Chapter 6 管理式照護的危機（節錄）
「我自己離開的時候是這樣，」這位精神科醫師繼續說道，「當時有位病人來到我的病房，在頭一天結束時已經試圖上吊自殺兩次，但服務使用評估單位（Utilization Review，醫院內部與保險公司協商的處室）說她只獲准住院兩天，等下就得出院。我不斷想著，如果她自殺了陪審團會怎麼說，而我是那個要負責任的人。」這是一種現實的恐懼。出院的法律責任在於醫師。若精神科醫師認為病人尚未準備好出院，但保險公司拒絕給付進一步的治療，精神科醫師面臨必須在以下兩者間做出選擇：讓可能自殺的病人出院而使醫病雙方都冒著這個結果的風險；或是持續治療，但了解到每多住一天對病人的家庭都是沉重的財務負擔，他們可能永遠都付不出來。
這些新的政策深遠地改變了心理治療的角色。若病人只住院五天，住院心理治療的意義不大，所以醫院乾脆停止提供這項服務。收治住院的病人待在安全、封閉的環境，被投予藥物以減緩導致這次住院的危機。住院目標是讓病人穩定下來，就這樣。與此同時，門診心理治療計畫則是一片混亂。曾經涵蓋一年每週一次心理治療一半費用的保險政策改變了規則，因此潛在的個案必須打給保險公司，解釋他想接受心理治療的是什麼問題，才能被核准一次就診；治療師接著必須在該次看診後打給保險公司確認問題存在，並取得更多次門診的核可。這整個過程非常耗費心力、令人尷尬，也使人惱怒，以至於醫師與病人常常就放棄了。我記得一位精神科醫師臉上痛苦扭曲的表情，當時她談到一位想針對焦慮和陽痿進行心理治療的病人，他無法忍受在電話上反覆對保險公司辦公室冷漠的聲音解釋自己的問題帶來的那種羞辱。剩下的分析師大部分都被解僱了。過去有許多精神分析師診間的那棟建築物，前方的停車場常常幾乎是空的。那裡的車位曾經一位難求。
住院病房的狀況也不太好。大多數的病人都處於他們危機最糟糕的時期，因為不在這個階段的病人再也沒辦法住院了。他們被投予很重的藥物，而且時常對他們的醫師感到憤怒。精神病患者尤其如此，他們常在完全理解自己病得多嚴重之前就出院了。年長的精神科醫師說，在早期，精神病患者剛到病房時會對被監禁感到憤怒；接著，在三到四週的住院後，他們會冷靜下來，對於他們瘋狂時的所作所為感到沮喪，到他們離開的時候，他們會對精神科醫師讓自己回復正常感激不已，有時眼中充滿淚水。「這讓我們感覺還不錯，」一位精神科醫師說道，「而現在的病人再也無法住到那個時間點了。如今他們離開的時候跟剛進來時同樣憤怒，只是不那麼瘋狂而已。」所以病房很緊繃，醫護人員士氣低落，病人病得比以往更重。他們會生著病出院，而精神科醫師的情緒瀕臨極限，覺得自己要為時常有自殺傾向且僅能勉強維持功能的病人負責。有一股厄運與恐慌的暗流在蔓延。
到了住院醫師訓練期的尾聲，葛楚（她現在已經成為一名優秀精神科醫師）被精神醫學發生的事情嚇壞了：「這非常讓人沮喪。很明顯的是，在住院病房，我們絕大部分的行為都受到管理式照護所主宰。我們有很大的壓力要在病人準備好以前讓他們出院，而且也有很大的焦慮，因為有些病人仍有自殺傾向。管理式照護公司仍然會說我們需要把病人移出病房，而責任當然是在醫生身上。如果你讓一位病人出院，然後他自殺了，那是你的錯。管理式照護公司會說，『請勿執行任何你認為臨床上不夠周全的做法。』但接著他們就會要家屬為龐大的帳單負責。這對家屬而言非常不公平，對我們也不公平。情況越來越糟。我在那裡的第一年，一切只是開始。隔一年，我們輪到門診，門診當時仍相當不錯。但接著如果你把門診病人送到醫院接受治療，他們不會真正獲得治療，他們會得到救急的OK繃。他們只會在那裡待三天，因為管理式照護公司不會再給付更多，所以你就有了這位病情非常、非常嚴重的病患，而你得把他當成門診病人處理。那很糟糕。」
