咳個不停，有嚴重的窒息感，脖子如同被勒住般緊迫得無法呼吸。睡不好、很容易醒來、常做噩夢，還會出現像鬼壓床一樣全身動彈不得，而且打鼾聲很大。
案例
吳女士，55歲，身材厚實屬中胖體型。精神很好、笑容滿面，看起來開朗、豁達，絕不是那種緊張兮兮的性格，平日操持家務照顧孩子，身體健康。可能是邁向更年期的關係，這一、兩年突然變胖許多，認真想想並沒有吃得較多較好，運動量也夠，她自己也不明白怎麼會這樣，就像人們常說的那種連喝水都胖的體質。
這一、兩年來最大的困擾就是夜咳。白天都好好的，只有在睡覺時咳嗽。雖然咳嗽時沒有痰，恐怖的是一咳起來就有嚴重的窒息感，幾乎快沒氣了一樣。有時還出現像鬼壓床的情況，會全身動彈不得、四肢無力，緊迫得像有人勒住脖子般無法呼吸，想醒又醒不來，接著便有激烈的咳嗽出現。這時只要醒來在床上坐著就會沒事，一整個晚上可以這樣反覆地發生五、六次。碰到感冒或是氣候變化大時就更嚴重。最近幾個月白天會明顯地嗜睡，坐著睡反而睡得很沉、很舒服。家人描述她最近變得急躁不安、易怒、記憶力也有衰退的現象，睡覺時明明有很大的打鼾聲像睡得很沈，卻說她整晚沒睡或睡不好。
因為夜咳看過不少醫生，有醫生說氣喘、也有說胃酸逆流，還有認為是鼻涕倒流所引起。由於晚上睡不好，白天又嗜睡，睡覺常打鼾，有醫生診斷為睡眠呼吸中止症，但睡眠檢查卻沒能發現有呼吸中止的現象。日常性格的變化和焦慮不安的性情，也被診斷是更年期的症狀，但服用荷爾蒙治療卻未見改善。每晚還是咳，最近覺得有嚴重惡化的趨勢，身材如同吹汽球般的增加，是藥物副作用嗎？身體到底是怎麼了？
臨床分析
為什麼老是有鬼壓床？
吳女士走入診間就露出笑咪咪的開朗笑容，完全沒有病人的愁容，除外型肥胖外，下巴、脖子較一般人短，不過沒仔細觀察不會發覺，其他沒什麼特別問題，談話中也沒聽見她咳嗽。
她說每次夜咳發作的時間很短暫，都在熟睡後開始作夢，或是窒息感出現時才有激烈的咳嗽，但只要一坐起來後馬上就不咳了。從她的陳述幾乎可以確定，她的咳嗽絕對與身體的姿勢及睡眠有直接的關聯性。
如果跟睡眠有關的話，就需要再進一步確認她咳嗽發生的時間點和當時的睡眠狀態。必須確認她是在睡眠的熟睡期或是淺睡期出現咳嗽。一般問到病人這個問題時，很少人能肯定回答，更不會知道何時是熟睡期？何時是淺睡期？也很少病人會特別注意到這個小細節。
要判斷睡眠是在哪個階段，有一個很快的確認方法。
「在咳嗽醒來前的這段時間裡，會不會做噩夢？」
吳女士馬上說：「會，都會胡亂作夢，夢裡總是出現無厘頭、亂七八糟的夢，有時還會有四肢無力、動彈不得，像鬼壓床那樣的感覺，可是醫生，鬼壓床不是因為我遇到不好的東西才會這樣嗎？那跟我的咳嗽有什麼關係？」
「鬼壓床」在醫學上來說，是人從淺睡期正要進入到熟睡期時才會有的現象。這就表示，吳女士在出現咳嗽前，睡眠的狀態正處在淺睡期。
她接著形容那種感覺：「睡夢中有鬼壓床的感覺出現後，我的脖子就好像被人勒住，緊迫得無法呼吸接近窒息，呼吸變困難，想醒又醒不來，接著就開始激烈的咳嗽逼得我醒過來，睡眠也中斷了。每個晚上，就是這樣反覆的發生，至少要醒來五、六次。」
是「上呼吸道阻塞症候群」？還是「睡眠呼吸中止症」？
如果醫生沒有注意到夜咳發生的時間點，睡眠期在哪個階段，就很難判斷導致咳嗽的原因。這是醫生沒有主動詢問，病人也不會提到的小細節，但這些往往是診斷病情很重要的訣竅，病人也可以透過這樣的自我觀察，幫助醫生很快地找到問題癥結。
同樣在入眠的兩小時之後才出現夜咳，但不同的臨床表現還是可以找到相異之處。
以吳女士的案例來說，在入睡的一、兩個小時後，出現呼吸困難而醒來的咳嗽，就可以判斷這是和睡眠有直接關係的上呼吸道阻礙，醫學上稱為「上呼吸道阻塞症候群」。這種病症在更嚴重時就會演變成「睡眠呼吸中止症」。這類病人因為上呼吸道的阻塞幾乎無法熟睡，大部分都是處在睡眠的淺睡期，白天嗜睡，睡覺時常打鼾，在臨床上就常被誤以為是「睡眠呼吸中止症」。
「睡眠呼吸中止症」與「上呼吸道阻塞症候群」的區別
仔細分析這兩種症狀，很多地方並不相同。
「睡眠呼吸中止症」是會進入到熟睡期，可以沉沉地睡著不會咳嗽，不過呼吸的變化卻很大，呼吸量忽大忽小，睡眠會因為缺氧而一再地被中斷，而且有夜間頻尿的問題。
「上呼吸道阻塞症候群」的病人根本無法進入熟睡期，會有窒息感、咳嗽，但不會有很厲害的缺氧，呼吸的變化也不大，比較不會夜間頻尿。
睡眠呼吸中止症 上呼吸道阻塞症候群
會進入到熟睡期，可以沉睡不會咳嗽
呼呼吸變化很大，呼吸量忽大忽小
睡睡眠會因為缺氧而一再地被中斷
有夜間頻尿的問題 無無法進入熟睡期
會有窒息感、咳嗽，不會嚴重的缺氧
呼呼吸的變化不大
比比較不會夜間頻尿
不斷增胖的原因
測量病人的腦波時，看到「上呼吸道阻塞症候群」的病人一直都處在淺睡期，很少進入熟睡期階段。當睡眠在淺睡期被中斷時，人體的交感神經會過度興奮，體內的荷爾蒙便大量的釋放出來，在晚上該休息時荷爾蒙卻處於興奮狀態，長期下來，表現出來的症狀就是肥胖，而肥胖又會加重病情造成一種惡性循環，所以病人都會在短時間內體重急速增加。
吳女士就在兩年間胖了10公斤，還曾有這種症狀的病人增加到30公斤，病人都會說自己胖得莫名其妙，根本不知道肥胖和睡眠有這麼直接的關係。像這樣的小細節，都是醫生問診或病人就診時需要特別留意的事，只是很少人會想到咳嗽看診，要主動提出體重快速增加的事。
下巴、脖子、咽喉與夜咳的關聯
之前曾提到吳女士的下巴及脖子較短，這與夜咳有什麼關聯性？
「上呼吸道阻塞症候群」病人有另一個不一樣的特徵，觀看她的咽喉會發現比正常人來得狹窄，也就是說她的上顎比較陡峭。
一般這樣的病人大都發生在中年時期，因為人原本中年以後就容易體重增加，變胖後會使得脂肪累積導致咽喉更為狹窄。特別在睡眠進入熟睡期，肌肉都是鬆弛的，加上這類病患舌頭容易往後倒，堵住原已狹窄的呼吸道，窒息的感覺就會出現，之後口水往後流，塞在咽喉，刺激造成咳嗽，會產生痙攣的現象，使得呼吸更加困難，當然就不得不醒過來。
症狀輕微的只要咳一咳、翻個身、側睡或仰睡就好了，而嚴重一點的話要坐起來才會好。大多數的病患同時會有鼻塞或鼻炎，睡覺時容易改用嘴巴呼吸，這讓病情更加嚴重。