「你真的會有一種心理治療被晾到一旁的感覺。你知道你在急性病房的目標是儘快讓病人穩定下來。在過去的日子裡，他們會在病房內做心理治療。一開始，當我還是醫學生的時候，你一週得做三次心理治療。那是人們的期待。接著到了最後，人們的期待不再是如此。你在病房只會做精神藥物的處置，甚至連這一點也做不到──當病人在醫院只住三天，你根本沒辦法試新的藥物。精神病患者是最容易的。你有明確的理由說他們必須住院。如此一來管理式照護公司會保持距離，而你至少可以讓病人們開始用氯氮平，或讓病人開始調藥。對其他病人而言，他們真的病了，但並非千真萬確地有精神病性症狀，那就更困難了。你絕對會感受到，有時會有不適當的照護存在。」
比起心理治療，精神藥物更能輕易符合這些時間的限制。然而正如葛楚指出的，在非常短的住院時間內（三至五天），甚至沒有足夠的時間啟用一種新的藥物並判斷病人對藥物的反應。在這些情境中，精神藥物的「處置」通常包含開立病人因這次危機住院前就已經在使用的任何藥物。而心理治療仍存在於醫院之外。心理師、社工師、婚姻諮商師，以及其他人將持續進行心理治療，雖說隨著保險給付的縮減，他們的實作也備受影響。但這裡的問題並非臨床心理師能夠接手治療的「關係」面向。問題是，在意識形態分裂的脈絡下，心理治療開始顯得比較沒有療效、不怎麼必要，而且更浪費資源。心理治療的思考模式開始與照顧病人的工作沒什麼關係。
葛楚提出的問題並非只是精神醫學與精神科醫院內這種有效治療方法承受的風險，其風險更在於，失去這種治療方法將會破壞精神科醫師有效處理病人的日常能力，無論他們是用藥物或談話做治療。從葛楚的觀點看來，管理式照護的問題不僅僅是病人受到的照護太少（例如在病人仍有自殺傾向時讓他出院，所以某位嚴重憂鬱者會突然回到有剃刀、藥丸及繩索的家中），也在於危及了住院醫師訓練。她認為年輕精神科醫師會更難診斷是哪裡出了問題。（她的新工作就是負責督導他們。）她把這點歸咎於對心理治療突如其來的貶低。儘管她顯然把自己定位為精神藥理學家，但她仍相信這是正確的。
「無庸置疑的是，」她說道，「沒有深入接觸過心理治療，你無法成為一位好的精神藥理學家。它讓你心裡有底，這就是你的直覺。病人的媽媽在生產後陷入憂鬱，所以這會影響依附關係（attachment），所以她可能比較不會服用你開的藥物。有心理治療的訓練，你就知道某些病人為何這麼難處理。有些可憐的內科醫師對於這個病人為什麼這麼難處理毫無頭緒，而你只要聽聽這個病人講話，然後感受一下，你就會覺得這人我聽起來像是邊緣型人格障礙的患者。重點在於，一切都關乎你是如何與你的雙親建立連結，這跟你如何以成人的身分與世界互動有絕對的關係。人們總是在假裝。你必須仔細傾聽幽微、無關緊要的事物，那些人們不認為重要但會讓你挑起眉毛的事情。有人說，在我成長的過程中我媽媽從來都不在身邊，他們會若無其事地說這件事。嗯，那可是件大事。你還不明白那意味著什麼，但你把這件事深深記在心裡了。」