病人也可能是先天咽喉就比較狹窄、下巴比較短或內縮，而下巴短自然脖子也就短一些，他們也都只是單純的咽喉狹窄這個問題而已，並沒有什麼發炎的現象。但是若沒有即時找出病灶治療，病人很快就會進入惡性期。白天坐著就睡，因為坐著舌頭不會往後倒阻塞咽喉，所以白天坐著比較容易睡著，吃飽飯後隨意坐著也能睡，偏偏躺在床上反而睡不好，因為自主神經過度興奮，睡不好會更胖、還愈來愈胖，逐漸走入一個極差的惡性循環裡。
這類病人必須到醫學中心的睡眠中心做確定的診斷，除傳統的睡眠檢查項目外，還要同時測量食道壓力，用以偵測呼吸的作功及上呼吸道的阻力。
鼻子通不通？
遇到有「上呼吸道阻塞症候群」的病人時，首先，要求病人先減輕體重。可是病人也很無奈，到底要如何減重呢？明明是咽喉的問題啊！
這時需要再做另一項確認，查看病人的鼻子有沒有問題？
如果注意到病人只能單從嘴巴呼吸的話，表示他的鼻子不通暢，很可能是鼻炎、鼻中隔彎曲或鼻塞。可是這個鼻子問題平常症狀可能不明顯，也不會對日常生活有太大影響，所以病人不會特別有不舒服的症狀。一旦睡覺進入熟睡階段時鼻子的阻力增大，病人就會不自主的張口呼吸。
如果病人可以經由鼻子順暢的呼吸就沒有問題，因為從鼻子呼吸，速率會變慢，速率慢原本狹窄的咽喉就比較不會塌陷。要是鼻子有問題改由嘴巴呼吸，因為呼吸的氣流較急速而難以控制，如此一來會刺激到黏膜使黏膜變得乾燥，再來是快速氣流所引起的負壓效應（伯努力定律）會造成咽喉塌陷。在此同時口腔也會分泌大量的口水來濕潤。可是病人咽喉狹窄加上舌頭往後倒，口水就被堵塞在咽喉造成咽喉痙攣，當然就會有窒息感出現進而引發咳嗽。
治療方法
如果確定病人有鼻子的毛病，只要嘗試開立一些治療鼻子的藥物就可以解決問題。像這類病人雖有輕微的鼻病，卻因為不嚴重而難以察覺，沒有仔細觀察或詢問就容易忽略，其實多加注意就可從蛛絲馬跡中循線找到正確的治療方法。
另外，病人如果是先天咽喉結構上的問題，就要採取不同的治療方式，建議病人戴上牙套，或是舌套輔助器。在晚上睡覺時放入，可以把下顎拉出或迫使舌頭支撐住不會往後倒，如此就可以解決上呼吸道阻塞的問題。
這種軟膠型的牙套或舌套，在國外是種隨處可見的醫療用品，一般的藥房都可以買到，台灣較為少見。某些牙科可以訂製個人專用牙套，這對病人來說，是一個相當簡單的治療方法，而且效果很不錯。如果較嚴重，睡覺時則要使用經鼻陽壓輔助器。這是一種輕巧、插電即可的家用機器，會藉著氣流形成連續陽壓，防止或打開塌陷的咽喉及其他上呼吸道。當然也要同時治療鼻子問題，並要求病人減重以加速改善症狀。
以吳女士為例，她接受三個月鼻子治療，同時在夜間睡覺時加上舌套輔助後，除體重減輕外，夜咳也沒有了，原本就開朗的個性，經過診治後笑容更加燦爛。她說，「這個夜咳害我吃了許多冤枉藥，除氣喘、胃酸逆流的藥，還做過胃鏡那種折磨人的檢查，沒想到最後是幾個簡單的藥物和輔助器，就解決夜咳這個大煩惱。」
上呼吸道阻塞症候群
診斷之關鍵要點（Key points）
1.幾乎每晚都睡不好、常作夢
2.早上醒來口乾、舌燥，半夜常會起來喝水
3.夜裡的咳嗽像脖子被勒住一樣吸不到氣
4.大多體型肥胖、脖子短小、下巴內縮
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