「我已經宣稱自己是一位精神藥理學家，但沒有那層心理治療的背景，你就不算有受過好的訓練。我在自己現在工作的病房看到很多這樣的事，有許多並未接受良好心理治療訓練的人，他們因為不當的原因試圖使用藥物。事實上，他們似乎完全沒有接受過心理治療的訓練。我的意思是，住院醫師訓練計畫顯然必須通過評鑑，所以一定會有一些心理治療的成分，但以前不是這樣的。現在他們把什麼都看作憂鬱症。就連資深醫師也是如此。當然，你無法忽視管理式照護的壓力。若你說這跟性格有關，它們就不會給付。但我不認為這全都是為了讓病患照護獲得保險給付的嘗試。我認為他們看待診斷的方式有問題，因為他們從來沒有心理治療的背景。如果心理治療消失，我們的麻煩就大了。」
葛楚是對的，因為心理治療的訓練確實讓精神科醫師成為一個更好的診斷者。一軸診斷的實際訓練教導住院醫師吸收病人的經驗並使其成為一種原型──或者，如同一位憤怒的精神科醫師所生氣的，「整體而言，生物醫學精神科醫師真的只聽取病人論述中符合他們生物學典範的那個部分。」這種憤怒可能放錯了地方，但她堅持認為期望影響了我們傾聽的方式，尚稱中肯。只聽取主要的、可診斷的、保險有給付的一軸診斷是很容易的：思覺失調症、憂鬱症、躁鬱症。但有些像是憂鬱症或思覺失調症等一軸診斷的人，也時常患有人格障礙症──在難治型（treatment-resistant）的住院病人中，這種組合（技術上稱為「共病」［comorbidity］）可能存在於多達百分之七十一的病人身上。「症狀鑲嵌於人格結構，」一本教科書開頭寫道，「而動力取向精神科醫師體認到，在許多個案中，若不先處理人格結構，便無法治療症狀。」事實上，若對於病人的性格沒有某些理解，就無法總是準確辨認出症狀。那是葛楚的觀察，而的確也是我的觀察。住院醫師歷經訓練後真正改變的，大多並非辨認什麼是憂鬱症的能力（他們在第一年住院醫師時就能輕易做到這點），而是辨認什麼不是憂鬱症的能力──看來可能像是憂鬱症的事物，實際上是邊緣型人格障礙症、酒癮、逐漸接受其疾病的思覺失調症患者，或是一位焦慮、充滿罪惡感的學生，正煩惱於開始看精神科醫師的羞恥感。那是精神動力訓練教導的辨認技能，而住院的生物醫學照護時常無法做到這點。正是這個原因，許多精神科醫師認為，無論一位精神科醫師的專長為何，生物醫學與動力取向精神醫學的技能兩者兼需，才能把各自的工作做好。越多精神科醫師僅僅專注於生物醫學模式，他們會越難辨認人格障礙症，與其他看來可能主要像生物醫學議題實則不然的性格問題。
舉例而言，一九九三年，我參加了一位年輕女性的個案討論會。我該稱她為波妮吧，她當時十七歲。總體看來，她似乎罹患思覺失調症。在住院前的六個月，她覺得人們盯著她看，而且在笑她。她認為他們知道某些她身體疾病的尷尬細節。她知道某些同學在談論她。她看到其中一人在對街。那個人讀她的脣語，然後把她的想法傳給其他人。其他那些人跟蹤她，還捉弄她。他們對她指指點點。接著，即使他們不在那裡的時候也會對她說話。他們的聲音叫波妮「小混蛋」。一天傍晚，她看到他們的其中一輛車停在外面，她就去把天線拔了下來。事情發生的時候，一位鄰居報了警，波妮被送到醫院裡。她看來不像躁症，先前也沒有語速快、意念飛躍，或能量充沛的情形。過去一年她在學校的表現明顯退步。她有一點強迫症狀。這讓她有時得花上三個小時吃飯，而且她會反覆洗手。
讓診斷比單純的思覺失調症更複雜的，是波妮的媽媽以許多方式與疾病「共謀」。她賣力為波妮的困境尋找生理上的解釋。她讓波妮被診斷出對普通食物有許多種類的過敏，也因為校園的空氣遭受汙染而把她帶離學校，並把她的困擾──包括視幻覺與聽幻覺──歸因於一系列的腸道疾病。她讓波妮待在家中，遠離學校，以照顧腸道的問題。波妮在住院時說她無法排便，除非她媽媽叫她做，在許多層面上，這種母親與青少年之間的關係，更像是母親與更為年幼的小孩之間的關係，而且似乎是媽媽選擇要這麼做的。媽媽認為自己除了照顧波妮之外不可能做任何事，所以她無法打掃家裡，以至於整個屋子亂七八糟。
如果你是為這位病人看診的精神科醫師，你會怎麼做？至少你一定要能對疾病的家庭環境感興趣，而且你一定要意識到這位年輕女性的生活中有一種兩人的共有型精神病（folie à deux）。接著你必須要能明白，單靠藥物無法真正解決問題。思覺失調症不會完全被清除並消失；處理這類病人對共同生活者所造成的失常，家族治療往往有很大的幫助。但尤其是在這個病人身上，了解這種疾病意味著了解這名母親的行為可能已經使問題惡化；波妮的媽媽可能也共有潛藏的強迫症問題；治療這位指定的病人代表也要治療她的母親，而讓媽媽一起參與治療可能是改變的關鍵。波妮的問題不只是她的精神病，還有她與母親的糾纏（enmeshment）。精神科醫師要能看到這一切才能幫助病人，而被教育與經濟環境鼓勵只著眼於器質性腦部失能的精神科醫師可能無法做到這一點。
此外，精神科醫師要能發揮效用，他們必須要能讓出院病人去他們會接受的環境，也一定要能讓出院病人帶上他們願意服用的出院藥物。對病人的能力做出這些迅速的評估──可以判定她能融入哪個團體家屋（group home），能預測她服藥的可信度──無疑受到專門聚焦於個人的精神動力訓練所加強；而建立能使病人信任醫師的關係，牽涉到的是心理治療所允許的時間。在管理式照護新的條件之下，醫師只有非常少的時間能評估病人並擬定治療決策，這時能夠快速料想到每個人特定的需求與脆弱之處就變得格外重要。精神藥理學的專業涉及了解藥物如何交互作用的本領，以及哪種藥物對哪種病人有療效的直覺。而精神動力學的專業則涉及判斷病人是哪種人，以及他或她將如何在特定情境下做出反應的本事。
在我身處醫院的時間，以及與醫護人員和病人的討論中，我明確見識到心理治療在管理式照護政策的影響下被消音。這件事之所以發生是為了回應保險公司的擔憂。精神科醫師認為更多談話取向的做法不重要，並不是因為精神藥理學和生物精神醫學的新發展，而是因為心理治療正好無法符合保險公司偏好的短期做法，這是可以理解的。當然，也有精神科醫師想完全廢除心理治療。「心理治療，」一位精神醫學科學家曾經氣惱地對我說，「是牧師能做的事。我們是醫師。」然而，大部分的精神科醫師相信，心理治療訓練讓他們更有效地為病人看診。但壓倒性的現實在於，保險公司不會給付夠長的住院日數讓住院患者能夠進行心理治療，至於是否給付門診心理治療則是相當猶豫，尤其是由精神科醫師提供的心理治療，無論精神科醫師是否已經為病人提供精神藥物治療。到了一九九○年代中期，我知道只有非常少數的精神科醫師（無論其投身的領域為何），認為保險給付政策得以使大部分的精神科病人獲得充足的照護。很少人會認為當前的實作訓練能夠教導精神科醫師提供那樣的照護。
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